BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengkajian
a. Definisi Pengkajian
Pengkajian adalah proses sistematis berupa pengumpulan, verifikasi, dan
komunikasi data tentang klien. Potter dan Perry (1997)
Pengkajian adalah tahap yang sistematis dalam pengumpulan data tentang
individu, keluarga, dan kelompok. Carpenito dan Moyet ( 2007 )
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
1) Pengkajian menurut Gordon ( Pola Fungsional Gordon )
Pola pengkajian fungsional menurut Gordon adalah bahwa pola fungsional
Gordon ini mempunyai aplikasi luas untuk para perawat dengan latar belakang
praktek yang beragam model pola fungsional kesehatan terbentuk dari hubungan
antara klien dan lingkungan dan dapat digunakan untuk perseorangan, keluarga,
dan komunitas. Setiap pola merupakan suatu rangkaian perilaku yang membantu
perawat mengumpulkan, mengorganisasikan dan memilah-milah data. (Potter,
1996 : 15).

1. POLA MANAJEMEN KESEHATAN DAN PERSEPSI KESEHATAN

Kaji pasien mengenai :

  Arti sehat dan sakit bagi pasien

 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini

 Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat

pelayanan ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor
ekonomi

 Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang

sudah dilakukan.

 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan.

2. POLA METABOLIK – NUTRISI

Kaji pasien mengenai :

 Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan

 Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)

 Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu
makan

 Kepuasan akan berat badan

 Persepsi akan kebutuhan metabolik

 Faktor pencernaan : nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau, gigi,

 mukosa mulut, mual atau muntah, pembatasan makanan, alergi makanan

 Data pemeriksaan fisik yng berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS)

3. POLA ELIMINASI

Kaji pasien mengenai :

 Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri,
mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan lain

 Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri,
mokturia, kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain

 Keyakinan budaya dan kesehatan

 Kemampuan perawatan diri : ke kamar mandi, kebersihan diri

 Penggunaan bantuan untuk ekskresi

 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum,

prostat)

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Kaji pasien mengenai :

 Aktivitas kehidupan sehari-hari

 Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas

 Aktivitas menyenangkan
  Keyakinan tenatng latihan dan olahraga

 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan,

kamar mandi)

 Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan

 Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga)

 Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal,

neurologi)

5. POLA ISTIRAHAT – TIDUR

Kaji pasien mengenai :

 Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual
menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur)

 Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik)

 Jadwal istirahat dan relaksasi

 Gejala gangguan pola tidur

 Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)

 Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantuk)

 6. POLA PERSEPSI – KOGNITIF

Kaji pasien mengenai :

 Gambaran tentang indra khusus (pnglihatan, penciuman, pendengar, perasa,

peraba)

 Penggunaan alat bantu indra

 Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara komprehensif)

 Keyaknan budaya terhadap nyeri

 Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol

dan mengatasi nyeri

 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan)

7. POLA KONSEP DIRI – PERSEPSI DIRI

Kaji pasien mengenai :

 Keadaan sosial : peekrjaan, situasi keluarga, kelompok sosial

 Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan

yang dimiliki

 Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaiyan dengan tubuh (yg disukai dan
tidak)
  Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri

 Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)

 Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi

 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung diri, murung, gidak mau
berinteraksi)

8. POLA HUBUNGAN – PERAN

Kaji pasien mengenai :

 Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, kerja

 Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran

 Efek terhadap status kesehatan

 Pentingnya keluarga

 Struktur dan dkungan keluarga

 Proses pengambilan keputusan keluarga

 Pola membersarkan anak

 Hubungan dengan orang lain

 Orang terdekat dengan klien

 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan

 9. POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

Kaji pasien mengenai :

 Masalah atau perhatian seksual

 Menstrusi, jumlah anak, jumlah suami/istri

 Gambaran perilaku seksual (perilaku sesksual yang aman, pelukan, sentuhan

dll)

 Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi

 Efek terhadap kesehatan

 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi

 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rektum)

10. POLA TOLERANSI TERHADAP STRESS – KOPING

Kaji pasien mengenai :

 Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini

 Tingkat stress yang dirasakan

 Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress

 Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya

  Strategi koping yang biasa digunakan

 Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress

 Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga

11. POLA KEYAKINAN – NILAI

Kaji pasien mengenai :

 Latar belakang budaya/etnik

 Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok

budaya/etnik

 Tujuan kehidupan bagi pasien

 Pentingnya agama/spiritualitas

 Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas

 Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat

mempengaruhi kesehatan

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran
- Keadaan Umum :
- Kesadaran :
- GCS

2. Tanda – Tanda Vital

 -Tekanan darah : mmHg
-Nadi : Kali/Menit
-Pernafasan : Kali/Menit
-Suhu : derajat celcius

b. Berat badan dan tinggi badan

1. Berat Badan : kg
2. Tinggi Badan : cm

c. Kulit , rambut , dan kuku

1. Kulit
Inspeksi : warna , apakah ada lesi ?
Palpasi : kelembaban , teksture kulit , turgor

2. Rambut
Inspeksi : warna dan kebersihan
Palpasi : tekstur rambut kasar / halus

3. Kuku
Inspeksi : bentuk , kebersihan
(normal jika convex kuku dengan dasar kuku 160)
Palpasi : teksture kuku , warna setelah ditekan

d. Kepala , Muka , leher

1. Kepala :
Inspeksi : ukuran , bentuk , kesimetrisan
Palpasi : nodules / massa dengan menggunakan ujung jari : gerakan
rotasi
2. Muka
 Inspeksi : Ekspresi wajah , warna kulit , struktur muka (mata , hidung ,
mulut , telinga ) apakah simetris
Palpasi : Sinus wajah
3. Leher
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat , kelaianan , bengkak , inspeksi
otot leher (sternocloidomastoid dan trapezius)
Palpasi : Apakah ada massa ?
 Lymph nodes : Tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe
 Larynx dan trachea : Letak trachea , apakah
ada pergeseran
 Kelenjar thyroid : apakah ada pembesaran kelenjar
tyroid
 Vena Jugularis : 5 – 2 cm h2O

e. Mata dan penglihatan

1. Alis mata
Inspeksi : apakah simetris , apakah berambut
2. Bulu mata : distibusi
3. Bola mata: ada eksoftalmus atau tidak
4. Aparatus lakrimalis : ada sumbatan atau tidak
5. Konjungtiva : warna ?
6. Sclera : warna ?
7. Pupil : isokor , refleks pupil miosis atau midriasis
8. Kemampuan untuk membedakan warna
9. Ketajaman penglihtan
10. Lapang pandang
F. Telinga dan Pendengaran
1. Daun telinga
Inspeksi : warna, posisi ,kesemetrisan antara kiri dan kanan, adakah
lesi dan pembengkakan
Palpasi : teksture tidak ada nyeri atau tidak

2. Liang telinga dan membrane

Inspeksi : apakah ada cerumen

3. Fungsi Pendengaran
Pasien mampu mendengar detik arloji
Gerakan tangan pada telinga pasien sama kuat untuk kedua telinga
-Test Garpu Tala
-Test Rinne
-Test Webber
-Test swabach

f. Hidung dan penciuman

1. Inspeksi : Bentuk hidung dan lubang hidung simetris ,septum , tidak ada
pembengkakan , perubahan warna , secret
2. Palpasi : apakah ada nyeri
3. Fungsi penciuman: Dapatkah membedakan bau - bauan

g. Mulut dan Pharyx

Inspeksi
1. Gigi ; gigi lengkap , terdapat karies pada gigi
2. Mukosa mulut : warna , kotoran , lesi
3. Lidah : warna lidah , lesi
4. Palatum : Simetris , terdapat lesi atau tidak
 5. Tonsil : ukuran tonsil
6. Pharxy : nyeri atau tidak

h. Thorax , paru – paru , jantung dan payudara

1. Thorax dan paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris , pergerakan dinding dada ,
pembengkakan , lesi , dan perdarahan
- Palpasi thorax : Tidak terdapat nyeri
- Palpasi vocal fermitus diseluruh permukaan dada [kiri , kanan , depan ,
belakang] :
- Perkusi : vesikuler pada seluruh lapang dada
- Auskultasi : Suara pernafasan ronchi
2. Payudara
- Inspeksi : ukuran sedang , bentuk melingkar , tidak ada lesi dan
pembengkakan , bentuk puting susu simetris atau tidak
- Palpasi : ada nyeri atau tidak

i. Jantung dan pembuluh darah peripher

- Inspeksi : simetris , ada pembesaran atau tidak
- Palpasi : ada nyeri atau tidak
- Perkusi :suara
- Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 (lub) dan S2 (dub), Gallop (-),
Murmur (-).

j. Abdomen
- inspeksi : warna, bentuk , pembengkakan , lesi , dan perdarahan
- Palpasi : nyeri tekan dan massa
- Auskultasi :
Frekuensi bunyi usus permenit ?
 - Perkusi : Timpani

k. Genital
Wanita
- Kebersihan
- adakah oedema
- adakah radang dan kemerahan
- adakah nyeri

l. Rektum
Kebersihan , ada benjolan atau tidak

m. Eskstermitas Atas
- Bentuk simteris ? Apakah ada deformitas , bengkak ?
- Apakah ada sensassi : halus , tajam , panas , dingin ?
- Gerakan ROM : Fleksi , ekstensi , abduksi , adduksi , rotasi
- Kekuatan otot : Deltoid , Bisep , Trisep , Brachioradialis

n. Ekstermitas Bawah
- Bentuk simteris ? Apakah ada deformitas ?
- Apakah ada pembengkakan lipat paha ?
- Apakah ada simteris : halus , tajam , panas , dingin ?
- Gerakan ROM : Fleksi , akstensi , abduksi , adduksi , pergelangan kaki
.
- Refleks Pattela , Achiles dan Babinski
- Apakah ada nyeri daerah betis ?

o. Data Psikososial dan spiritual

1. Psikososial
 a. Non Verbal
- Ekspresi wajah : Sedih , murung , ceria , datar ?
- Sikap : Apatis , agresiff , menghindar , gerakan tidak bermakna

b. Verbal
- Bicara terputus putus ?
- Bicara tidak jelas ? inkoheren ?
- Bicara cepat
c. Emosi : stabil atau labil
d. Konsep diri :
 Gambaran diri
 Identitas diri
 Peran
 Harga diri
 Ideal diri
e. Interaksi sosial
Apakah pasien dapat berinteraksi dengan keluarga , perawat , maupun
pasien lain ?

f. Koping
g. Koping yang digunakan pasien pada saat menghadapi masalah / sakit ?
(mis : menangis , diam , menulis di buku harian ?)

2. Spiritual
- Apakah pasien merasa terganggu ibadahnya selama sakit
- Apakah perlu bimbingan pemuka agama ?
-
p. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
 q. Therapi

2). Pengkajian menurut Orem

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan

sistematis untuk dikaji dan di analisis sehingga masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual
dapat ditentukan.

1. Universal self care

a. kebutuhan oksigen
………………………………………………………………….
b. kebutuhan cairan
…………………………………………………………………..
c. kebutuhan nutrisi
……………………………………………………………………
d. kebutuhan eliminasi
………………………………………………………………….
e. interaksi sosial
………………………………………………………………….
f. istirahat dan tidur
………………………………………………………………….
g. konsep diri
……………………………………………………………….

2. Development self care

Kebutuhan-kebutuhan yang dikhususkan untuk proses perkembangan

kebutuhan akibat adanya suatu kondisi yang baru. Kebutuhan yang
dihubungkan dengan suatu kondisi yang baru. Meliputi perubahan tempat
tinggal, perubahan pola konsumsi makanan, melanisme untuk
mempertahankan keamanan akibat adanya pola kriminalitas, lingkungan yang
tidak mendukung, atau berbahaya, konflik keluarga, perkembangan perubahan
informasi dan sosialisasi yang dibutuhkan oleh anak dan orang dewasa dalam
keluarga, perkembangan kepercayaan dan pola perkembangan perubahan
informasi dan sosialisasi yang dibutuhkan oleh anak dan orang dewasa dalam
keluarga perkembangan kepercayaan dan pola perilaku dalam keluarga.
Contoh :
Develomental self care
Keluarga dengan anak usia sekolah yang salah satunya menderita
penyakit kronis. Tahap tumbuh kembang anak usia anak sekolah terganggu.
Peran sebagai orang tua terganggu dalam memenuhi anggota keluarga. Fungsi
sosialisasi terganggu.
1. Bagaimana pemenuhan nutrisi ?
2. Apakah kebutuhan nutrisi anda selama ini tercukupi?
3. Apakah anda lahir sesuai waktunya atau prematur?

a. Identitas anggota kelompok

1. Usia :……………… tahun
2. Jenis kelamin : L/P
3. Pendidikan :………………………………………..
 4. Agama :………………………………………………
5. Pekerjaan :………………………………………….
6. Suku :………………………………………………….
b. Penyakit keturunan : ……………………………………….
c. Persepsi terhadap penyakitnya : ………………………
d. Pengetahuan terhadap penyakit : ………………………………

3. Health deviation

Kebutuhan berkaitan dengan adanya penyimpangan status kesehatan

seperti : kondisi sakit atau injury, atau kecelakaan yang dapat menurunkan
kemampuan keluarga untuk memenuhi kebutuhan self carenya baik secara
permanen maupun temporer, sehingga keluarga tersebut membutuhkan
bantuan orang lain.
Contoh :
Keluarga tidak mampu merawat yang sakit. Keluarga tidak mampu
memenuhi kebutuhan anak sakit seperti : nutrisi, istirahat, sosialisasi, dll.

a. Tindakan preventif yang dilakukan untuk mengatasi masalah

……………………………………………………………………………………..

Contoh Format Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN
Tanggal masuk :
Ruang/Kelas :
Nomor Kamar :

A. IDENTITAS
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku/Bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Status Perkawinan :

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama :
2. Penyakit Yang Diderita :
3. Riwayat kesehatan keluarga :
4. Susunan keluarga :

C. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama :
2. Alamat :
3. Hub. Dengan Pasien :

D. KEBUTUHAN
1. Pemeliharaan Kebutuhan Udara atau Oksigen
Gangguan pernafasan :
Alat bantu pernafasan :
Kondisi lingkungan :
Sirkulasi udara :
Letak tempat tinggal :

2. Pemeliharan Kebutuhan Air

Sumber air yang digunakan :
Konsumsi air :
Kondisi air :
Skala mandi : x/hari

3. Pemeliharaan Kebutuhan Makanan

Frekuensi makan :
Jenis :
Porsi :
Diet khusus :
Makanan yang disukai :
Pantanga :
Nafsu makan :

4. Perawatan Proses Eliminasi Dan Ekskresi

BAB :
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
c. Warna :
d. Masalah yang dirasakan :

BAK :
a. Frekuensi :
b. Warna :
c. Masalah yang dirasakan :
5. Pemeliharaan Keseimbangan Aktifitas dan Istirahat
Aktivitas :
a. Aktivitas sehari-hari :
b. Rekreasi :
c. Alat bantu :
d. Mandi :
e. Gosok gigi :
f. Keramas :
g. Potong kuku :

Istirahat :
a. Waktu tidur :
b. Jumlah :
c. Insomnia :

6. Pemeliharaan Keseimbangan Privasi dan Interaksi Sosial

Kegiatan lingkungan :
Interaksi social :
Keterlibatan kegiatan social :

7. Pencegahan Resiko yang Mengancam Kehidupan dan Kesejahteraan

Kebersihan kamar mandi :
Konsumsi vitamin :
Imunisasi :
Olahraga :
Upaya keharmonisan keluarga :

8. Peningkatan Kesehatan dan Pengembangan Potensi Dalam Hubungan Sosial

Konsultasi dokter :
Pelayanan kesehatan lingkungan rumah :
Komunikasi lingkungan :

E. PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi badan :
Kondisi fisik :

Tabel perkembangan fisik:

Kondisi sebelum sakit Kondisi saat sakit
1. Tekanan darah
2. Suhu
3. Denyut nadi
4. Berat badan

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
USG :
CT SCAN :
RO :

G. TERAPI

3. Teori Pengkajian Virginia Henderson

Pada pengkajian ditekankan dalam hal “ Apakah klien mampu atau tidak mampu
melaksanakansetiap aspek hidup sehari-hari pasien? “. Saat pengkajian perawat dan
pasien mendiskusikan dan mengindentifikasi setiap aktifitas hidup sehar – hari,
pasien yang mampu dilaksanakan sendiri.
Apabila ditemukan adanya ketidak mampuan pasien di dalam melaksanakan aktifitas
hidup sehari – hari , berarti pasien, memerlukan bantuan dari perawat. Aspek – aspek
yang perlu dikaji pada aktifitas hidup sehari-hari adalah sebagai berikut :

a. Bernafas

Yang perlu dikaji antara lain kemampuan pasien dalam melakukan ekspirasi dan
inspirasi.

Apakah menggunakan otot-otot pernafasan, bagaimana frekuensi pernafasan,

pengukuran tidal volume dan warna mukosa.

b. Makan dan Minum

Mengkaji tentang kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan makan dan

minum, tentang prilaku makan dan minum, kemampuan menetukan makan dan
minum yang memenuhi syarat kesehatan, kemampuan memasak dan menyiapkan
makanan sendiri.

c. Eliminasi

Mengkaji kemampuan BAB / BAK serta fungsi dari organ -organ tersebut dan
bagaimana pasien mempertahankan fungsi normal dari BAB / BAK .

d. Mobilisasi

Mengkaji kemamppuan aktifitas dan mobilitas kehidupan klien sehari-hari .

e. Istirahat dan Tidur

Mengkaji kemapuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan tidur ( pola, jumlah,
kualitas tidur )

f. Berpakaian

Mengkaji apakah ada kesulitan dalam memakai pakaian.

g. Suhu Tubuh

Mengkaji pasien dalam hal mempertahankan suhu tubuh tetap normal.

h. Kebersihan Tubuh

Mengkaji apakah ada kesulitan dalam memelihara kebersihan dirinya.

i. Menghindari Bahaya

Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukuan keamanan dan pencegahan pada

saat melaksanakan aktifitas hidup sehari –hari , termasuk faktor lingkungan , faktor
sensori, serta faktor psikososial.

j. Berkomunikasi

Melalui komunikasi antar perawat , pasien dan keluarga dapat dikaji mengenai pola
komunikasi dan interaksi sosial pasien dengan cara mengidentifikasi kemampuan
pasien dalam berkomunikasi,

k. Bekerja

Mengkaji pekerjaan pasien saat ini atau pekerjaan yang lalu.

l. Bermain
 Mengkaji kemampuan aktifitas rekreasi dan relaksasi ( jenis kegiatan dan
frekuensinya ).

m. Spiritual

Mengkaji bagaimana klien memenuhi kebutuhan spiritualnya sebelum dan ketika

sakit.

n. Belajar

Mengkaji bagaimana cara klien mempelajari sesuatu yang baru.

Format Pengkajian menurut Henderson:

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT HENDERSON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ........................................

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ...........................................................
DI ...............................................................................................
TANGGAL…………………………………………………………………………

 PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
 Jenis Kelamin :
...........................................................................................
Status : ...........................................................................................
Pendidikan :............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Suku Bangsa :............................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Tanggal Masuk : ...........................................................................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................................................................
No. Register : .............................................................................................
Diagnosa Medis : ............................................................................................

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
............................................................................................
Umur :
.............................................................................................
Hub. Dengan Pasien : ...........................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS :..........................................................................................................
Saat ini : ..........................................................................................................

2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

...........................................................................................................................
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
...........................................................................................................................
Pernah dirawat
...........................................................................................................................
Alergi
...........................................................................................................................
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
...........................................................................................................................

3) Riwayat Penyakit Keluarga

...........................................................................................................................

4) Diagnosa Medis dan therapy

...........................................................................................................................

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Bernapas
 Sebelum sakit
...........................................................................................................................
 Saat sakit
...........................................................................................................................
b. Pola makan-minum
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
  Saat sakit :
...........................................................................................................................
c. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................

d. Pola aktivitas dan latihan

 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
e. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................

f. Pola Berpakaian
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
g. Pola rasa nyaman
 Sebelum sakit :
 ...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
h. Pola Aman
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
i. Pola Kebersihan Diri
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
j. Pola Komunikasi
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
k. Pola Beribadah
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
l. Pola Produktifitas
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
m. Pola Rekreasi
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :

...........................................................................................................................
n. Pola Kebutuhan Belajar
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :

...........................................................................................................................
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = ………, Suhu = …………., TD =………, RR =………
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
........................................................................................................................................
2) Dada :
 Paru
.........................................................................................................................................
 Jantung
.........................................................................................................................................
3) Payudara dan ketiak :
.........................................................................................................................................
....
4) Abdomen :
.........................................................................................................................................
....
5) Genetalia :
........................................................................................................................................
6) Integumen :
.........................................................................................................................................
....
7) Ekstremitas :
 Atas
................................................................................................................................
 Bawah
.........................................................................................................................................
8) Neurologis :
 Status mental dan emosi :
.........................................................................................................................................
 Pengkajian saraf kranial :
.........................................................................................................................................
 Pemeriksaan refleks :
.........................................................................................................................................
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
.........................................................................................................................................
2) Pemeriksaan radiologi
.........................................................................................................................................
3) Hasil konsultasi
.........................................................................................................................................
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
 .........................................................................................................................................

5. ANALISA DATA
DATA INTERPRETASI MASALAH
(Sesuai dengan
patofisiologi)
 4. Teori Pengkajian Callista Roy

Tinjauan Teoritis The Roy Adaptation Model

1. Manusia Sebagai System Adaptive.
Roy mengemukakan bahwa manusia sebagai sebuah sistim yang dapat menyesuaikan
diri (adaptive system ). Sebagai sistim yang dapat menyesuaikan diri manusia dapat
digambarkan secara holistik (bio, psicho, Sosial) sebagai satu kesatuan yang
mempunyai Input, Control, Proses Feedback, dan Output.
1) Input (Stimulus)
 Manusia sebagai suatu sistim dapat menyesuaikan diri dengan menerima masukan
dari lingkungan luar dan lingkungan dalam diri individu itu sendiri
2) Mekanisme Koping.
 Tiap upaya yang diarahkan pada penatalaksanaan stress, termasuk upaya penyelesaian
masalah langsung dan mekanisme pertahanan diri.
 Ada 2 (dua) Mekanisme koping, yaitu :
a. Mekanisme koping bawaan, yaitu ditentukan oleh sifat genetic yang dimiliki
b. Mekanisme koping yang dipelajari, yaitu dikembangkan melalui strategi
pembelajaran atau pengalaman-pengalaman yang ditemui selama menjalani
kehidupan.
 Ada 2 (dua) Respon Adaptasi :
a. Respon adaptif, adalah keseluruhan yang meningkatkan itegritas dalam batasan yang
sesuai dengan tujuan “human system”.
b. Respon maladaptif, yaitu segala sesuatu yang tidak memberikan kontribusi yang
sesuai dengan tujuan “human system.
3) Output
Respon-respon yang adaptive mempertahankan atau meningkatkan intergritas,
sedangkan respon maladaptive dapat mengganggu integritas. Melalui proses
feedback, respon-respon itu selanjutnya akan menjadi Input (masukan) kembali pada
manusia sebagai suatu sistim.
Koping yang tidak konstruktif atau tidak efektif berdampak terhadap respon sakit
(maladaptife). Jika pasien masuk pada zona maladaptive maka pasien mempunyai
masalah keperawatan adaptasi
4) Subsistem Regulator dan Kognator
 Subsistim Regulator adalah gambaran respon yang kaitannya dengan perubahan pada
sistim saraf, kimia tubuh, dan organ endokrin, dan merupakan mekanisme kerja
utama yang berespon dan beradaptasi terhadap stimulus lingkungan.
  Subsistim Kognator adalah gambaran respon yang kaitannya dengan perubahan
kognitif dan emosi, termasuk didalamnnya persepsi, proses informasi, pembelajaran,
membuat alasan dan emosional.
Respon-respon susbsistem tersebut semua dapat terlihat pada empat perubahan yang
ada pada manusia sebagai sistim adaptive yaitu : fungsi fisiologis, konsep diri, fungsi
peran dan Interdependensi.
1) Perubahan Fungsi Fisiologis
Adanya perubahan fisik akan menimbulkan adaptasi fisiologis untuk
mempertahankan keseimbangan.
Contoh : Keseimbangan cairan dan elektrolit, fungsi endokrin (kelenjar adrenal bagian korteks
mensekresikan kortisol atau glukokortikoid, bagian medulla mengeluarkan epenefrin
dan non epinefrin), sirkulasi dan oksigen.
2) Perubahan konsep diri
Adalah keyakinan perasaan akan diri sendiri yang mencakup persepsi, perilaku dan
respon. Adanya perubahan fisik akan mempengaruhi pandangan dan persepsi
terhadap dirinya. Contoh : Gangguan Citra diri, harga diri rendah.
3) Perubahan fungsi peran
Ketidakseimbangan akan mempengaruhi fungsi dan peran seseorang.
Contoh : peran yang berbeda, konflik peran, kegagalan peran.
4) Perubahan Interdependensi
Ketidakmampuan seseorang untuk mengintergrasikan masing-masing komponen
menjadi satu kesatuan yang utuh. Contoh : kecemasan berpisah.
2. Stimulus.
 Stimulus Internal adalah keadaan proses mental dalam tubuh manusia berupa
pengalaman, kemampuan emosional, kepribadian dan Proses stressor biologis (sel
maupun molekul) yang berasal dari dalam tubuh individu.
 Stimulus External dapat berupa fisik, kimiawi, maupun psikologis yang diterima
individu sebagai ancaman.
Lebih lanjut stimulus itu dikelompokkan menjadi 3 (tiga) jenis stimulus, antara lain:
1) Stimulus Fokal
Stimulus yang secara langsung dapat menyebabkan keadaan sakit dan
ketidakseimbangan yang dialami saat ini. Contoh : kuman penyebab infeksi
2) Stimulus Kontektual.
Stimulus yang dapat menunjang terjadinya sakit (faktor presipitasi) seperti keadaan
tidak sehat, dan tidak terlihat langsung pada saat ini, misalnya penurunan daya tahan
tubuh.
3) Stimulus Residual
Sikap, keyakinan dan pemahaman individu yang dapat mempengaruhi terjadinya
keadaan tidak sehat (faktor predisposisi), sehingga terjadi kondisi Fokal, mis ;
persepsi pasien tentang penyakit, gaya hidup, dan fungsi peran.
3. Tingkat Adaptasi
Tingkat adaptasi merupakan kondisi dari proses hidup yang tergambar dalam 3 (tiga
kategori), yaitu 1) integrasi, 2) kompensasi, dan 3) kompromi. Tingkat adaptasi
seseorang adalah perubahan yang konstan yang terbentuk dari stimulus.

4. Sehat-Sakit (Adaptive dan Maladaptif)

Adaptasi yang tidak memerlukan energi dari koping yang tidak efektif dan
memungkinkan manusia berespon terhadap stimulus yang lain.

A. APLIKASI TEORY MODEL ADAPTASI ROY

1. Pengkajian Perilaku
1) Pengakajian Fisiologis.
Ada 9 (Sembilan) perilaku Respon Fisiologis :
a. Oksigenasi ; berhubungan dengan respirasi dan sirkulasi.
b. Nutrisi ; untuk memperbaiki kondisi tubuh dan perkembangan.
c. Eliminasi ; Pola eliminasi.
d. Aktivitas dan istirahat ; pola aktivitas, latihan, istirahat dan tidur.
e. Intergritas kulit ; Pola fisiologis kulit.
f. Rasa/senses ; Fungsi sensoris perceptual b.d panca indra.
g. Cairan dan elektrolit ; Pola fisiologis penggunaan cairan dan elektrolit.
h. Fungsi Neurologis ; Pola kontrol neurologis, pengaturan dan intelektual.
i. Fungsi endokrin ; Pengaturan system reproduksi termasuk respon stress.
2) Pengkajian Konsep diri.
Mengidentifikasi pola nilai, kepercayaan dan emosi yang berhubungan dengan Ide
diri sendiri tentang fisik, perasaan, dan moral-etik.
3) Pengkajian Fungsi Peran.
Mengidentifikasi tentang pola interaksi sosial seseorang dengan orang lain akibat dari
peran ganda.
4) Pengkajian Interdpendensi.
Mengidentifikasi pola nilai menusia, kehangatan, cinta dan memiliki melalui
hubungan interoersonal terhadap individu dan kelompok.

Roy sudah mengidentifikasikan sejumlah respon yang berkaitan dengan aktivitas

Subsistim regulator dan Subsistem Kognator yang tidak efektive, seperti pada table
berikut :
Gejala berat dari aktivitas Regulator : Gejala Inefektiv dari Kognator :

 peningkatan deyut jantung dan tekanan Gangguan persepsi/ proses informasi.
darah.  Pembelajaran inefektive.
 Tegang.  Tidak mampu membuat justifikasi.
 Hilang nafsu makan.  Afektive tidak sesuai.
 Peningkatan kortisol serum
Sumber: Julia B.George, RN,PhD (editor) 1995, Nursing Theories, The Base for Profesional Nursing
Practice. 4th. Appleton & lange Norwalk, Connecticut.

2. Pengkajian Stimulus.
Stimulus yang berpengaruh :
 Budaya : Status sosial ekonomi, Ektnis (suku/Ras), sistim
kepercayaan.
Keluarga : Struktur keluarga, tugas keluarga.
Fase perkembangan : Usia, jenis kelamin, tugas, keturunan dan faktor
keturunan.
Intergritas dari cara-cara : Fisiologis (termasuk patologi penyakit), konsep diri,
penyesuaian (modes fungsi peran, interdependensi.
Adaptive)
Efektivefitas Kognator : Persepsi, pengatahuan, skill.
Pertimbangan lingkungan : Perubahan lingkungan internal dan ekternal,
menajemen pengobatan, penggunaan obat-obatan.
Alkohol, dan merokok.

b. Jenis Kegiatan dalam Pengkajian

a) Pengkajian Awal
Dilaksanakan pada waktu klien masuk pelayanan kesehatan, tujuannya
adalah menetapkan data dasar tentang klien.
b) Pengkajian Berfokus pada Masalah
Proses berkelanjutan terpadu dengan asuhan keperawatan, tujuanya adalah
menentukan status masalah yang di identifikasi pada pengkajian yang lebih
awal.
Contoh pengkajian asupan cairan dan keluaran urine klien di ICU setiap jam.
 c) Pengkajian Kedaruratan
Ini di lakukan pada saat krisis fisiologi atau psikologis klien, tujuannya
mengidentifikasi masalah yang mengancam jiwa.
Contoh pengkajian cepat pada jalan nafas dan lain – lain.
d) Pengkajian dengan Jarak Waktu
Ini dilakukan pada beberapa bulan setelah pengkajian. Tujuannya untuk
membandingkan status klien saat ini dengan data dasar yang di dapat
sebelumnya.
Contoh pengkajian kembali pada pasien rawat jalan.

c. Macam Data dalam Pengkajian

1. Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang di dapat berdasarkan persepsi klien
tentang masalah kesehatan mereka ( Potter dan Perry 1997 ).
Data subjektif disebut juga data tertutup atau gejala. Misalnya rasa nyeri,
pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dan lain - lain.

2. Data Objektif
Data objektif adalah data yang di dapat dari pengamatan, observasi,
dan pengukuran.
Pengumpulan data objektif dilakukan dengan beberapa metode, yaitu :
 Inspeksi
Inspeksi merupakan proses observasi dengan menggunakan mata.
Inspeksi di lakukan untuk mendeteksi tanda – tanda fisik yang
berhubungan dengan status fisik.
 Palpasi
 Palpasi di gunakan dengan menggunakan sentuhan atau rabaan.
Metode ini di lakukan untuk mendetermasi ciri – ciri jaringan atau
organ. Ada dua jenis palpasi yaitu palpasi ringan ( di lakukan dengan
cara ujung- ujung jari pada satu atau dua tangan di gunakan secara
simultan, palpasi dalam di lakukan untuk merasakan secara abdomen.
 Perkusi
Perkusi adalah metode pemeriksaan dengan cara mengetuk. Tujuan
perkusi adalah menentukan batas – batas organ atau bagian tubuh
dengan cara merasakan vibrasi yang di timbulkan akibat adanya
gerakan di berikan ke bawah jaringan.
 Auskultasi
Auskultasi adalah metode pengkajian yang menggunakan stetoskop
untuk memperjelas pendengaran.

d. Sumber Data dalam Pengkajian

1. Klien ( data primer )
Pada kebanyakan situasi, klien adalah sumber informasi yang ternbaik.
Klien yang sadar dan menjawab pertanyaan secara cepat dapar meberikan
informasi yang palaing akurat.
2. Keluarga dan orang terdekat ( data sekunder )
Keluarga dan orang terdekat dapat di wawancarai sebagai sumber
primer tentang bayi dan anak – anak dank lien yang kritis, cacat mental, atau
klien yang tidak sadar.
3. Anggota tim kesehatan lain
Anggota tim kesehatan lain terdiri dari dokter, perawat, professional,
kesehatan lain, dan petugas non-profesional yang bekerja dalam lingkungan
pelayanan kesehatan
4. Catatan medis
 Catatan medis klien saat ini dan di masa lalu dapat menguatkan
informasi tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalau atau memberikan
informasi baru. Dengan menelaah catatan medis, perawat dapat
mengidentifikasi pola penyakit, respon terhadap pengobatan sebelumnya, dan
metode koping di masa lalu.
5. Catatan lainnya
Catatan lainnya sperti pendidikan, wajib militer, dan catatan pekerjaan
yang mengandung informasi perawatan kesehatan yang berkaitan. Jika klien
pernah memperoleh perawatan komunitas ataupun rawat jalan maka perawat
harus mendapatkan data tersebut namun kita harus mendapatkan izin tertulis
atau wali klien untuk melihat catatan ini.
6. Tinjauan literature
Menelaah tinjauan literatur keperawatan, medis, farmakologis tentang
penyakit membantu perawat melengkapi data dasar.
7. Pengalaman perawat
Keahlian perawat berkembang setelah pengujian dan pembaharuan
proposisi, pertanyaan, dan harapan berdasarkan prinsip. Contoh pada saya
perawat merawat klien dengan nyeri abdomen , itulah pelajaran yang di
pelajari.

e. Karakteristik Data
 Lengkap
Seluruh data di perlukan untuk mengidntifikasi maslah keperawatan klien.
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien
adekuat.
 Akurat dan nyata
Dalam pengumpulan data ada kemungkinan terjadi salah paham. Untuk
mencegah hal tersebut, maka perawat harus berfifkir akurasi dan nyata untuk
 membuktikan benar tidaknya apa yang telah di dengar, di lihat, di amati, dan
di ukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang
sekiranya meragukan.
 Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya banyak sekalai data yang harus
di kumpulkan sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
Kondisi yang seperti ini bisa di antisipasi dengan membuat data yang
komprehensif, tetapi singkat dan jelas.

f. Teknik Pengumpulan Data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya
dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien,
keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual,
intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara
lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pengkajian fisik, dan
studi dokumentas.
1. Wawancara ( interview )
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang
berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan
anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang
berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin
hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan
untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam
identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk
menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan
memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi
keperawatan biasanya digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan.
Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk
mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik
tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan
rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi :
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata.

Macam – macam wawancara

Teknik dalam wawancara di bagi menjadi dua, yaitu :

1. Auto anamnese : wawancara yang di lakaukan dengan klien langsung,
data ini ini disebut juga data primer.
2. Allo anamnese : wawancara yang di lakukan dengan keluarga atau orang
terdekat tujuannya untuk melakaukan pengkajian kesehatan klien. Data ini di
sebut juga data sekunder.

Jenis – jenis Wawancara

 Teknik mencari masalah

Wawancara mencari masalah mengidentifikasi masalah potensial klien,
pengumpulan data, dan selanjutnyadi fokuskan pada masalah tersebut.
Contoh, perawat menanyakan pada klien tentang perubahan yang di alami
dalam pencernaan, seperti kurang nafsu makan, mual, muntah, dan diare.
 Teknik pemecahan masalah
Teknik wawancara pemecahan masalah di fokuskan pada pengumpulan data
yang lebih mendalam pada masalah spesifikyang di identifikasi oleh klien
atau perawat ( Ivey,1988 dalam fundamental keperawatan edisi 4 ). Contoh,
jika klien melaporkan bahwa muntahtelah di alami dua hari, perawat
menyakan apa pencetus muntah pertama kali, apakah klien mengalami gejala
lain, apakah terjadi setiap klien makan atau minum, dan bagaimana
karakteristik muntah.
 Teknik pertanyaan langsung
Wawancara pertanyaan langsung adalah format terstruktural yang
membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali di gunakan untuk
mrngklarifikasi pertanyaaan sebelumnya atau memberikan info tambahan
(Teknik wawancara pemecahan masalah di fokuskan pada pengumpulan data
yang lebih mendalam pada masalah spesifikyang di identifikasi oleh klien
atau perawat ( Ivey,1988 dalam fundamental keperawatan edisi 4 ). Contoh “
apakah anda mengalami nyeri pada saat muntah ?” adalah contoh pertanyaan
langsung.
 Teknik pertanyaan terbuka
Wawancara pertanyaan terbuka di tujukan untuk mendapatkan respon lebih
dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada diskusi antara perawat
dan klien, Contoh, “ bagaiman perasaan anda ? “, “perawatan kesehatan
seperti apa yang anda butuhkan ?”

Fase – fase wawancara

Sama hal seperti komunikasi terapeutik wawancara memiliki fase atau tahap
dalam prakteknya, yaitu :
 1. Fase orientasi
Sebelum di mulai perawat menelaah tujuan dari wawancara, tipe data yang
akan di kumpulkan, dan metode yang paling sesuai untuk melakukan
wawancara. Contoh, perawat Nurul memperkenalkan perannya pada klien. Ia
menelaah proses wawancara dan sasarannya , sifat kerahasiaan, dan lamanya
waktu. Perawat nurul menayakan dank lien menyepakati secara timbal balik
tenang waktu wawancara serta perawt nurul menayakan apakah klien ada
pertanyaan.

2. Fase kerja
Dengan berkembangnya wawancara, perawat mengajukan pertanyaan untuk
membentuk data dasar yang di gunakan sebagai dasar untuk mengembangkan
rencana asuhan keperawatan.

3. Fase terminasi
Sepertinya halnya fase lain dalam wawancara, terminasi membutuhakan
keterampilan dari pihak pewawancara. Idealnya klien harus di beri isyarat
bahwa wawancara akan segera berakhir. Contoh , “ baik bapak satu
pertanyaan lagi ?”

2. Pengamatan ( Observasi )
Selama pemeriksaan , baik dalam wawancara maupun pemeriksaan fisik,
perawatan harus mengobservasi prilaku pasien pada tingkat fungsi dan konsistensi.
Tingkat fungsi melipiti fisik, perkembangan dan psikososial, serta aspek sosial.

3. Pemeriksaan Fisik

Tahap Awal Pengkajian Fisik

 a. Prinsip Umum

Pengkajian fisik harus dilakukan secara komperhensif. Kita tidak saja

menggantungkan pengkajian pada data objektif , tetapi kita juga harus
mempertimbangkan dari data sumber lain dan riwayat kesehatan pasien . Beberapa
hal yang perlu diperhatikan pada saat kita melakukan pengkajian fisik , yaitu kita
harus tetap menjaga kesopanan mengingat bahwa pada pengkajian tertentu kita harus
membuka pakaian pasien dan melihat bagian tubuh yang secara umum dipandang
tabu ; memilih cara komunikasi yang tepat misalnya dengan mempertimbangkan
bahasa daerah , usia , dan kondisinya dengan mempertimbangkan tahap
perkembangan dan pertumbuhan pasien , melakukan pencatatan yang akurat , serta
mengambil tindakan yang sesuai dengan masalah atau kondisi pasien .

Pendekatan terhadap pasien dilakukan secara tepat dan aman . Bila jenis
kelamin antara pemeriksaan dan pasien tidak sama , adanya pihak ketiga sering kali
membantu dalam upaya menghargai pasien sesuai dengan persetujuan pasien . Bila
memungkinankan persiapkan pasien dqalam posisi duduk atau dapat juga
menggunakan posisi lain . Ini bergantung jenis pemeriksaan dan kondisi sewaktu
diperiksa . Untuk menjaga privasi pasien , kita hanya dapat membuka bagian yang
diperiksa dan menutup bagian yang tidak diperiksa .

Pemeriksaan harus dilakukan secara sistematis dari kepala sampai kaki

dengan mengingat struktur anatomi , fungsi , dan keadaan abnormal . Bandingkan
satu bagian tubuh dengan bagian tubuh lainnya, mengingat bentuk tubuh yang
simetris bilateral . Beri penjelasan pada pasien secara sederhana dan mudah
dimengerti .

Pertumbuhan dan perkembangan menjadi pertimbangan yang penting karena

setiap tahap pertumbuhan dan perkembangan manusia mempunyai ciri – ciri struktur
dan fungsi yang berbeda.
4. Dokumentasi Data

Dokumentasi data adalah bagian terakhir pengkajian yang lengkap. Kelengkapan

dan keakuratan di perlukan ketika mencatat data. Jika suatu hal tidak di catat, maka
hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar.
Kelengkapan data dalam dokumentasi penting untuk dua alasan :
1. Semua data yang berkaitan dengan status klien di masukkan. Bahkan informasi
yang tampaknya tidak menunjukkan abnormalitas sekalipun harus di catat.
Informasi tersebut akan berkaitan nantinya dan berfungsi sebagai nilai dasar
untuk perubahan dalam status.
2. Pencatatan dan pengamatan status klien adalah tanggungjawab legal professional.

b. Diagnosa Keperawatan
Analisa Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya
berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,
pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan
kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep,
teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan
masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. Konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.

Fungsi analisis :
1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data
yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan
kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif
pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan,
sebelum melakukan tindakan keperawatan.

Pedoman Analisis Data :

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan
dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan
klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
 Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan
spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang
ditemukan

Definisi Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,

keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga,
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito,
2000; Gordon, 1976 & NANDA).

Tipe dan Persyaratan Diagnosa

Diagnosa keperawatan menurut Carpenito (2001) dapat dibedakan menjadi 5

kategori:

1. Aktual
Suatu diagnosa keperawatan aktual menggambarkan penilaian klinis yang harus
divalidasi perawat karena adanya batasan karakteristik mayor.
 Syarat :Menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES.
Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria
minor dari pedoman diagnosa NANDA. Misalnya, ada data : muntah, diare, dan
turgor jelek selama 5 hari.
Diagnosa : Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan
cairan secara abnormal (taylor, lilis, dan LeMoni, 1988, p.283)
Jika masalah semakin jelek dan menganggu kesehatan “perineal”, klien tersebut
akan terjadi resiko kerusakan kulit, dan disebu sebagai “resiko diagnosa”.

2. Resiko
Diagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana in dividu
atau kelompok lebih rentan mengalami masalah di banding orang lain dalam
situasi yang sama atau serupa.
Syarat:Menegakkan resiko diagnosa keperawatan ada unsur PE (problem and
etiologi) penggunaan istilah “resiko dan resiko tinggi” tergantung dari tingkat
keparahan/kerentanan terhadap masalah.
Diagnosa : “resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus
menurus”.
Jika perawat menduga adanya gangguan self-concept, tetepi kurang data yang
cukup mendukung (defenisi karakteristik/tanda dan gejala) untuk memastikan
permasalahan, maka dapat dicantumkan sebagai : “kemungkinan diagnosa”.

3. Kemungkinan
Diagnosis keperawatan yang mungkin adalah pernyataan yang menjelaskan
masalah yang diduga memerlukan data tambahan.itu adalah un beruntung bahwa
banyak perawat telah disosialisasikan untuk menghindari muncul tentatif. dalam
pengambilan keputusan ilmiah, pendekatan tentatif bukanlah tanda kelemahan
atau keraguan, tetapi merupakan bagian penting dari proses. perawat harus
 menunda diagnosis akhir sampai ia atau dia telah mengumpulkan dan
menganalisis semua informasi yang diperlukan untuk tiba pada suatu
conclusion.physicians ilmiah menunjukkan kesementaraan dengan aturan
pernyataan keluar (R / O). Perawat juga harus mengadopsi posisi tentatif sampai
mereka telah menyelesaikan pengumpulan data dan evaluasi dan dapat
mengkonfirmasi atau menyingkirkan.
Syarat: menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon
(problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum
ada.
Diagnosa: kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/terilosasi berhubungan
dengan diare.
Keperawat dituntut untuk berfikir lebih kritis dan mengumpulkan data tambahan
yang berhubungan dengan konbsep diri.

4. Diagnosa Keperawatan “Wellness”

Diagnosa keperawatan kesejahteraaan adalah penilaian klinis tentang keadaan
individu, keluarga, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu
ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi (NANDA).
Ada 2 kunci yang harus ada:
Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.
Ada status dan fungsi yang efektif.
Pernyataan diagnosa keperawatan yang dituliskan adalah “potensi untuk
peningkatan..”. perlu dicatat bahwa diagnosa keperawatan kategori ini
mengandung unsur “faktor yang berhubungan”.
Contoh : Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga
Hasil yang diharapkan meliputi :
Makan pagi bersama selama lima hari / minggu
Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan keluarga
 Menjaga kerahasiaan setiap anggota keluarga
5. Diagnosa keperawatan “Syndrome”

Diagnosa keperawatan syndrom adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok

diagnosa keperawatan aktual atau resiko yang diperkirakan ada karena situasi atau
peristiwa tertentu.

Manfaat diagnosa keperawatan syndrom adalah agar perawat selalu waspada dan
memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan
keperawatan.
Menurut NANDA ada dua diagnosa keperawatan syndrom:
1) Syndrom trauma pemerkosaan (Rape trauma syndrome)
Pada diagnosa keperawatan diatas lebih menunjukkan adanya kelompok tanda
dan gejala dari pada kelompok diagnosa keperawatan. Tanda dan gejala tersebut
meliputi:
Cemas, takut,sedih, gangguan istirahat dan tidur, dan resiko tinggi nyeri sewaktu
melakukan melakukan hubungan seksual.
2) Resiko Syndrome penyalahgunaan (Risk for Disuse Syndrome)
Resiko konstipasi
Resiko perubahan fungsi pernafasan
Resiko infeksi
Resiko trombosis
Resiko gangguan aktivitas
Resiko perlukaan
Kerusakan mobilisasi fisik
Resiko gangguan proses pikir
Resiko gangguan gambaran diri
Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)
Resiko kerusakan integritas jaringan.
3. KOMPONEN DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Problem (masalah)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau
masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkatkan mungkin. Karena pada bagian
ini dari diagnose keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan
apa yang harus diubah tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman
terhadap tujuan dari asuhan keperawatan. Dengan menggunakan standar diagnose
keperawatan dari NANDA mempunyai keuntungan yang signifikan.
1) Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya dengan
menggunakan istilah yang dimengerti secara umum.
2) Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena perawat akan
mampu mengakses diagnose keperawatan.
3) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan yang ada
dengan masalah medis.
4) Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan mendefinisikan kategori
diagnose dalam mengidentifikasi criteria pengkajian dan intervensi keperawatan
dalam meningkatan asuhan keperawatan.

b. Etiologi (penyebab)
Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat merubah status
ksehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi mengidentifikasi
fisiologis, psikologis, sosiologis, spiritual dan factor-faktor lingkungan yang
dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab ataupun factor resiko.
Karena etiologi mengidentifikasi factor yang mendukung terhadap masalah kesehatan
klien, maka etiologi sebagai pedoman atau sasaran langsung dari intervensi
keperawatan.Jika terjadi kesalahan dalam menentukan penyebab maka tindakan
keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien. Misalnya, klien dengan diabetes
mellitus masuk RS biasanya dengan hiperglikeni dan mempunyai riwayat yang tidak
 baik tentang pola makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan “
ketidaktaatan”. Katakana lah ketidaktaatan tersebut berhubungan dengan kuramgnya
pengetahuan kien dan tindakan keperawatan diprioritaskan mengajarkan klien cara
mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika penyebab ketidaktaatan tersebut
karena klien putus asa untuk hidup.
Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure PSMM
P = Patofisiologi dari penyakit
S = Situational (keadaan lingkungan perawatan)
M = Medication ( pengobatan yang diberikan)
M = Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi:
1) Pathofisiologi:
Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat menyebabkan atau mendukung
masalah, misalnya masalah “powerlessness”
Penyebab yang umum:
a) ketidakmampuan berkomunikasi ( CV A, intubation)
b) ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A, trauma servical, nyeri,
IMA)
c) ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya (pembedahan, trauma, dan arthritis)

2) Situasional (personal, enfironment)

Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan,
kurangnya partisipasi klien dalam mengabil keputusan, relokasi, kekurangmampuan
biaya, pelecehan sexual, pemindahan status social, dan perubahan personal teritori.

3) Medication (treatment-related)
Keterbatasan institusi atau RS: tidak sanggup memberikan perawatan dan tidak ada
kerahasiaan.
4) Maturational
Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga
Young adult: menikah, hamil, orangtua
Dewasa: tekanan karir, dan tanda-tanda pubertas
Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor lain)

c. Sign/symptom (tanda/gejala)
Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda dari masalah keperawatan.
Memerlukan kriteria evaluasi, misalnya : bau “pesing”, rambut tidak pernah di
keramas. “saya takut jalan di kamar mandi dan memecahkan barang”.

4. PENENTUAN PRIORITAS DIAGNOSIS

Dengan menentukan diagnosis keperawatan, maka dapat diketahui diagnosis mana
yang akan dilakukan atau diatasi pertama kali atau yang segara dilakukan dalam
menentukan prioritas terdapat beberapa pendapat urutan prioritas, diantaranya :
a. Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)
Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan atau mengancam jiwa yang dilatar
belakangi dari prinsip pertolongan pertama yaitu dengan membagi beberapa prioritas
diantaranya prioritas tinggi, prioritas sedang , dan prioritas rendah.
1) Prioritas tinggi : mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa
seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah
bersihan jalan nafas.contoh diagnosa..................
2) Prioritas sedang : menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam
hidup klien seperti masalah higiene perseorangan.contoh diagnosa..................
3) Prioritas rendah : menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung
prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik seperti masalah keuangan atau
lainnya.contoh diagnosa..................

b. Berdasarkan kebutuhan maslow

 Maslow mentukan prioritas diagnosis yang akan direncanakan berdasarkan kebutuhan
diantaranya kebutuhan fisiologis keselamatan dan keamanan, mencintai dan
memiliki, harga diri dan aktualisasi diri, yang dapat digambarkan sebagai berikut:

Untuk prioritas diagnosis yang akan direncanakan maslow membagi urutan tersebut
berdasarkan urutan kebutuhan dasar manusia di antaranya :
1) Kebutuhan fisiologis, meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri,
cairan, perawatan kulit, mobilitas, eliminasi.
2) Kebutuhan keamanan dan keselamatan, meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat
tinggal, perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.
3) Kebutuhan mencintai dan dicintai, meliputi masalah kasih sayang, seksualitas,
afiliasi dalam kelompok, hubungan antar manusia.
4) Kebutuhan harga diri, meliputi masalah respect dari keluarga, perasaan menghargai
diri sendiri.
5) Kebutuhan masalah aktualisasi diri, meliputi kepuasan terhadap lingkungan.

Macam – macam Diagnosa Keperawatan

2. Diagnosis Keperawatan NANDA-I 2012-2014

Domain I : Promosi Kesehatan
Kelas 1: Kesadaran Kesehatan
Kelas 2: Manajemen Kesehatan
Domain II : Nutrisi
Kelas 1: Makan
Kelas 2: Pencernaan
Kelas 3: Absorpsi
Kelas 4: Metabolisme
Kelas 5: Hidrasi
Domain III : Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 1: Fungsi Urinarius
Kelas 2: Fungsi Gastrointestinal
Kelas 3: Fungsi Integumen
Kelas 4: Fungsi Pernapasan
Domain IV : Aktivitas / Istirahat
Kelas 1: Tidur/Istirahat
Kelas 2: Aktivitas/Latihan
Kelas 3: Keseimbangan Energi
Kelas 4: Respons Kardiovaskuler/Pulmonal
Kelas 5: Perawatan Diri
Domain V : Persepsi/Kognisi
Kelas 1: Perhatian
Kelas 2: Orientasi
Kelas 3: Sensasi/Persepsi
Kelas 4: Kognisi
Kelas 5: Komunikasi
Domain VI : Persepsi Diri
Kelas 1: Konsep Diri
Kelas 2: Harga Diri
Kelas 3: Citra Tubuh
Domain VII Hubungan Peran
Kelas 1: Peran Pemberi Asuhan
Kelas 2: Hubungan Keluarga
Kelas 3: Performa Peran
Domain VIII : Seksualitas
Kelas 1: Identitas Seksual
Kelas 2: Fungsi Seksual
Kelas 3: Reproduksi
Domain IX Koping/Toleransi Stres
Kelas 1: Respons Pascatrauma
Kelas 2: Respons Koping
Kelas 3: Stres Neurobehavioral
Domain X : Prinsip Hidup
Kelas 1: Nilai
Kelas 2: Keyakinan
Kelas 3: Keselarasan Nilai/Keyakinan/Tindakan
Domain XI : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1: Infeksi
Kelas 2: Cedera Fisik
Kelas 3: Perilaku Kekerasan
Kelas 4: Bahaya Lingkungan
Kelas 5: Proises Pertahanan Tubuh
Kelas 6: Termoregulasi
Domain XII : Kenyamanan
Kelas 1: Kenyamanan Fisik
Kelas 2: Kenyamanan Lingkungan
Kelas 3: Kenyamanan Sosial
Domain XIII : Pertumbuhan/Perkembangan
Kelas 1: Pertumbuhan
Kelas 2: Perkembangan
2. Diagnosis Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)
Terdiri dari 149 domain

c. Intervensi (Perencanaan)
a. Definisi
Intervensi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana
tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut.(Potter & Perry, 2005).
Intervensi keperawatan adalah catatan yang berisi tentang intervensi dan rencana
keperawatan. (Hunt Jeniffer dan Mark)
Intervensi keperawatan adalah pengkajian dan pengidentifikasian masalah yang
sistematis, penentuan tujuan, serta strategi pelaksanaan pemecahan masalah.
(Mayer)Intervensi keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan
yang akan dilaksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.
(Pusdiklat DJJ Keperawatan)
Intervensi keperawatan adlah tindakan yang dilakukan ketikan memberikan
pelayanan keperawatan kepada seseorang. (Lu Verne RN.M. dkk)
Intervensi keperawatan adalah perumusan tujuan, tindakan, dan penilaian rangkaian
asuhan keperawatan pada pasien/klien berdasarkan analisa pengkajian agar masalah
kesehatan dan keperawatan pasien dapat diatasi. ( Zaidin Ali)

B. TUJUAN PERENCANAAN
Tujuan rencana keperawatan dapat dibagi menjadi dua, yaitu tujuan administratif dan
tujuan klinik (Carpenito, 2000)
1. Tujuan administratif
a. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok.
b. Untuk membedakan tanggung jawab perawat dan profesi kesehatan yang lain.
c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan.
d. Untuk menyediakan klriteria klasifikasi klien.

2. Tujuan klinik
a. Menyediakan suatu pedoman penulisan.
b. Mengkomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang
diobservasi dan apa yang dilaksanakan.
c. Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan.
d. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, dan
tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.

C. LANGKAH-LANGKAH PERENCANAAN
Langkah dalam rencana asuhan keperawatan adalah : menentukan proritas,
menetapkan tujuan, menentukan kriteria hasil.
1. Menentukan prioritas
Dalam menentukan perencanaan perlu disusun suatu sistem untuk menentukan
diagnosa yang akan diambil pertama kali. Salah satu sistem yang bisa digunakan
adalah hierarki “kebutuhan manusia”(Lyer et al., 1996)
Dengan mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa keperawatan dan masalah
kolaburatif, perawat dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan.
Perbedaan antara prioritas diagnosa dan diagnosa yang penting menurut
Capernito(2000) adalah :
a. Prioritas diagnosa adalah diagnosa keperawatan atau maslah keperawatan, jiak
tidak diatasi saat ini, akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi dan status
kesehatan.
b. Diagnosa yang terpenting adalah diagnosa keperawatan atau masalah kolaburatif
dimana intervensi dapat ditunda utnuk beberapa saat tanpa bedampak terhadap status
fungsi kesehatan.
Beberapa hirarki yang bisa digunakan untuk menentukan prioritas perencanaan
adalah :
1) Hirarki Maslow
Maslow(1943) menjelaskan kebuthan manusia dibagi menjadi lima tahapan yaitu :
a. Fisiologis
b. Rasa aman dan nyaman
c. Sosial
d. Harga diri
e. Aktualisasi diri.
Kebutuhan fisiologis biasanya menjadi prioritas utama bagi klien dibanding
kebutuhan yang lain.

2) Hirarki Kalish
Kalish(1983) lebih jauh menjelaskan kebutuhan maslow dengan berbagai macam
perkembangan, yaitu :
a. Kebutuhan bertahan hidup : makanan, udara, air, suhu, istirahat, eliminasi,
penghindaran nyeri.
b. Kebutuhan stimuli : seks, aktivitas, eksplorasi, manipulasi, kesenangan baru.
c. Kebutuhan keamanan : keselamatan, keamanan, kedekatan.
d. Mencintai, memiliki, kedekatan
e. Penghargaan, harga diri.
f. Aktualisasi diri.

2. Menetapkan tujuan
Tujuan perawatan merupakan pedoman yang luas/umum dimana pasien diharapkan
mengalami kemajuan dalam berespon terhadap tindakan.

Tujuan dibedakan menjadi dua, yaitu :

1) Tujuan jangka panjang
Tujuan jangka panjang adalah tujuan yang mengidentifikasi arah keseluruhan atau
hasil akhir perawatan. Tujuan ini tidak tercapai sebelum pemulangan. Tujuan jangka
panjang memerlukan perhatian yang terus menerus dari pasien dan/atau orang lain.
Tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam waktu yang lama, biasanya lebih dari
satu minggu atau satu bulan. Kriteria hasil dalam tujuan jangka panjang ditujukan
pada unsur “problem/masalah” dalam diagnosa keperawatan.Misalnya : pasien
mampu mempertahankan kontrol kadar gula darah satu kali dalam satu minggu
selama dua bulan pertama pasca perawatan di rumah sakit.

2) Tujuan jangka pendek

Tujuan jangka pendek adalah tujuan yang harus dicapai sebelum pemulangan.
Misalnya : rasa nyeri pasien berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan perawatan
selama 2×24 jam.
tujuan yang diharapkan bisa dicapai dalam waktu yang singkat, biasanya kurang dari
satu minggu.
Tujuan jangka pendek ditujukan pada unsurE/S(etiologi, tanda dan gejala) dalam
diagnosa keperawatan aktual/resiko.

3. Menentukan kriteria hasil

Tujuan kilen dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi kemajuan klien atau ketrampilan perawat. Menurut
Alfaro(1994), tujuan klien merupakan pernyataan yang menjelaskan suatu perilaku
klien, keluarga, atau kelompok yang dapat diukur setelah intervensi keperawatan
diberikan. Tujuan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan
yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat.
Kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien yagn dapat
dicapai atau dipertahankan melalui rencana tindakan yang mandiri, sehingga dapat
membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaburatif. Menurut
Gordon(1994), komponen kriteria hasil yang penting dalam kriteria hasil adalah
apakah intervensi keperawatan dapat dicapai.
Pedoman penulisan kriteria hasil :
a. Berfokus pada klien
Kriteria hail ditujukan pada klien yag harus menunjukan apa yang akan dilakukan
lien, kapan, dan sejauh mana tindakan akan bisa dilaksanakan
S : Spesifik(tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
M : Measurable(harus dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau)
A : Tujuan harus dapat dicapai (Achievable)
R : tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah (Reasonable)
T : time(batasan waktu/tujuan keperawatan)

b. Singkat dan jelas.

Menggunakan kata-kata yang singkat dan jelas sehingga akan memudahkan perawat
untuk mengidentifikasikan tujuan dan rencana tindakan.
c. Dapat diobservasi dan diukur utnuk menentukan keberhasilan atau kegagalan.
Tujuan yang dapat diobservasi dan diukur meliputi pertanyaan “apa”dan “ sejauh
mana”.contoh kata kerja yang bisa diukur meliputi ; menyatkan, melaksanakan,
mengidentifikasi, adnaya penurunan dalam……., adanya peningkatan pada…….,
tidak adanya……. Contoh kata kerja yang tidak dapat diukur melalui penglihatan dan
suara adalah : menerima, mengetahui, menghargai dan memahami.
d. Ada batas waktunya.
e. Realistik.
Kriteria hasil harus dapat dicapai sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia,
meliputi : biaya, peralatan, fasilitas, tingkat pengetahuan, affek emosi dan kondisi
fisik. Jumlah staf perawat harus menjadi satu pertimbangan dalam penyusunan tujuan
dan kriteria hasil.
f. Ditentukan oleh perawat dan klien.
setelah menentukan diagnosa keperawatan yang ditentukan, perlu dilakukan diskusi
antara perawat dan klien untuk menentukan kriteria hasil dan rencana tindakan utnuk
memvalidasi.
Penulisan kriteria hasil mencakup semua respon manusia, meliputi :
kornitif(pengetahuan), afektif(emosi dan perasaan), psikomotor dan perubahan fungsi
tubuh(keadaan umum dan fungsi tubuh serta gejala)

4. Menentukan rencana tindakan

Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam
mencapai kriteria hasil. Rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan
untuk membatasi faktor-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan.
Bulecheck & McCloskey (1989) menyatakan bahwa intervensi keperawatan adalah
suatu tindakan langsung kepada klien yang dilaksanakan oleh perawat.Tindakan
tersebut meliputi tindakan independen keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan, tindakan medis berdasarkan diagnosa medis dan membantu pemenuhan
kebutuhan dasar fungsi kesehatan kepada klien yang tidak dapat melakukannya.

1) Diagnosa keperawatan aktual, intervensi ditujukan untuk :

‫ ٭‬Mengurangi atau membatasi faktor penyebab dan masalah.
‫ ٭‬Meningkatkan status kesehatan klien.
‫ ٭‬Memonitor status kesehatan.

2) Diagnosa keperawatan risiko tinggi, intervensi ditujukan untuk :

‫ ٭‬Mengurangi dan membatasi faktor resiko
‫ ٭‬Mencegah maslah yang akan timbul
‫ ٭‬Memonitor terjadinya masalah.

3) Diagnosa keperawatan kemungkinan, intervensi ditujukan pada :

‫ ٭‬Pengkajian aktifitas untuk menyusun diagnosa keperawatan dam masalah
kolaburasi.
‫ ٭‬Memonitor aktifitas untuk mengevaluasi status fisiologi tertentu.
‫ ٭‬Rencana tindakan keperawatan.
‫ ٭‬Tindakan medis, berhubungan dengan respon dari tindakan medis.
‫ ٭‬Aktifitas fungsi kesehatan sehari-hari yang mungkin tidak berpengaruh terhadap
diagnosa keperawatan atau medis tetapi telah dilakukan oleh perawat kepada klien
yang tidak dapat melaksanakan kebutuhannya.
‫ ٭‬Aktifitas untuk mengevaluasi dampak dan tindakan keperawatan dan medis

4) Diagnosa keperawatan kolaburatif, intervensi ditujukan pada :

‫ ٭‬Memonitor perubahan status kesehatan.
‫ ٭‬Mengelola perubahan status kesehatan terhadap intervensi keperawatan dan medis.
‫ ٭‬Mengevaluasi respon.

Komponen rencana tindakan keperawatan

Komponen tesebut dibawah ini harus diperhatikan untuk menghindari kerancuan
dalam rencana tindakan. Komponen tersebut adalah :
a. waktu.
Semua rencana keperawatan harus diberi waktu untuk mengidentifikasikan tanggal
dilaksanakan, misalnya : pertahankan tungkai kanan tetap dalam posisi istirahat
selama 24 jam
b. Menggunakan kata kerja
Semua rencana tindakan keperawatan secara jelas menjabarkan setiap kegiatan,
misalnya : lakukan kompres dingin selama 20 menit.
c. Fokus pada pertanyaan
Spesifik pada pertanyaan “who, what, where, when, which, and how..” : siapa, apa,
dimana, kapan, yang mana, dan bagaimana.

Karakteristik rencana tindakan keperawatan :

a. Konsisten dengan rencana tindakan.
b. Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah(rasional)
c. Berdasarkan situasi individu klien.
d. Digunakan untuk menciptakan suatu situasi yang aman dan terapeutik.
e. Menciptakan suatu situasi pengajaran.
f. Menggunakan saran yang sesuai(ANA, 1973)

5. Perencanaan Pulang
Perawat juga harus mempertimbangkan kebutuhan yang akan datang bagi pasien,
khususnya pemulangan dari fasilitas perawatan kesehatan. Perencanaan
pulang/discharge planning dimulai/direncanakan disaat pasien memasuki tatanan
perawatan kesehatan.Hal ini perlu dilakukan untuk menentukan kesinambungan
perawatan dan untuk menentukan tempat pemulangan yang diantisipasi, misalnya
rumah atau fasilitas keperawatan yang terlatih.
Perawat bertanggung jawab untuk :
a. merencanakan kesinambungan perawatan antara personal keperawatan antara
pelayanan dalam tatanan keperawatan dan antara tatanan keperawatan dan komunitas.
b. Memulai rujukan ke pelayanan komunitas lainnya dan memberikan arahan yang
diperlukan bagi pasien/keluarga yang sedang belajar utnuk mempercepat
penyembuhan dan meningkatkan keadaan sehat.

6. Dokumentasi
Dokumentasi rencana tindakan keperawatan merupakan penulisan encana tindakan
keperawatan dalam suatu bentuk yang bervariasi guna mempromosikan perawatan
yang meliputi : perawatan individu, perawatan yang kontinyu, komunikasi, dan
evaluasi(Bower, 1982)
Karakteristik dokumentasi rencana keperawatan adalah :
1) Ditulis oleh perawat
Rencana tindakan keperawatan disusun dan ditulis oleh perawat profesional yang
mempunyai dasar pendidikan yang memadai.
2) Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dengan pasien.
Setelah kontak pertama kali dengan pasien/pengkajian merupakan waktu yang tepat
dilakukan dokumentasi diagnosa aktual atau resiko, kriteria hasil dan rencana
tindakan.
3) Diletakkan di tempat yang strategis (mudah didapatkan).
Bisa diletakkan dicatatan medis klien, di tempat tidur atau di kantor perawat. Hal ini
darus dilakukan karena rencana tindakan ini disediakan untuk semua tenaga
kesehatan yagn ada.
4) Informasi yang baru.
Semua komponen rencana tindakan harus selalu diperbaharui.Hal ini ditujukan agar
waktu perawat bisa dipergunakan secara efektif
b. Langkah-langkah Intervensi Keperawatan
a) Menetapkan Prioritas
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan spesifik, perawat menggunakan
ketermpilan berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat
peringkat dalam urutan kepentingannya.Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi
urutan intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah atau perubahan
multiple.(Carpenito, 1995).
Prioritas pemilihan adalah metoda yang digunakan perawat dan klien untuk
secara mutualisme membuat peringkat diagnosa dalam urutan kepentingan yang
didasarkan pada keinginan, kebutuhan dan keselamatan klien.Perawat menggunakan
prioritas untuk mengatur intervensi untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan untuk memenuhi kebutuhan klien.Prioritas diklasifikasikan sebagai
tinggi, menengah dan rendah.Prioritas bergantung pada urgensi dari masalah, sifat
dari pengobatan yang diberikan, dan interaksi diantara diagnosa keperawatan.
Hirarki Maslow (1970) tentang kebutuhan merupakan metoda yang sangat
berguna untuk merancang prioritas.Kebutuhan dasar fisiologis dan keselamatan
biasanya merupakan prioritas pertama atau prioritas tertinggi.Kebutuhan mencintai
dan memiliki serta harga diri termasuk prioritas menengah.Sedangkan aktualisasi diri
termasuk prioritas rendah.

b) Menetapkan Tujuan
Setelah mengkaji, mendiagnosis, dan menetapkan prioritas tentang kebutuhan
perawatan kesehatan klien, perawat merumuskan tujuan dan hasil yang diperkirakan
dengan klien untuk setiap diagnosa keperawatan (Gordon,1994). Maksud dari
penulisan tujuan dan hasil yang diperkirakan ada dua.Pertama, tujuan dan hasil yang
diperkirakan memberikan arahan untuk intervensi keperawatan yang
individual.Kedua, tujuan dan hasil yang diperkirakan untuk menentukan keefektifan
intervensi.Bulechek & McCloskey (1985), mendefinisikan tujuan sebagai “petunjuk
untuk pemilihan intervensi keperawatan dan kriteria dalam evaluasi intervensi
keperawatan”.Tujuan harus tidak hanya memenuhi kebutuhan klien tetapi juga harus
mencakup pencegahan dan rehabilitasi.
1. Dua tipe tujuan dikembangkan untuk klien; yaitu tujuan jangka pendek dan
tujuan jangka panjang.

1) Tujuan jangka pendek adalah sasaran yang diharapkan tercapai dalam periode
waktu yang singkat, biasanya kurang dari satu minggu (Carpenito, 1995).

2) Tujuan jangka panjang adalah sasaran yang diperkirakan untuk dicapai

sepanjang periode waktu yang lebih lama, biasanya lebih dari satu minggu atau
berbulan-bulan (Carpenito, 1995). Tujuan jangka panjang dapat dilanjutkan saat
pemulangan ke fasilitas keperawatan terampil, lingkungan rehabilitasi, atau kembali
ke rumah.
Penetapan tujuan menegakkan kerangka kerja untuk rencana asuhan
keperawatan.Melalui tujuan, perawat mampu untuk memberikan asuhan yang
bersinambungan dan meninngkatkan penggunaan waktu serta sumber yang optimal.
3. Kriteria Hasil atau Hasil Yang Diharapkan
Hasil yang diharapkan adalah sasaran spesifik, langkah demi langkah yang
mengarah pada pencapaian tujuan dan penghilangan etiologi untuk diagnose
keperawatan. Suatu hasil adalah perubahan dalam status klien yang dapat diukur
dalam berespons terhadap asuhan keperawatan (Gordon, 1994; Carpenito,
1995).Hasil adalah respons yang diinginkan dari kondisi klien dalam dimensi
fisiologis, sosial, emosional, perkembangan atau spiritual.
2. Untuk menentukan hasil yang diharapkan, ada beberapa pedoman yang harus
diperhatikan, yaitu :
a. Faktor yang berpusat pada klien
Karena asuhan keperawatan diarahkan dari diagnose keperawatan, maka tujuan dan
hasil yang diperkirakan difokuskan pada klien. Pernyataan ini mencerminkan perilaku
dan respons klien yang diperkirakan sebagai hasil dari intervensi keperawatan.

b. Faktor Tunggal
Setiap penetapan tujuan atau hasil yang diperkirakan harus menunjukkan hanya satu
respons perilaku.Kemanunggalan ini memberikan metoda yang lebih tepat untuk
mengevaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan.

c. Faktor yang dapat diamati

Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan harus dapat diamati.Melalui
pengamatan peawat mencatat bahwa telah terjadi perubahan. Perubahan yang dapat
diamati dapat terjadi dalam temuan fisiologis, tingkat pengetahuan klien, dan
perilaku Hasilnya dapat dicapai dengan menanyakan secara langsung klien tentang
kondisi atau dapat diamati dengan menggunakan keterampilan pengkajian. Faktor
yang dapat diamati ini kita dapati dari data subjektif.

d. Faktor yang dapat diukur

Tujuan dan hasil yang diharapkan ditulis untuk memberi perawat standar yang dapat
digunakan untuk mengukur respons klien terhadap asuhan keperawatan.Faktor yang
dapat diukur ini kita dapat dari data obektif.

e. Faktor batasan waktu

Batasan waktu untuk setiap tujuan dan hasil yang diharapkan menunjukkan kapan
respons yang diharapkan harus terjadi.Batasan waktu membantu perawat dan klien
dalam menentukan bahwa kemajuan sedang dilakukan dengan kecepatan yang jelas.

f. Faktor Mutual
Penetapan tujuan dan hasil yang diharapkan secara mutual memastikan bahwa klien
dan perawat setuju mengenai arah dan batasan waktu dari perawatan. Penetapan
tujuan secara mutual dapat meningkatkan motivasi dan kerja sama klien.

g. Faktor realistik
Tujuan dan hasil yang diharapkan yang singkat dan realistic dapat dengan cepat
memberikan klien dan perawat suatu rasa pencapaian. Sebaliknya, rasa pencapaian ini
dapat meningkatkan motivasi dan kerja sama klien. Ketika menetapkan tujuan dan
hasil yang diharapkanyang realistik, perawat, melalui pengkajian, harus mengetahui
sumber-sumber fasilitas perawatan kesehatan, keluarga, dan klien.

Tipe intervensi terbagi 3, yaitu :

a. Intervensi perawat
Intervensi perawat adalah respons perawat terhadap kebutuhan perawatan kesehatan
dan diagnose keperawatan klien.Tipe intervensi ini adalah “suatu tindakan autonoomi
berdasarkan rasional ilmiahyang dilakukan untuk keuntungan klien dalam cara yang
diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien”
(Bulechek & McCloskey, 1994). Intervensi ini tidak membutuhkan supervisi atau
arahan dari orag lain. Sebagai contoh, intervensi untuk meningkatkan pengetahuan
klien tentang nutrisi yang adekuat atau aktivitas kehidupan sehari-hari yang
berhubungan dengan higiene adalah tindakan keperawatan mandiri.Intervensi perawat
tidak membutuhkan instruksi dari dokter atau profesi lainnya.

b. Intervensi dokter
Intervensi dokter didasarkan pada respons dokter terhadap diagnose medis, dan
perawat menyelesaikan instruksi tertulis dokter (Bulechek & McCloskey, 1994).
Memberikan medikasi, mengimplementasikan suatu prosedur invasif, mengganti
balutan, dan menyiapkkan klien untuk pemeriksaan diagnostik adalah contoh-contoh
dari intervensi tersebut.Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal
keperawtan bagi perawat untuk meresepkan atau menginstruksikan tindakan ini,
tetapi intervensi tersebut berada dalam praktik keperawatan bagoi perawat untuk
menyelesaikan insruksi tersebut dan untuk mengkhususkan pendekatan
tindakan.Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab keperawatan spesifik
dan pengetahuan keperawatan tehnik spesifik.

c. Intervensi kolaborasi
Intervensi kolaborasi adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan, keterampilan,
dan keahlian dari berbagai professional perawatan kesehatan.Intervensi perawat,
dokter dan kolaborasi membutuhkan penilaian keperawatan yang kritis dan
pembuatan keputusan.Ketika menghadapi intervensi dokter, atau intervensi
kolaboratif, perawat tidak secara otomatis mengimplementasikan terapi, tetapi harus
menentukan apakah intervensi yang diminta sesuai untuk klien.
Pemilihan intervensi
Ketika memilih intervensi, perawat menggunakan keterampilan membuat keputusam
klinis yang menunjukkan tentang enam faktor untuk memilih intervensi keperawatan
pada klien spesifik, yaitu :

1) Karakteristik diagnosa keperawatan

a) Intervensi harus diarahkan pada pengubahan etiologi atau tanda dan gejala yang
berkaitan dengan label diagnostik.
b) Intervensi diarahkan pada pengubahan atau menghilangakan faktor-faktor risiko
yang berkaitan dengan diagnosa keperawatan faktor risiko.

2) Hasil yang diharapkan

a) Hasil dinyatakan dalam istilah yang dapat diukur dan digunakan untuk
mengevaluasi keefektifan intervensi.

3) Dasar riset
a) Tinjauan riset keperawatn klinis yang berhubungan dengan label diagnostik dan
masalah klien.
b) Tinjauan artikel yang menguraikan penggunaan temuan riset dalam situasi dan
lingkungan klinis yang serupa.

4) Kemungkinan untuk dikerjakan

a) Interaksi dan intervensi keperawatan dengan tindakan yang sedang diberikan oleh
profesional kesehatan lain.
b) Biaya. Apakah intervensi mempunyai nilai yang efektif baik secara klinis
maupun biaya?
c) Waktu. Apakah waktu dan sumber tenaga tertangani dengan baik ?

5) Keberterimaan klien
a) Rencana tindakan harus selalu dengan tujuan klien dan nnilai perawatan
kesehatan klien.
b) Tujuan keperawatan yang diputuskan secara mutual.
c) Klien harus mampu melakukan perawatan diri atau mempunyai orang yang dapat
membantu dalam perawatan kesehatan tersebut.
6) Kompetensi dari perawat
a) Berpengetahuan banyak tentang rasional ilmiah intervensi.
b) Memiliki keterampilan fisiologis dam psikomotor yang diperlukan untuk
menyelesaikan intervensi.
c) Kemampuan untuk berfungsi dalam lingkungan dan secara efektif dan efisien
menggunakan sumber perawatan kesehatan.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang dimulai

setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Implementasi keperrawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan(Gordon, 1994, dalam Potter & Perry,
1997).Intervensi keperawatan merupakan bentuk penanganan yang dilakukan oleh
perawat berdasarkan pertimbangan pengetahuan klinis yang bertujuan meningkatkan
hasil perawatan klien (Bulechek, Butcher, dan Dochterman 2008).

Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah katagori dari
prilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang dipekirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Dalam teori,
implementasi dari rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari
proses keperawatan. Namun demikian, di banyak lingkungan perawatan kesehatan,
implementasi mungkin dimulai secara langsung setelah pengkajian (Potter & Perry, 2005).

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang

spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang
telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

Implementasi merupakan tahap proses keperawatan di mana perawat

memberikan intervensi keperawatan langsung dan tidak langsung terhadap klien.
Selalu pikirkan terlebih dahulu ketepatan suatu intervensi sebelum
mengimplementasikannya. Pedoman klinis atau protokol merupakan dokumen
berbasis bukti yang membimbing keputusan dan intervensi untuk masalah kesehatan
tertentu. Saat mempersiapkan pelaksanaan intervensi, lakukan pengkajian ulang pada
klien, tinjau dan revisi rencana asuhan keperawatan yang ada, organisasi sumber daya
dan penyampaian layanan, antisipasi dan cegah komplikasi, serta implementasikan
intervensi tersebut.

Selama fase awal implementasi, lakukan pengkajian ulang pada klien untuk
menentukan apakah tindkaan keperawatan yang diajukan masih sesuai dengan
kondisi klien. Implementasi asuhan keperawatan membutuhkan tambahan
pengetahuan, keterampilan keperawatan, dan sumber daya personel. Sebelum
memulai intervensi, pastikan klien merasa nyaman secara fisik dan psikologis. Untuk
mengantisipasi dan mencegah komplikasi, perawat mengenali resiko pada klien,
menyesuaikan intervensi dengan situasi, mengevaluasi keuntungan terapi
dibandingkan resikonya dan memulai tindakan pencegahan resiko. Implementasi
intervensi keperawatan yang berhasil membutuhkan keterampilan kognitif,
interpersonal, dan psikomotor.

Metode yang digunakan untuk memastikan ketepatan teknik perawatan fisik

meliputi perlindungan perawat dank lien dari cedera, menggunakan praktik
pengendalian infeksi yang sesuai, tetap terorganisasi dan mengikuti petunjuk praktik.
Konseling merupakan metode perawatan langsung yang membantu klien
 menggunakan pemecahan masalah untuk mengenali dan mengatasi stress serta
memfasilitasi hubungan interpersonal.

Tindakan keperawatan preventif meliputi pemeriksaan dan promosi dari

potensi kesehatan klien, pemberian tindakan yang diresepkan (contoh: imunisasi),
pengajaran kesehatan, dan identifikasi faktor resiko suatu penyakit, dan/atau trauma.
Untuk melakukan suatu prosedur keperawatan, anda harus mengetahui prosedur
tersebut, frek uensi, langkah, dan hasil yang diharapkan.

5.2. Tahap Tindakan Perawatan

5.2.1. Tahap I : Persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan

segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Meliputi :

· Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan

· Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan

· Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul

· Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan

· Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan

· Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi tindakan

5.2.2. Tahap II : Intervensi

Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan

tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.
Pendekatan ini meliputi :

· Independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk
dan perintah dari doktek atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independen
 keperawatan dapat dikatagorikan menjadi 4, yaitu tindakan diagnostik, tindakan
terapeutik, tindakan edukatif, dan tindakan merujuk.

· Interdependen menjelaskan suatu kegiatan yang memelukan suatu kerjasama

dengan tenaga kesehatan lainnya,misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan
dokter.

· Dependen ini berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan

tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.

5.2.3. Tahap III : Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap

dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem
pencatatan yang digunakan pada dokumentasi : 1) Sources-Oriented records, 2)
Problem-Oriented records, 3) Computer-Assissted records.
5.3. Pertimbangan Dalam Implementasi Tindakan Keperawatan
Dalam Implementasi Tindakan Keperawatan memerlukan beberapa
pertimbangan, antara lain :
a) Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
b) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya,
hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan
intervensi.
c) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
d) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya
peningkatan kesehatan.
e) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
f) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada
klien.
5.4. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pelaksanaan Implementasi
Keperawatan
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
a) Pada tahap persiapan
· Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri
sendiri.
· Memahami rencana keperawatan secara baik.
· Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
· Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
· Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
· Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
· Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
· Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
· Penampilan perawat harus menyakinkan.
b) Pada tahap pelaksanaan
· Mengkomunikasikan atau menginformasikan kepada klien tentang keputusan
tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
· Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap
penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
· Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan
kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang
diberikan oleh perawat.
· Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi
klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien,
respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
c) Pada tahap terminasi
· Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
· Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
· Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
· Lakukan pendokumentasian.

C. EVALUASI
1. Pengertian
Evaluasi merupakan penilaian terhadap sejumlah informasi yang diberikan
untuk tujuan yang telah ditetapkan ( potter & perry, 2005). Evaluasi diartikan sebagai
: selalu menjaga suatu tujuan ketika muncul hal-hal baru dan memerlukan
penyesuaian perencanaan ( Steven, F., 2000).
2. Tujuan evaluasi
a. Menilai apakah perawatan sesuai dengan yang diharapkan oleh pasien dan
perawat, dengan mengadakan evaluasi selama proses perawatan, sehingga dapat
melakukan penyesuaian tepat pada waktunya.
b. Menilai apakah perawatan sesuai dengan yang diharapkan oleh pasien dan
perawat, dengan mengadakan evaluasi selama proses perawatan, sehingga dapat
melakukan penyesuaian tepat pada waktunya.

3. Macam Evaluasi ( Sumber: Asmadi (2008), Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: EGC)
 Evaluasi formatif
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil
tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat
mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan
tindakan keperawaatan yang telah dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif
ini meliputi empat komponen yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni
subjektif (data berupa keluhan klien), objektif (data hasil pemeriksaan),
analisis data (perbandingan data denagn teori), dan perencanaan.

 Evaluasi sumatif

Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas

proses kepwrawatan seelsai dilakukan. Evalusi sumatif ini bertujuan menilai
dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Metode
yang dapat digunakan pada evaluasi jenis ini adalah melakukan wawancara
pada akhir layanan, menanyakan respon klien dan keluarga terkait layanan
keperawatan, mengadakan pertemuan pada akhir layanan.
 Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan pencapaian tujuan
keperawatan.
a. Masalah teratasi
jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil
yang telah ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasi
jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari kriteria hasil yang telah
ditetapkan
c. Masalah tidak teratasi
jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang
sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul
masalah/ diagnosa keperawatan baru.

3. Komponen evaluasi

a. Mengumpulkan data yang berhubungan.

Perawat mengumpulkan data sehingga dapat di tarik kesimpulan tentang apakah
tujuan telah terpenuhi.Hala ini biasanya diperlakukan untuk mengumpulkan data baik
baik subjektif maupun objektif.
Contoh
1) Data subjektif misalnya keluhan mual / sakit oleh klien.
2) Data objektif misalnya tingkat kegelisahan oleh klien.
Ketika menafsirkan data subjektif, perawat harus mengandalkan baik pernyataan
klien setelah diberikan asuhan keperawatan dan indicator objektif dari data subjektif (
misalnya penurunan denyut nadi atau hal-hal yang mengakibatkan nyeri). Data-data
harus dicatat dengan singkat dan akurat untuk memfalitaskan proses evaluasi
selanjutnya.

b. Membandingkan data dengan hasil

Perawat dank lien berperan aktif dalam membandingkan respon klien dengan hasil
yang di inginkan, misalnya apakah klien berjalan tanpa bantuan.

c. Menghubungkan aktivitas dengan hasil

Tindakan yang di lakukan perawat harus berorientasi pada hasil dan di terima oleh
pasien.

d. Menggambarkan kesimpulan tentang masalah

perawat menggunakan penilaian tentang pencapaian tujuan apakah rencana perawatan
efektif dalam menyelesaikan masalah klien selanjutnya di tarik satu kesimpulan dari
masalah klien

1) apakah tujuan telah terpenuhi

2) apakah ada masalah dari rencana perawatannya
3) masalah yang sebenarnya masih ada meskipun beberapa terpenuhi

Ketika tujuan telah dipenuhi sebagian atau ketika tujuan belum terpenuhi, dua
kesimpulan yang dapat ditarik:
1) Rencana perawatan yang mungkin perlu direvisi, karena masalahnya adalah
sebagian dapat diselesaikan. revisi mungkin perlu terjadi selama fase menilai,
mendiagnosis, atau perencanaan, serta pelaksanaan.
2) Rencana perawatan tidak perlu revisi, karena klien membutuhkan waktu lebih
untuk mencapai tujuan sebelumnya.
3) Memodifikasi rencana asuhan dan mengakhiri rencana keperawatan

Ketika tujuan tidak terpenuhi, perawat mengidentifikasi factor-faktor yang

mengganggu pencapaian tujuan. Biasanya perubahan dalam kondisi, kebutuhan, atau
kemampuan klien memerlukan perubahan rencana asuhan.
 Contoh ketika menyuluh pemberian mandiri insulin, perawat menemukan bahwa
klien mempunyai masalah buta – huruf / kerusakan visual yang menghambatnya
untuk membaca dosis. Sebagai akibat,hsil awal tidak dapat terpenuhi, sehingga
perawat menggunakan intervensi baru dan merevisi hasil untuk memenuhi tujuan
asuhan.
4. Ukuran pencapaian tujuan
a. Masalah terasi, yaitu jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telah di tetapkan.
b. Maslah sebagian teratasi, yaitu jika klien menunjukkan perubahan sebagian dan
kriteria hasil yang telah ditetapkan.
c. Masalah tidak teratasi, yaitu jika klien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang yelah
ditetapkan.
Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah
dengan cara membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan.
Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.
Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan
tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi,
teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisa.

REFERENSI :
Carpenito,L.J (2004), Nursing Diagnosis: Aplication to Clinical Practice. (10 th
edition).Philadelphia: J.B Lippincot Company.
 Kozier, Erb. Berman. Snyder. (2004). Fudamental of nursing: Concepts,
process, and practice.
Seventh Edition. New Jersey : Pearson Education. Inc.

http://www.tadikaislam.com/forum/index.php?action=vthread&forum=1&topic=4
Potter & Perry (2005). Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Jakarta: EGD.
Philadelphia: J.B Lippincot Company.
Carpenito,L.J (2001), Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGD