KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Identitas pasien meliputi nama, tanggal lahir,umur, jenis kelamin, agama,
alamat, pendidikan dan status perkawinan.
b. Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan pasien.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan yang terjadi adalah sesak nafas yang merupakan salah satu tanda
terjadi infeksi di paru-paru, batuk, pilek, nyeri otot, peningkatakan suhu tubuh
dan sakit tenggorokan.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya pasien mengalami demam (suhu >38℃), sesak nafas, sakit
tenggorokan, batuk, pilek.
c. Riwayat penyakit dahulu
Mengkaji apakah ada riwayat sakit paru-paru atau tidak. Serta mengkaji
riwayat perjalanan dalam waktu 7 hari sebelumnya apakah melakukan
kunjungan ke daerah atau tempat tinggal diwilayah yang terjangkit flu
burung, mengkonsumsi unggas sakit, kontak dengan unggas atau orang yang
positif flu burung
d. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit flu burung tidak diturunkan, tetapi perawat perlu menanyakan
apakah penyakit ini pernah dialami oleh anggota keluarga yang lainnya
sebagai faktor predisposisi penularan didalam rumah.
 e. Riwayat alergi
Mengkaji adanya riwayat alergi pada makanan atau obat-obatan tertentu yang
dialami pasien.
f. Genogram
Skema keturunan keluarga pasien. Untuk menggambarkan hubungan keluarga
pasien dan hubungan riwayat penyakit keluarga.

3. Pengkajian Fungsi Gordon

a. Pola Persepsi dan Pemeliharan Kesehatan
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan.
b. Pola nutrisi dan metabolic
Bagaimana pola makan dan minum pada saat sehat dan selama perawatan di
rumah sakit, apakah ada perbedaan yang dialaminya.
c. Pola eliminasi
Pengkajian mengenai pola eliminasi yang terjadi selama sebelum sakit dan
selama sakit.
d. Pola aktivitas dan Latihan
Meliputi data aktivitas dan latihan yang ditemukan pesien sebelum sakit dan
selama sakit

No. Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1. Makan dan minum
2. Mandi
3. Toileting
4. Berpakaian
5. Berpindah
6. Personal hygiene

Keterangan
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
 2 : Dengan bantuan orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantungan total
e. Pola tidur dan istirahat
Dikaji untuk menanyakan dengan adanya penyakit yang di derita klien ,
apakah menyebabkan kenyamanan tidur yang mengakibatkan terganggunya
pola istirahat dan tidur.
f. Pola kognitif perceptual
Pola ini berisi tentang fungsi dari pancaindera.
g. Pola persepsi diri
Pola ini berisi tentang sikap terhadap diri dan persepsi terhadap kemampuan,
gambaran diri, harga diri, ideal diri, peran diri, dan identitas diri.
h. Pola hubungan dan peran
Pola ini berisi hubungan antara pasien dengan keluarga, sistem pendukung
pasien, dan hubungan pasien dengan orang lain.
i. Pola produksi seksual
Pola ini berisi tentang masalah dalam seksualitas dan reproduksi.
j. Pola mekanisme koping stress
Pola ini berisi kemampuan pasien untuk menangani stress.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pola ini berisi tentang spiritualitas dan nilai kepercayaan
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksan umum
1) Keadaan umum
Tampak lemah, demam, radang tenggorokan
2) Tingkat Kesadaran : Composmentis/apatis/somnolen/spoor/koma
GCS : Verbal, Psikomotor, Mata.
3) TTV
a) TD : pasien flu burung terjadi peningkatan tekanan darah
b) Nadi : takikardi dan dipsneu
c) Suhu : lebih dari 38℃
 d) RR : biasanya melebihi batas normal
e) SpO2
4) Pemeriksaan Nyeri (P,Q,R,S,T,U,V)
a) P (Provoking) : Apakah yang menyebabkan gejala? Apa saja yang
dapat mengurangi dan memperberatnya?
b) Q (Quality) : Bagaimana gejala (nyeri) dirasakan, Sejauh mana Anda
merasakannya sekarang?
c) R (Region) : Dimana lokasi nyeri dirasakan?Apakah menyebar?
d) S (Seeverity) : Seberapa keparahan dirasakan (nyeri dengan skala
berapa)? (1- 10)
e) T (Time) : Kapan mulai timbul? Seberapa sering gejala terasa?Apakah
tiba- tiba atau bertahap?
f) U (Understanding) : Usaha meredakan nyeri.Tanyakan tindakan apa
yang dilakukan pasien untuk mengatasi nyerinya?
g) V (Values) : Tujuan dan harapan untuk nyeri yang diderita pasien.
5) Tinggi Badan (TB)
6) Berat Badan (BB)

b. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

1) Kepala dan muka
Inspeksi: mengamati ekpresi muka, amati warna dan keadaan rambut
mengenai kebersihan, amati apakah terdapat edema atau bekas luka
Palpasi: kaji kerontokan dan kebersihan rambut, kaji pembengkakan pada
muka, lihat apakah ada benjolan (masa).
2) Mata
Inspeksi: mengamati kelopak mata mengalami peradangan atau tidak,
simetris kanan dan kiri, reflek kedip baik/tidak, konjungtiva
(merah/konjungtivitis atau anemis atau tidak) dan scela (ikterik/tidak),
pupil (isokor kanan dan kiri/normal), reflek pupil terhadap cahaya
miosis/mengecil.
 Palpasi: mengkaji apakah adanya nyeri tekan atau peningkatan tekanan
intraokuler pada kedua bola mata. Lihat pergerakan bola mata searah/tidak.
3) Hidung
Inspeksi: Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan, tonsil
tampak kemerahan dan edema, biasanya terdapat secret atau lendir pada
daerah hidung, hidung tampak kemerahan.
Palpasi: mengkaji apakah adanya nyeri tekan pada hidung, mengkaji
adanya sinusitis, raba dorsumnasi apakah ada pembengkakan.
4) Telinga
Inspeksi: mengamati kesimetrisan telinga kanan dan kiri, warna telinga
dengan daerah sekitar, ada atau tidaknya luka, kebersihan telinga amati ada
tidaknya serumen dan otitis media.
Palpasi: mengkaji apakah ada nyeri tekan pada tulang mastoid.
5) Mulut dan gigi
Inspeksi: mengamati bibir apa ada kelainan kongenital (bibir sumbing),
warna, kesimetrisan, sianosis atau tidak, pembengkakan, lesi, amati adanya
stomatitis pada mulut, amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang,
warna, plak dan kebersihan gigi.
Palpasi: mengkaji terdapat nyeri tekan pada gigi dan mulut bagian dalam.
6) Leher
Inspeksi: mengamati adanya luka, kesimetrisan, masa abnormal.
Palpasi: mengkaji adanya distensi vena jugularis, pembesaran kelenjar
tiroid, ada nyeri telan/tidak.
7) Thorak:
a. Paru-paru
Inspeksi: kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi,
irama, kedalaman dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu
pernafasan), lesi, edema, pembengkakan.
Palpasi: simetris, pergerakan dada, masa dan lesi, nyeri, vocal
vremitus apakah normal kanan dan kiri.
Perkusi: normalnya berbunyi sonor.
 Auskultasi: normalnya terdengar vesikuler pada kedua paru.
b. Jantung
Inspeksi: mengamati pulsasi ictus cordis.
Palpasi: teraba atau tidaknya pulsasi.
Perkusi: normalnya terdengar pekak.
Auskultasi: normalnya terdengar tunggal suara jantung pertama dan
suara jantung kedua.
c. Abdomen
Inspeksi: apakah ada peradangan pada umbilikus/tidak.
Auskultasi: dengarkan bising usus apakah normal atau tidak
Palpasi: adanya nyeri tekan atau tidak
Perkusi: kaji suara apakah timpani atau hipertimpani.
8) Ekstremitas
a. Atas
Inspeksi: terjadi kelemahan otot karena kurangnya daya tahan tubuh
Palpasi : biasanya penderita mengalami nyeri tekan
b. Bawah
Inspeksi: terjadi kelemahan otot karena kurangnya daya tahan tubuh
Palpasi: biasanya penderita mengalami nyeri tekan
9) Perineum dan genitalia
Meliputi pemeriksaan apakah ada kelainan atau tidak, kebersihan pada
genetalia
10) Integument
Inspeksi : kulit kehitaman atau keabuan
Palpasi : turgor kulit >2 detik.
B. ANALISA DATA
Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisa untuk menentukan masalah pasien.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau respon
individu, keluarga, atau komunitas pada masalah kesehatan, pada risiko masalah
kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnosis keperawatan merupakan bagian vital
dalam menentukan asuhan kepeawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai
kesehatan yang optimal (SDKI DPP PPNI, 2017). Adapun diagnosis yang muncul pada
pasien fraktur monteggia adalah sebagai berikut:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas (D. 0001)
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (D.0003)
3. Hipertermi b.d proses penyakit (D.0130)
4. Hipovolemi b.d evaporasi (D. 0023)
5. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
6. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (D. 0054)