ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A.

L DENGAN GANGGUAN RASA

NYAMAN – NYERI DIRUANGAN IRINA A BAWAH

RSUP PROF DR R.D. KANDOU MANADO

Oleh
Melisa Linda Manoppo
210141040033

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO 2022
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Kebutuhan Nyaman

Menurut Potter & Perry (2006) yang dikutip dalam buku (Iqbal Mubarak, Indrawati, &
Susanto, 2015) mengungkapkan kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah
terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri).
Kenyamanan menurut (Keliat dkk., 2015) dapat dibagi menjadi tiga yaitu:
a. Kenyamanan fisik; merupakan rasa sejahtera atau nyaman secara fisik.
b. Kenyamanan lingkungan; merupakan rasa sejahtera atau rasa nyaman yang dirasakan
didalam atau dengan lingkungannya
c. Kenyamanan sosial; merupakan keadaan rasa sejahtera atau rasa nyaman dengan
situasi sosialnya.
Gangguan rasa nyaman adalah perasaan seseorang merasa kurang nyaman dan sempurna
dalam kondisi fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya dan sosialnya (Keliat dkk., 2015).
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat
subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya,
dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang
dialaminya. (Tetty, 2015).
B. Penyebab Gangguan Rasa Nyaman
Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016) penyebab gangguan
rasa nyaman adalah:
a. Gejala penyakit
b. Kurang pengendalian situasional atau lingkungan
c. Ketidak adekuatan sumber daya misalnya: dukungan finansial, social, dan
pengetahuan.
d. Kurang privasi
e. Gangguan stimulasi lingkungan
f. Efek samping terapi misalnya: medikasi, radiasi,kemoterapi
g. Gangguan adaptasi kehamilan
C. Manifestasi Klinis
 Menurut Anonim, 2016, manifestasi klinis dari gangguan rasa nyaman dan aman yaitu:
1. Vakolasi
a. Mengaduh
b. Menangis
c. Sesak nafas
d. Mendengkur
2. Ekspresi Wajah
a. Meringis
b. Mengeletuk gigi
c. Mengernyit dahi
d. Menutup mata, mulut dengan rapat
e. Menggigit bibir
3. Gerakan Tubuh
a. Gelisah
b. Imobilisasi
c. Ketegangan otot
d. Peningkatan gerakan jari dan tangan
e. Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
f. Gerakan melindungi bagian tubuh
4. Interaksi Sosial
a. Menghindari percakapan
b. Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
c. Menghindar kontak social
d. Penurunan rentang perhatian
D. Penatalaksanaan
a. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress. Teknik
relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri
stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien menciptakan
kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap
klien dapat mengurangi rasa nyerinya.
b. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu
informasi tentang respon fisiologis misalnya tekanan darah.Hipnosis diri dapat
 membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan dapat
mengurangi ditraksi. Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk
meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah stimulus nyeri.
c. Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke stimulus
yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual (melihat pertandingan,
menonton televise,dll), distraksi pendengaran (mendengarkan music, suara gemericik
air), distraksi pernafasan ( bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).
d. Terapi dengan pemberian analgesic
Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti
pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada saraf
perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesic opioid
(morfin, kodein) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih
nyaman walaupun terdapat nyeri.
E. Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman
a. Pengkajian
1. Data fokus yang perlu di kaji :
a. Biodata Pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal MRS,
no. RM, diagnosa medis, pekerjaan, suku/bangsa, tanggal pengkajian
b. Biodata penanggungjawab, meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, suku/bangsa, hubungan dengan pasien
c. Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama, kapan gangguan rasa nyaman
muncul, penyebab, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat
kesehatan keluarga
b. Pengkajian pola fungsi Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan
Pola Persepsi terhadap kesehatan, penatalaksanaan kesehatan serta pengatahuan
tentang praktek kesehatan.
2. Pola nutrisi
Mengidentifikasi masukan nutrisi dalam tubuh, balance cairan serta elektrolit.
Pengkajian meliputi: nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual,
muntah, kebutuhan jumlah zat gizi.
3. Pola eliminasi
 Menjelaskan tentang pola fungsi ekskresi serta kandung kenih dan kulit.
Pengkajian yang dilakukan meliputi: kebiasaan deddekasi, ada tidaknya masalah
defekasi, masalah miksi (oliguria, disuri), frekuensi defekasi dan miksi.
Karakteristik urine dan feses, pola input cairan, masalah bau badan.
4. Pola latihan-aktivitas
Menggambarkan tentang pola latihan, aktivitas, fumgsi pernapasan. Pentingnya
latihan atau gerak dalam keadaan sehat maupun sakit, gerak tubuh dan kesehatan
berhubungan dengan satu sama lain. Kemampuan klien dalam menata dirinya
sendiri apabila tingkat kemampuannya: 19.
0: mandiri, 1: dengan alat bantu,2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung dalam melakukan ADL, kekuatan otot dan ROM, riwayat
penyakit jantung, frekuensi, irama dan kedalaman napas, bunyi napas, riwayat
penyakit paru.
5. Pola kognitif perseptual
Menjelaskan tentang persepsi sensori dan kognitif. Pola ini meliputi pengkajian
fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan kompensasinya terhadap
tubuh. Dan pola kognitif memuat kemampuan daya ingat klien terhadap peristiwa
peristiwa yang telah lama atau baru terjadi.
6. Pola istirahat dan tidur
Menggambarkan pola tidur serta istirahat pasien. Pengkajian yang dilakukan pada
pola ini meliputi: jam tidur siang dan malam pasien, masalah selama tidur,
insomnia atau mimpi uruk, penggunaan obat serta mengaluh letih.
7. Pola konsep diri
Menggambarkan sikap tentan diri sendiri serta persepsi terhadap kemampuan diri
sendiri dan kemampuan konsep diri yang meliputi: gambaran diri, harga diri,
peran, identitas dan ide diri sendiri.
8. Pola peran dan hubungan
Menggambarkan serta mengatahui hubungan pasien serta peran pasien terhadap
anggota keluarga serta dengan masyarakat yang berada dalam lingkungan sekitar
tempat tinggalnya.
9. Pola reproduksi atau seksual
Menggambarkan tentang kepuasan yang dirasakan atau masalah yang dirasakan
dengan seksualitas. Selain itu dilakukan juga pengkajian yang meliputi: dampak
 20 sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan payudara sendiri, riwayat
penyakit hubungan seks, serta pemeriksaan genetalia.
10. Pola koping dan Toleransi Stres
Menggambarkan tentang pola cara menangani stress, yang meliputi dengan cara:
interaksi dengan orang terdekat menangis, dam lain sebagainya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Menggambarkan tentang pola nilai dan keyakinan yang dianut. Menerangkan
sikap serta keyakinan yang dianaut oleh klien dalam melaksanakan agama atau
kepercayaan yang dianut.
c. Pemeriksaan Fisik
a. System persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indra, penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecap, dan perasa)
b. System persarafan (tingkat kesadaran/nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi
waktu dan tempat)
c. Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan
nafas)
d. Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi, irama, kualitas dan frekuensi)
e. Sistem gastrointestinal ( nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum,
peristaltik, eliminasi)
f. Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/lesi
g. Sistem reproduksi
h. Sistem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, volume b.a.k)
d. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut (PPNI, 2016) dalam buku Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia adalah Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala
penyakit. diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien cedera kepala
adalah:
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (trauma)
2. Kerusakan integritas kulit b/d factor mekanik
e. Rencana Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (trauma)
SLKI: Kontrol Nyeri
a. Mengenali kapan nyeri terjadi
b. Melaporkan nyeri berkurang dan terkontrol Melaporkan perubahan terhadap
gejala nyeri
SIKI: Managemen Nyeri
a. Lakukan pengkajian kembali tentang nyeri yang dirasakan
b. Berikan info mengenai nyeri
c. Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pemahaman dan respon
keluarga terhadap pengalaman nyeri
d. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat, tim kesehatan untuk memilih tindakan
penurun nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
- Pemberian Analgesik
a. Cek adanya riwayat alergi obat
b. Monitor tanda-tanda vital sebelum memberikan analgesic
c. Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu reaksi
untuk memfasilitasi penurunan nyeri
d. Berikan analgesik sesuai waktu terutama pada saat nyeri memberat
2. Kerusakan integritas kulit b/d factor mekanik
SLKI : Penyembuhan Luka, Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil : a. Penyatuan kulit meningkat b. Penyatuan tepi luka meningkat c.
Jaringan granulasi meningkat d. Pembentukan jaringan parut meningkat e. Edema
pada sisi luka menurun f. Peradangan luka menurun g. Nyeri menurun h. Drainase
purulen menurun i. Drainase serosa menurun j. Drainase sanguinis menurun k.
Drainase serosanguinis menurun l. Eritema pada kulit sekitar
SIKI : Perawatan Integritas Kulit/ Luka
Observasi:
a. Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
b. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
a. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
b. Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
c. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
d. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
e. Pasang balutan sesuai jenis luka
f. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
g. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
h. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
i. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dengan protein 1,25-
1,5g/kgBB/hari
j. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai indikasi
k. Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneous), jika perlu
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
c. Anjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
a. Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
b. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI PADA PASIEN
TN. A.L DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn A.L
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : D-III
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Golongan Darah :O
No. CM : 00768304
Tanggal Masuk : 29/08/2022
Tanggal Pengkajian : 01/08/2022
Diagnosa Medis : CKR + Oedema Serebri
Alamat : Kakas

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Lestika Sualang
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : Istri
Alamat : Kakas

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala post KLL
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dating dengan keluhan nyeri kepala post KLL 45 menit SMRS (29/08/22
jam 00.45. nyeri kepala dirasakan dibagian belakang kepala, intensitas ringan-
sedang tidak menjalar, membaik dengan istirahat. Awalnya pasien sedang
mengendarai motor tanpa helm, kemudian terpeleset karena gundukan pasir dan
terjatuh ke depan. Riwayat pingsan, muntah keluar darah dari hidung, telinga
mulut, kejang (-), pusing berputar (+)
3. Riwayat penyakit dahulu
 -
4. Riwayat penyakit keluarga
a. Genogram

Ket:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

b. Klien tinggal bersama istri dan anaknya

c. Keluarga klien memiliki penyakit keturunan DM dan As. Urat
C. Pengkajian Pola Gordon
Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
a) Merokok/alcohol
Klien seorang perokok dan juga mengkonsumsi alcohol tapi jarang
b) Pemeriksaan kesehatan
Klien mengatakan sering ikut setiap sebulan sekali pemeriksaan kesehatan
tempat klien bekerja
c) Pendapat pasien tentang kesehatan saat ini
Klien mengatakan saat ini klien ingin cepat sembuh saja dan bias pulang ke
rumah
 Pola aktivitas dan latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Mobilisasi ditempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Makan/minum √
Keterangan:
Skore 0: mandiri
 Skore 1: dibantu sebagian
Skore 2: perlu dibantu orang lain
Skore 3: perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4: tergantung atau tidak mampu
 Pola Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pola istirahatnya saat ini
 Pola nutrisi metabolik
Klien mengatakan saat ini klien hanya bisa makan bubur, karena masih sedikit
susah untuk buka mulut karena ada luka di area bibir. Klien juga mengatakan
hanya sedikit tapi sering. Klien masih merasakan nyeri namun hilang timbul.
 Pola eliminasi
BAB : klien mengatakan terakhir BAB hari minggu sore
BAK: klien mengatakan urin berwarna kuning, tidak berbau
 Pola kognitif dan perseptual
a. Nyeri
P: nyeri saat menggerakkan kepala bagian belakang dan jahitan post KLL
Q: klien mengatakan nyeri seperti diremas
R: kepala bagian belakang dan depan pada jahitan
S: 5 (sedang)
T: hilang timbul
b. Fungsi panca indra tidak memiliki masalah
c. Kemampuan bicara dan membaca baik
 Kemampuan konsep diri
Klien mengatakan dirinya berharga, klien juga mengatakan klien seorang pekerja
keras.
 Pola Koping
Mekanisme koping yang digunakan saat terjadi suatu masalah, klien akan
langsung mendiskusikan bersama keluarga untuk mencari jalan keluar
 Pola peran berhubungan
Klien mengatakan klien memiliki hubungan baik dengan keluarga, kerabat
maupun rekan kerjanya.
 Pola nilai dan kepercayaan
Klien menganut agama kristen protestan
D. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : √ CM Apatis Somnolen Coma
Penampilan : Baik √ Lemah
TTV : TD:128/85, HR: 85x/mnt , RR: 22x/mnt, Sb: 36.7, SpO2: 98%
GCS: E4V5M6 = 15, terpasang IVFD NaCL 0.9% dan NS 2 ltr/mnt
2) Kepala
Bentuk : tidak simetris, kepala tampak bengkak, tampak luka jahitan dibalut
kassa dan ada luka lesi juga
Keadaan kulit : tampak lesi disekitar kepala dan juga wajah
Pertumbuhan rambut : rambut tipis
3) Mata
 Kebersihan : sekitar mata ada luka akibat kll
Pupil : isokor 3mm +/+
Reflek cahaya : +/+
Sclera : (-) ikterik
Konjungtiva : (-) anemis
4) Telinga
Bentuk : simetris
Kebersihan : baik
Secret : (-)
Nyeri telinga : (-)
5) Hidung
Fungsi : Baik, terpasang nasal kanul 2 ltr/m
Sekret : tidak ada secret
Nyeri :-
6) Mulut
Kemampuan bicara : baik
Keadaan bibir : ada lesi sekitar bibir
Selaput mukosa : kering
Warna lidah : putih ditengah
Gigi (letak, kondisi gigi) : ada karang gigi dan warna kuning
Oropharing (bau,suara parau, dahak) : -
7) Dada
a) Inspeksi
Bentuk dada : simetris
Kelainan bentuk: tidak ada kelainan
Retraksi otot dada : (-)
Pergerakan selama pernafasan: teratur, tidak sesak, terpasang NS 2 ltr/m
Jenis pernafasan : spontan
b) Auskultasi
Suara pernafasan: normal
Bunyi jantung : BJ I-II reguler
c) Palpasi
Simetris : simetris
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Massa : tidak ada massa
Pernafasan (kedalaman, kecepatan) : normal, 22x/menit
8) Abdomen
a) Inspeksi : cembung
b) Auskultasi : BU (+) normal
c) Perkusi : timpani
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan epigastrium
9) Genetalia, anus dan rectum
a) Inspeksi
Terpasang alat bantu : (-)
Kelainan genital : (-)
b) Palpasi
Teraba penumpukan urine : tidak ada penumpukan urin
 10) Eksremitas atas/ bawah:
Akral hangat, edema (+) dibagian kepala
Kekuatan otot
4444 4444

4444 4444

E. Data Penunjang Pemeriksaan

Laboratorium 30/08/22
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Leukosit 16.0 4.0-10.0
Hemoglobin 17.5 13.0-16.5
Pasien 18.2 12.0-16.0
Pasien 1.36 0.80-1.30

Terapi yang diberikan

No Nama Obat Dosis Cara
Pemberian
1. Zink 20mg PO
2. Vit C 200mg PO
3. Paracetamol 1gr IV
4. Omeprazole 40mg IV
5. Seftriakson 1gr IV
6. Glutamin 1fl IV
7. Ceftriaxone 2gr IV
8. Paracetamol 500mg PO

F. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS: Trauma kepala- Luka Nyeri Akut
- Klien mengatakan masih insisi pada daerah
merasa nyeri dibagian kepala- Syaraf di daerah
kepala ketika di gerakkan kepala terputus- Implus
- Klien mengatakan paling nyeri mencapai korteks
serebral- Pasien
merasa nyeri dibagian
meringis, pasien
luka jahitan dan dibagian
mengeluh nyeri -Nyeri
belakang kepala Akut
- Klien mengatakan baha
nyeri yang dialami dari
skala 1-10 adalah skala 5
DO:
- Tampak luka jahitan di
bagian kepala depan
- Klien tampak meringis
dan menujuk area yang
 nyeri
- Tampak luka lesi bagian
wajah dan
bengkak/memar dibagian
wajah dan kepala
- P: nyeri saat
menggerakkan kepala
bagian belakang dan
jahitan post KLL
Q: klien mengatakan
nyeri seperti diremas
R: kepala bagian
belakang dan depan pada
jahitan
S: 5 (sedang)
T: hilang timbul

- KU: lemah, Kes: compos

mentis, TD:128/85, HR:
85x/mnt , RR: 22x/mnt,
Sb: 36.7, SpO2: 98% ,
retraksi otot dada (-),
tidak sesak, irama napas
normal
- Klien terpasang IVFD
NaCL 0.9%, NS 2 ltr/mnt
- Terapi yang diberikan :
- Paracetamol 1gr IV
- Zink 20mg PO
- Vit C 200mg PO
- Omeprazole 40mgIV
- Seftriakson 1grIV
2 DS: Trauma kepala- Luka Gangguan Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan belum insisi pada daerah
bisa melakukan makan kepala- Syaraf di daerah
sendiri dan harus dibantu kepala terputus- Implus
- Klien mengatakan belum
nyeri mencapai korteks
serebral- Pasien
mampu untuk melakukan
meringis, pasien
aktivitas secara mandiri
mengeluh nyeri -Nyeri
seperti ke toilet, Akut- Gangguan
membasuh diri dll Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan masih
lemas dan kadang sedikit
pusing
 - Klien mengatakan kalau
masih merasa nyeri
dibagian kepala saat
digerakkan
DO:
- Tampak masih dibantu
oleh istrinya perihal
makan
- Klien tampak lemas
- Klien tampak belum
mampu memenuhi
kebutuhannya secara
mandiri
- KU: lemah, Kes: compos
mentis, Skala
ketergantungan ada pada
skala 1-2, TD:128/85,
HR: 85x/mnt , RR:
22x/mnt, Sb: 36.7, SpO2:
98% , retraksi otot dada
(-), tidak sesak, irama
napas normal
- Klien terpasang IVFD
NaCL 0.9%, NS 2 ltr/mnt

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisik
2. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Nyeri, Kelemahan
H. Rencana Keperawatan
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisik Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x 8
diharapkan tingkat nyeri menurun,
dengan kriteria hasil:
1. Kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat
2. Keluhan nyeri menurun
3. Meringis menurun
INTERVENSI
jam Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. Relaksasi
napas dalam, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Nyeri, Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi
Kelemahan keperawatan selama 3 x 8 jam Observasi
diharapkan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
meningkat, dengan kriteria hasil:
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
1. Nyeri menurun ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
2. Kelemahan fisik menurun
darah sebelum memulai ambulasi
3. Pergerakkan ekstremitas Terapeutik
meningkat 1. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
I. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
DIAGNOSA Hari/
IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN Tanggal/Jam
Nyeri Akut b/d Kamis, 1. Memonitor tanda-tanda vital pasien 01/09/22, 15.00
S:
Agen pencedera 01/09/22 Hasil: TD:128/85, HR: 85x/mnt , RR: 22x/mnt,
- Klien mengatakan masih merasa
fisik 08.00 Sb: 36.7, SpO2: 98%
lemah badan
09.00 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
- Klien mengatakan masi merasa
Gangguan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri, dengan skala nyeri 5 (sedang)
Mobilitas Fisik b/d Hasil: P: nyeri saat menggerakkan kepala
O:
Nyeri, Kelemahan bagian belakang dan jahitan post KLL
- Klien tampak lemah
Q: klien mengatakan nyeri seperti diremas
- Klien tampak meringis dan
R: kepala bagian belakang dan depan pada
menujuk area yang nyeri
jahitan
- KU: lemah, Kes: CM, TD:130/75,
S: 5 (sedang)
HR: 90x/mnt , RR: 23x/mnt, Sb:
T: hilang timbul
09.15 36.4, SpO2: 98%
3. Identifikasi skala nyeri
- P: nyeri saat menggerakkan kepala
09.30 Hasil: klien mengatakan skala nyeri 5
bagian belakang dan jahitan post
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
KLL
memperingan nyeri
Q: klien mengatakan nyeri seperti
Hasil: klien mengatakan saat klien
diremas
10.00 menggerakkan kepala sering terasa nyeri.
R: kepala bagian belakang dan
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
 nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, depan pada jahitan
kebisingan S: 5 (sedang)
Hasil: memberikan klien waktu untuk istirahat T: hilang timbul
13.00 dan membatasi pengunjung - Skala ketergantungan/kemampuan
6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu perawatan diri 1-2
7. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi - Klien terpasang IVFD NaCl 0.9%
Hasil: Klien mengatakan klien harus dibantu dan NS 2ltr/mnt
14.00
saat harus ke toilet dan juga saat berpindah dari A: masalah nyeri dan mobilitas fisik belum
tempat tidur ke kursi teratasi
8. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah P: lanjutkan intervensi
14.05
sebelum memulai ambulasi
Hasil: TD:130/75, HR: 90x/mnt , RR: 23x/mnt
9. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
Hasil: membantu klien saat berpindah tempat
dari tempat tidur ke kursi dan mengatur tempat
tidur klien
Gangguan Jumat 1. Memonitor tanda-tanda vital pasien 02/09/22, 15.00
S:
Mobilitas Fisik b/d 02/09/22 Hasil: TD:120/80, HR: 88x/mnt , RR: 20x/mnt,
- Klien mengatakan masih merasa
Nyeri, Kelemahan 08.00 Sb: 36.5, SpO2: 99%
lemah badan
09.00 2. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
- Klien mengatakan nyeri berkurang
Nyeri Akut b/d lainnya
dengan skala nyeri 4
Agen pencedera Hasil: klien mengatakan masih terasa nyeri
fisik dikepala bagian luka jahitan, fisik masih terasa - Klien mengatakan teknik yang
lemah diajarkan sangat bermanfaat dan
3. Identifikasi skala nyeri akan klien gunakan saat nyeri
09.05 Hasil : Klien mengatakan skala nyeri masih 5 datang
4. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi O:
09.15
Hasil: perawat menjelaskan bahwa tujuan - Klien masih tampak lemah
ambulasi untuk mengurangi kekakuan otot dan - Klien menunjukkan ekspresi
juga mencegah terjadinya luka dekubitus karena antusiasme dalam pengajaran teknik
tirah baring relaksasi dan ambulasi
5. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus - KU: lemah, Kes: CM, TD:125/80,
09.30
dilakukan HR: 84x/mnt , RR: 20x/mnt, Sb:
Hasil: perawat mengajarkan melakukan 36.5, SpO2: 99%
ambulasi dengan berpindah dari tempat tidur ke - P: nyeri saat menggerakkan kepala
kursi bagian belakang dan jahitan post
09.45 6. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu KLL
Hasil: membantu klien melakukan mobilisasi Q: klien mengatakan nyeri seperti
dengan membantu klien berpindah tempat diremas tapi sudah mulai berkurang
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien R: kepala bagian belakang dan
dalam meningkatkan ambulasi depan pada jahitan
Hasil: keluarga sangat antusias dalam S: 4 (sedang)
membantu klien dan selalu memberikan T: hilang timbul
motivasi kepada klien - Skala ketergantungan/kemampuan
 8. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk perawatan diri 1-2
12.30 mengurangi rasa nyeri - Klien terpasang IVFD NaCl 0.9%
Hasil: klien mengikuti instruksi dengan menarik dan NS 2ltr/mnt
napas dalam selama 3 detik dan A: masalah nyeri dan mobilitas fisik
menghembuskan secara perlahan teratasi sebagian
12.45
9. Identifikasi skala nyeri P: lanjutkan intervensi 1,2, 3,6, 10
Hasil : klien mengatakan skala nyeri berkurang
menjadi 4 dan merasa lebih releks
13.00
10. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
Hasil : membatasi pengunjung agar pasien dapat
beristirahat.
Gangguan Sabtu 1. Memonitor tanda-tanda vital pasien 03/09/22, 15.00
S:
Mobilitas Fisik b/d 03/09/22 Hasil: TD:120/80, HR: 88x/mnt , RR: 20x/mnt,
- Klien mengatakan masih merasa
Nyeri, Kelemahan 08.00 Sb: 36.5, SpO2: 99%
lemah badan
10.00 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
- Klien mengatakan nyeri berkurang
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
dengan skala nyeri 4
Nyeri Akut b/d kebisingan
- Klien mengatakan sudah mampu
Agen pencedera Hasil : membatasi pengunjung agar pasien dapat
memonitor nyerinya saat ini
fisik beristirahat.
O:
11.00
3. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
 lainnya
Hasil: klien mengatakan keluhan nyeri sudah
mulai berkurang karena setiap nyeri datang
klien melakukan teknik napas dalam, namun
klien masih merasa lemah badan
11.10
4. Identifikasi skala nyeri
Hasil : Klien mengatakan skala nyeri 4
12.00
5. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Hasil : Klien sudah mampu mengatasi nyerinya
saat ini dan dapat melaporkan tingkatan nyeri
- Klien masih tampak lemah
- KU: lemah, Kes: CM, TD:110/80,
HR: 85x/mnt , RR: 20x/mnt, Sb:
36.6, SpO2: 98%
- P: nyeri saat menggerakkan kepala
bagian belakang dan jahitan post
KLL
Q: klien mengatakan nyeri seperti
diremas tapi sudah mulai berkurang
R: kepala bagian belakang dan

12.30 yang dirasakan depan pada jahitan

6. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu S: 4 (sedang)
Hasil: membantu klien melakukan mobilisasi T: hilang timbul
dengan membantu klien berpindah tempat - Skala ketergantungan/kemampuan
perawatan diri 1-2
- Klien terpasang IVFD NaCl 0.9%
dan NS 2ltr/mnt
A: masalah nyeri dan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. (2016). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman Praktik
Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan. Jakarta: EGC
Iqbal Mubarak, W., Indrawati, L., & Susanto, J. (2015). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar.
Surabaya: Salemba Medika
Keliat, B. A., Windarwati, H. D., Pawirowiyono, A., & Subu, M. A. (2015). Diagnosis
Keperawatan Definisi & Klasifikasi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Potter & Ferry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik
Edisi 4. Jakarta: EGC
PPNI, T. P. S. D. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (I). Jakarta Selatan: DPP
PPNI.
Tetty, S. 2015. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC