A.

PENGKAJIAN
Tujuan dari pengakjian adalah untuk mengumpulkan data , menganalisa
data sehingga ditemukan diagnosa keperawatan.adapun langkah-langkah
dalam pengkajian ini adalah sebagai berikut:
1. Riwayat keperawatan
Identitas pasien meliputi nama,berat badan,jenis
kelamin,alamat,suku bangsa,agama,dan nama orang tua.Keluhan
utama pasien biasanya mengeluh berak encer dengan atau tanpa
adanya lendir dan darah sebanyak lebih dari 3xsehari,berwarna
kehijau-hijauan dan berbau amis,biasanya disertai muntah tidak
nafsu makan dan disertai dengan demam ringan atau demam
tinggi pada anak-anak yang menderita infeksi usus.
a) Riwayat kesehatan sekarang
riwayat penyakit sekarang meliputi lamanya keluhan : masing-
masing orang berbeda tergantung pada tingkat dehidrasi,atau
gizi keadaan sosial,ekonomi,hygine,dan sanitasi.
Akibat timbul keluhan:anak menjadi rewel dan gelisah,badan
lemah,dan aktivitas bermain kurang.faktor yang memperberat
adalah ibu menghentikan pemberian makanan,anak tidak mau
makan dan minum,tidak ada pemberian cairan tambahan.
b) Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit dahulu yang perlu ditanyakan yaitu riwayat
penyakit yang pernah diderita oleh anak maupun keluarga dlam
hal ini orang tua.Apakah dalam keluarga pernah mempunyai
riwayat penyakit keturunan atau pernah menderita penyakit
kronis sehingga harus dirawat dirumah sakit.
c) Kesehatan fisik
Meliputi pola nutrisi seperti frekuensi makanan , jenis makanan,
makanan yang di sukai dan keinginan untuk makan dan minum.
Pola eliminasi seperrti frekuensi buang air besar dan buang air
kecil di rumah dan di rumah sakit. Selain itu juga ditanyakan
tentang konsistensi,warna dan bau dari object eliminasi .
kebiasaan tidur seperti tidur siang, malam, kebiasaan sebelum
dan sesudah tidur.
d) Pola aktivitas
Pola aktifitas juga ditanyakan baik dirumah dan juga bagaimana
hygiene tubuh seperti mandi,keramas dan ganti baju.

e) Kesehatan sosial dan spiritual

 Pada kesehatan sosial dan spiritual yang perlu di tanyakan
adalah pola kultural atau norma yang berlaku dalam keluarga
dan pola rekreasi serta keadaan lingkungan rumah.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum klien
Pada anak terdapat keluhan dan kelainan- kelainan yang perlu
mendukung perlu di kaji adanya tanda- tanda dehidrasi seperti
mata cekung, ubun- ubun besar cekung, mukosa bibir kering,
dan turgor kulit berkurang, keelastisitasnya, kemudian di
tanyakan frekuensi BABnya, adanya nyeri atau disentri
abdomen,demam dan terjadinya penurunan berat badan
(gunawan,2009)
b. Pola fungsional kesehatan
Pola fungsional kesehatan dapat dikaji melalui pola gordon
dimana pendekatan ini memungkinkan perawat untuk
mengumpulkan data secara sistematis dengan cara mengevaluasi
pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada
masalah kusus. Model konsep dan tipologi pola kesehatan
fungsional menurut Gordon:
1) Pola persepsi manajemen keperawatan
Menggambarkan persepsi,pemeliharaan dan penangganan
kesehatan. Persepsi terhadap arti kesehatan, dan
penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun tujuan,
pengetahuan tentang praktik kesehatan.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi,balance cairan,dan elektrolit.
Nafsu makan, pola makan,diet,fluktuasi BB dalam 6 bulan
terkhir,kesulitan menelan,mual atau muntah,kebutuhan jumlah
zat gizi,masalah atau penumbuhan kulit,makanan kesukaan.
3) Pola eliminasi
Menjelaskan pola fungsi ekskresi,kandung kemih dan kulit
kebiasaan defekasi,ada tidaknya maslah defekasi,maslah
miksi(oliguri,disuri,dan lain-lain),penggunaan kateter,frekuensi
defekasi dan miksi, karakteristik urin dan feses, pad input
cairan,infeksi saluran kemih,masalah bau badan, perspirasi
berlebih, dan lain-lain.
4) Pola latihan aktivitas
Menggambarkan pola latihan,aktivitas,fungsi pernafasan dan
sirkulasi. Pentingnya latihan atau gerak dalam keadaan sehat dan
sakit, gerak tubuh dan kesehatan berhubungan satu sama lain.
Kemampuan klien dalam menata diri apabila tingakat
kemampuan 0: mandiri,1 : dengan alat bantu,2: dibantu dengan
 orang lain, 3: dibantu orang dan alat, 4: tergantung dalam
melakukan ADL, kekuatan otot dan ROM,riwayat penyakit
jantung frekuensi,irama dan kedalaman nafas, bunyi
nafas,riwayat penyakit paru.
5) Pola kognitif perseptual
Menjelaskan perspsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori
meliputi pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan,
pembau dan kompensasinya terhadap tubuh. Sedang kan pola
kognitif didalamnya mengandung kemampuan daya ingat klien
terhadap peristiwa yang telah lama terjadi dan atau baru terjadi
dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu,tempat, dan
nama(orang atau benda yang lain.). tingkat pendidikan, persepsi
nyeri, kemampuan untuk mengikuti menilai nyeri skala 0-10,
pemamkaian alat bantu dengar, melihat, kehilanga bagian tubuh
atau fungsinya, tingkat kesadaran, orientsi pasien, adakah
gangguan penglihatan, pendengaran, persepsi sensori (nyeri,
penciuman,dll).
6) Pola istirahat dan tidur
Menggambarkan pola tidur, istirahat dan persepasi tentang
energi jumlah jam tidur pada sian g dan malam, masalah selam
tidur, insomnia atau mimpi buruk, penggunaan obat, mengaluh
letih.
7) Pola konsep diri- persepsi diri
Mnggambarkan sikap tentang diri sendiri dan pesepsi erhadap
kemampuan. Kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri,
harga diri, peran identitas dan ide diri sendiri. Manusia sebagai
sistam terbuka di mana keseluruhan bagan manusia akan
berinteraksi dengan lingkungannya. Di samping sebagai sistem
terbuka, manusia juga sebagai mahluk bio- psiko- sosio- kultural
spiritul dan dalam pandangan secara holistik. Adanya
kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri, dampak sakit
terhadap diri, kontak mata, asetif atau pasif, isyarat nonferbal,
ekspresi wajah, merasa tak berdaya, gugup atau rileks.
8) Pola peran dan hubungan
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien
terhadap anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien.
Pekerjaan, tempat tinggal, tidak punya rumah, tingkah laku yang
pasif/ agresif terhadap orang lain, masalah keuangan, dll.
9) Pola reproduksi atau seksual
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang aktual yang di
rasakan dengan seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas,
 riwayat haid, pemeriksaan mamae sendiri, riwayat penyakit
hubungan seks, pemeriksaan genital.
10) Pola pertahanan diri (koping- toleransi stres)
Menggambarkan kemammpuan untuk menangani stres dan
penggunaaan sistem pendukung. Penggunaan obat untuk
menangani stres, interaksi dengan orang terdekat, menagis,
kontak mata, metode koping yang bisa di gunakan, efek
penyakit terhadap tingkat stre.
11) Pola keyakinan dan nilai
Menggambarkan dan menjelaskan pola nilai, keyakinan
termasuk spiritual. Menerangkan sikap dan keyakinan klien
dalam melaksanakan agama yang dipeluk dan konsekuensinya.
Agama, kegatan keagamaan dan budaya, berbagi dengan orang
lain, bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari
bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama sakit
(winugroho, 2008).

2.Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum pasien

2. Pemeriksaan rongga mulut, evaluasi gerakan dan kekuatan
otot mulut dan ototlidah
3. Pemeriksaan orofaring, pergerakan palatum mole,
sensibilitas orofaring dgnsentuhan spatel lidah, cari refleks
muntah, refleks menelan, dan evaluasi suara(keterlibatan
laring)
4. Pemeriksaan faring-laring : gerakan pangkal lidah, gerakan
arkus faring,uvula, epiglotis, pita suara, plika ventrikularis
dan sinus piriformis.
5. Pemeriksaan neurologi fungsi motorik dan sensorik saraf
krania
6. Periksa posisi dan kelenturan leher/tulang servikal, evaluasi
massa leher,pembesaran KGB leher dan trauma.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA NIC-NOC Tahun 2014)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (mis, biologis, zat
kimia, fisik,psikologis).
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan denganketidak mampuan untuk mencerna makanan.
3. Gangguan menelan berhubungan dengan abnormalitas orofaring.
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum.
5. Ketidak efektifan koping berhubungan dengan tingkat percaya diri
yang tidak adekuat dalam kemampuan menangani masalah.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx.1.Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (mis, biologis,

zat kimia, fisik,psikologis).
Tujuan :
Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan …. x 24 jam
diharapkan nyeri dapat berkurang.
Criteria Hasil :
1. Tingkat kenyamanan
2. Kontrol nyeri
3. Nyeri : efek yang merusak
4. Tingkat nyeri

Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Intervensi:
NIC RASIONAL
a. Catat keluhan nyeri termasuk Mengumpulkan data dasar untuk
lokasi, lamanya, intensitas tindakan intervensi selanjutnya
(skala 1-10).
b. Kaji ulang faktor yang Mengecek keefektifan tindakan
 meningkatkan untuk intervensi yang telah di berikan
menurunkan nyeri.
c. Berikan makan sedikit demi Untuk membantu pemenuhan nutrisi
sedikit namun sering sesuai pasien secara continue
indikasi untuk pasien.
d. Identifikasi dan batasi makanan Unntuk mengetahui pola diet yang
yang menimbulkan ketidak tepat untuk pasien
nyamanan.
e. Bantu latihan rentang gerak Untuk melatih dan meningkatkan
aktif/pasif kekuatan otot pasien
f. Berikan perawatan oral Untuk mencegah tejadinya infeksi
pada mukosa mulut
Dx.2 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan
Masalah kekurangan nutrisi dapat teratasi
Kriteria Hasil
A. Hasil yang disarankan
a. Nafsu makan meningkat
b. ASI
c. Fungsi gastroinstenstinal membaik
d. Status nutrisi meningkat
e. Status nutrisi : asupan makanan dan cairan meningkat
f. Status nutrisi : asupan nutrisi baik dan terpenuhi
g. Perawatan diri : makan
h. Berat : berat badan dalam rentang normal
B. Hasil terkait tambahan
a. Prilaku kepatuhan : diet sehat
b. Citra tubuh baik
c. Eliminasi usus
d. Prilaku kepatuhan : diet yang ditentukan
e. Tingkat kesetresan
f. Ketahanan
g. Apabila KH diatas sudah tercapai maka selnjutnya keriteria hasil
terkait tambahan lanjutannya adalah sbb:

C. Hasil terkait tambahan lanjutan

a. Tingkat kelelahan
b. Keyakinan terhadap kesehatan
c. Hidrasi
d. Pengetahuan : diet
e. Pengetahuan : manajemen berat badan
f. Keparahan mual dan muntah
g. Status nutrisi : langkah – langkah biokimia prilaku pemeliharaan
berat badan.
 h. Status nutrisi : energi
i. Prilaku kesehatan prenatal
j. Fungsi sensori : rasa dan bau
k. Kontrol gejala
l. Berat badan : keparahan gejala
m. Prilaku berat badan
Rencana Intervensi NIC:
NIC RASIONAL
a. Kaji status nutrisi secara Untuk mengetahui status nutrisi klien
continue, selama perawatan yang dilihat dari keadaan umum
setiap hari,perhatikan tingkat pasien
energi kondisi kulit, kuku,
rambut, rongga mulut,keinginan
untuk makan/anoreksiab
b. Timbang berat badan setiap hari Untuk mengetahui adanya
dan bandingkan saat peningkatan atau penurunan
penerimaanc. berat badan klien

c. Berikan larutan nutrisi pada Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

kecepatan yang dianjurkan klien
melalui alatkontrol infus sesuai
kebutuhan . atur kecepatan
pemberian perjamsesuai anjura.

Dx.3. Gangguan Menelan Berhubungan Dengan Abnormalitas Orofaring

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. X 24 jam
diharapkan gangguan menelan klien menurun.

Criteria hasil :
1) Menunjukkan tingkat nutrisi yang membaik
 2) Tidak ada gangguan saat menelan
3) Pasien tidak menunjukkan peninurunan status psikologi, seperti
cemas dan khawatir.

Rencana Intervensi NIC:

NIC RASIONAL
a. Inspeksi rongga oral dan Untuk mengetahui oral dan perhatikan
perhatikan pada saliva, lidah, pada saliva, lidah, bibir, geligi dan
bibir, geligi dan gusi, memban gusi, memban mukosa.
mukosa.
b. Berikan postural drainase pada Untuk membantu mengeluarkan secret
pasien pasien

c. Berikan irigasi oral sesuai Membantu pembersihan oral pasien

indikasi

Dx.4.Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama ...x24 jam pasien tidak
mengalami injury
Kriteria hasil:
 Pasien mampu mengidentifikasikan faktor-faktor resiko dan
kekuatan individu yang mempengaruhi toleransi terhadap aktivitas.
 Berpartisipasi dalam program rehabilitasi untuk meningkatkan
kemampuan untuk beraktifitas.
 Mampu memilih beberapa alternatif untuk mempertahankan
tingkat aktivitas.
 Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Intervensi NIC:
NIC RASIONAL
a. Kaji tingkat kemampuan klien Sebagai dasar untuk memberika
dalam melakukan gerak alternatif dan latihan gerak yang
sesuai dengan kemampuannya
b. Rencanakan pemberian tenantang Latihan pergerakan dapat
pemberian program latihan sesuai meningkatkan otot dan simulasi
dengan kemampuan pasien sirkulasi darah.

c. Berikan diet tinggi kalsium Untuk memperkuat tulang

d. Ajarkan klien tentang bagaimana Untuk meningkatkan pergerakan dan

melakukan aktivitas sehari – hari melakukan pergerakan yang
aman.
e. Libatkan keluarga untuk melatih Unutk mendukung psikologi klien
mobilitas klien

f. Konsultasikan dengan ahli terapi Bermanfaat dalam mengembangkan

fisik dalam program latihan
individual dan mengidentifikasi
kebutuhan alat untuk
menghilangkan spasme otot,
meningkatkan fungsi motorik,
mencegah atau menurunkan
atrofi dan kontraktus pada
sistem muskular.
 Dx.5. Ketidakefektifan koping berhubungan dengan tingkat percaya
diri yang tidak adekuat dalam kemampuan menangani masalah.
Tujuan :
Keefektifan koping klien dapat kembali.
Keriterria Hasil NOC
Hasil disarankan lanjut
1. Menunjukan fleksibilitas peran
2. Keluarga menunjukan fleksibilitas peran para anggotanya
3. Pertentangan masalah
4. Nilai keluarga dapat mengatur masalah-masalah
5. Memanajemen masalah
6. Melibatkan anggota keluarga dalam membuat keputusan
7. Mengekspresikan perasaan dan kebebasan emosional
8. Menunjukan strategi untuk memanaj masalah
9. Menggunakan strategi penurunan stress
10. Peduli terhadap kebutuhan anggota keluarga
11. Menentukan prioritas
12. Menentukan jadwal untuk rutinitas danm aktivitas keluarga
13. Menjadwalkan untuk respite care
14. Mempunyai perencanaan pada kondisi kegawatan
15. Memelihara kestabilan financial
16. Mencari bantuan ketika dibutuhkan
17. Menggunakan support social
Rencana Intervensi NIC:
NIC RASIONAL
a. Pastikan dengan apa pasien ingin Untuk menjalin hubungan
disebut. terapeutik dan saling
percaya dengan klien.
b. Tentuka pemahaman situasi saat ini dan Untuk mengetahui koping
metode koping sebelumnya/yang lain yang tepat untuk klien.
terhadap masalah kehidupan.
c. Berikan umpan balik positif Untuk mengekspresikan
kesadaran terhadap
menyangkal kepada diri
sendiri atau orang lain.
d. Gunakan dukungan sebaya untuk Dukungan dari teman dan
mendapatkan cara- cara koping pada keluarga dapat memberikan
kebutuhan obat bantuan psikologi terhadap
kebutuhan pengobatan
pasien
e. Bantu klien untuk belajar/mendorong Untuk memberikan rasa
penggunaan keterampilan relaksasi, nyaman dan tenang pada
bimbingan imajinasi, visualisasi. pasien