FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. IdentitasKlien
1. Nama/Nama panggilan : An. E.A/ E
2. Tempat tgl lahir/ Usia : Masohi, 29 Januari 2018/ 4 tahun 8 bulan
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : Paud
6. Alamat : Waipo
7. Tanggal Masuk : 30/09/2022
8. Tanggal pengkajian : 28/10/2022
9. Diagnosa Medik : Acute Limphoblastic Leukimia (ALL)
10. Rencana Therapi : dexametasone 3-3-2 PO, Prc transfusi TC sesuai
kebutuhan, R/ kemoterapi hari rabu

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. A
b. Usia : 31 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Polri
e. Sumber penghasilan: PNS Polri
f. Agama : Katolik
g. Alamat : Waipo

2. Ibu
a. Nama : Ny. M. B
b. Usia : 38 tahun
c. Pendidikan : SMU
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Sumber Penghasilan : Usaha
f. Agama : Katolik
g. Alamat : Waipo

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1. An. C.A 13 tahun Kakak Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
Ibu klien mengatakan Panas masih naik turun saat itu panas 37.5 0C, anak jadi cepat lelah,
mengeluh pusing, pucat, setiap selesai makan mengeluh sakit perut.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang diantar oleh orang tua dengan rujukan dari RS Bhayangkara Ambon
dengan keluhan pucat yang sudah 1 bulan SMRS, ada riwayat demam naik turun
sejak 1 minggu SMRS, ketika dikaji menurut orang tua tidak pernah diukur
panasnya. Batuk pilek (+) tapi setelah dibawah ke dokter sembuh. Menurut orang tua
nafsu makan pasien baik SMRS, namun sekarang sudah tidak mau makan nasi hanya
mau makan bubur saring saja.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Pre natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan: Setiap bulan diperiksa, USG mulai usia
kandungan 6 bulan
b. Keluhan selama hamil : perdarahan (-), PHS (-), infeksi (-), ngidam (+)
pada usia kehamilan 2-3 bulan, muntah-muntah (+), demam (-),
Perawatan selama hamil (-)
c. Riwayat : - Terkena sinar (-), Therapi obat (-)
d. Kenaikan Berat Badan selama hamil : 5 Kg
e. Immunisasi TT: 2 Kali
f. Golongan darah ibu: A & Golongan darah Ayah: B
2. Natal
a. Tempat melahirkan: RS (+), Klinik (-), Rumah (-)
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan (-), Forcep (-), Operasi (+) akibat
bukaan lama dan prolaps tali pusat : Riw. Terlilit tali pusat dan masuk
inkubator
c. Penolong persalinan: Dokter (+), Bidan (+), Dukun ( )
d. Cara untuk memudahkan persalinan: Drip (-), Obat perangsang (-)
e. Komplikasi waktu lahir : Robek perineum (-) , Infeksi nifas (-)
3. Post natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir 3200 Gram, PB 49 Cm,
b. Apakah anak mengalami: penyakit Kuning (-), Kebiruan(-), Kemerahan (-),
Problem menyusui (+): hanya sampai usia 3 bulan, BB tidak stabil (-)
( Untuk Semua Usia )

- Penyakit yang pernah dialami : Batuk (+), Demam (+), Diare (+), Kejang (-)
Lain-lain (-)
- Kecelakaan yang dialami : Jatuh (-), tenggelam (-), lalulintas (-),keracunan (-)
- Pernah : dioperasi (-), dirawat di RS (+) pada bulan september
 - Allergi :makanan (-), obat-obatan (-), zat/substansi kimia (-), textil (-)
- Konsumsi obat-obatan bebas: sebelum sakit pasien tidak pernah konsumsi obat
keras, hanya paracetamol ketika terjadi panas
- Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: perkembangan motorik
pasien An. E.A dalam kemampuan berbahasa belum maksimal karena
sudah usia 4 tahun lebih namun belum mampu berbicara dengan jelas.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

- Penyakit anggota keluarga: alergi ( -), asma (-),TBC (-), hypertensi (+) pada
orang tua ibu, penyakit jantung (-), stroke(-), anemia(-), hemopilia (-),
arthritis(-), migrain (-), DM (-), kanker(-),Jiwa (-)

- Genogram
Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah
Pasien An E.A

IV. Riwayat Immunisasi

Jenis Reaksi setelah

No Waktu Pemberian
Immunisasi pemberian

BCG 0 Bulan
1.
2. DPT (I,II,III) 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan Panas
Polio
3. 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan
(I,II,III,IV)

4. Campak 9 bulan

5. Hepatitis 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulaan

V. Riwayat tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat Badan : 17.4 Kg

2. Tinggi Badan : 110 Cm
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan, Tanggal gigi:
 B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat

1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 8 bulan
3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri : 1 0 bulan
5. Berjalan : 1 tahun 6 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali: 4 bulan
7. Bicara pertama kali : 11 bulan
8. Berpakaian tanpa Bantuan : 2 tahun 6 bulan

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Saat pertama kali lahir
2. Cara pemberian: karena saat itu bayi dalam inkubator jadi hanya leawat botol susu.
Diberikan tiap berapa jam? Tiap 2 jam tapi pemberian ASI hanya sampai 3 bulan
saja karena ibu mengatakan sibuk dalam pekerjaan saat itu.

B. Pemberian makanan tambahan

a. Pertama kali diberikan usia: 6 bulan
b. Jenis : Bubur susu (+), pisang (+)

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

1. 0 – 3 Bulan ASI Tiap 2 jam diberikan

2. 4 – 12 bulan Susu Bubur susu -

3. Saat Ini Hanya bubur saring, dan biskuit 30 menit

VII. Riwayat Psichososial

- Apakah anak tinggal di : apartemen (-) rumah sendiri (+), kontrak (-)
- Lingkungan berada di : kota (-), setengah kota (+), desa (-)
- Apakah rumah dekat: sekolah (+) ,ada tempat bermain (-) Punya kamar tidur sendiri (-)
- Apakah ada tangga yang bisa berbahaya: -
- Apakah anak punya ruang bermain: hanya halaman rumah saja
- Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis (+), Berjauhan (-)
- Pengasuh anak: Orang tua (+)., Baby sitter (-), pembantu (-), nenek/kakek (-)

VIII. Riwayat Spiritual

- Support system dalam keluarga:

Ibu klien mengatakan bahwa keluarga besar selalu menjadi suport system untuk mereka
dalam menghadapi setiap cobaan dan orang tua menjadi tiang doa untuk mereka.

- Kegiatan keagamaan :

Ibu klien mengatakan sering mengikuti kegiatan keagamaan apalagi An E.A senang
bertemu dengan teman- teman saat ada kegiatan di Gereja.
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS: Ibu klien mengatakan bahwa anaknya tampak
pucat saat itu dan panas naik turun
- Apakah dokter menceritakan kondisi tentang anak: Ya di jelaskan bahwa An E.A susp.
ALL saat itu dan membutuhkan penanganan khusus sehingga dirujuk ke RSUP
Kandou Manado
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Ibu klien mengatakan merasa terpukul dan
berusaha untuk menerima keadaan saat ini, selalu berdoa agar anaknya bisa sembuh
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung: Ibu klien mengatakan karena mereka
pendatang disediakan guest house agar mereka boleh tinggal disekitar rumah sakit
untuk menjaga anak mereka
- Siapa yang akan tinggal dengan anak: Orang tua An EA
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung :
- Siapa yang akan tinggal dengan anak :

X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Selera makan - Baik - Mulai menjadi pemilih

2. Menu makan - Ibu Selalu dibuat dalam makan
variasi - Hanya mau bubur
3. Frekuensi makan - 3x sehari saring
4. Makanan yang disukai - Regal dan biskuit - 3x sehari, tidak habis
5. Makanan pantangan - Tidak ada - Regal dan biskuit
6. Pembatasan pola makan - Tidak ada - Ibu sudah tidak
7. Cara makan - Disuapi oleh Ibunya memberikan gorengan
8. Ritual saat makan - Berdoa sebelum dan yang mengandung
makan pemanis buatan
- Cara makan disuapi
- Sebelum makan berdoa
dulu

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman - Suka minum susu dengan - Hanya minum susu

pemanis buatan bahkan
soda dan air putih
2. Frekuensi minum - Untuk susu sehari bisa 5x,
soda juga sering diminum,
air putih diminum kalau
sedang suka saja
3. Kebutuhan cairan
- Baik
4. Cara pemenuhan
- Minum digelas dan dibotol
formula dan air putih saja
- Untuk susu sehari bisa 3x ,
tapi ibu selalu memberikan
air putih
- Baik
- Digelas dan botol

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan - Menggunakan kloset - Menggunakan kloset duduk
2. Frekuensi (Waktu) jongkok - 3-4x sehari BAB, 6-7x sehari
- 2x sehari untu BAB, BAK
3. Konsistensi BAK 5-7x sehari,
- BAB kadang encer kadang
BAB Lembek
lembek normal, BAK normal
normal
4. Kesulitan - Tidak ada - Tidak ada
5. Obat pencahar - Tidak pernah - Tidak ada
D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Jam tidur - Kadang tidur siang - Kadang tidur

Siang Untuk malam jam 7 siang, jam 7
Malam sudah tidur malam sudah
2. Pola tidur - Baik tidur
3. Kebiasaan sebelum - Minum susu sebelum - Gelisah, rewel
tidur tidur - Minum susu
4. Kesulitan tidur - Tidak ada - Ada, sering
gelisah tiap
malam dan
rewel

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Dimandikan - Dimandikan
a. Cara
b. Frekwensi - 2x sehari
- 2x sehari
2. Cuci rambut - 1 minggu 2x - 1 minggu hanya 2x
a. Frekwensi saja saja

b. Cara - Dimandikan - Dimandikan

- Hanya kalau - Digunting ketika

3. Gunting kuku sudah panjang
a. Frekwensi kuku panjang
saja baru
b. Cara
digunting
- Ibu yang selalu
- Ibu yang selalu mengguntingk
mengguntingka an kukunya
n kukunya
4. Gosok gigi - 2x sehari
a. Frekwensi - 2x sehari
b. Cara - Gosok gigi sendiri
- Sudah bisa
gosok gigi
sendiri

F. Aktivitas/MobilitasFisik

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari
- Bermain dan - Hanya bisa
2. Pengaturan jadwal harian sekolah paud bermain
3. Penggunaan alat Bantu ditempat tidur
- Tidak ada jadwal
aktivitas - Hanya 1 jam
- Tidak
4. Kesulitan pergerakan tubuh menggunakan alat saja tidak
bantu boleh terlalu
capek
- Tidak ada
kesulitan - Tidak ada
pergerakkan, anak
penggunaan
sangat aktif
alat bantu
 - Klien hanya
merasa lemah
saja, dan
sering rewel

XI. PemeriksaanFisik
A. Keadaan Umum Klien : Klien tampak lemah, gelisah dan rewel, panas naik turun

B. Tanda-tanda Vital
- Suhu : 37.5 ◦C
- Nadi : 60 x/mnt
- Respirasi : 18 x/mnt (SpO2 : 97 %)
- Tekanan Darah : 90/60 mmHg
C. Antropometri
- Tinggi Badan : 110 cm
- Berat badan : 17.4 kg
- Lingkar lengan atas : 17.3 cm
- Lingkar kepala : 48.5 cm
- Lingkar dada : 55 cm
- Lingkar perut : 55 cm
- Skin fold : -

D. Sistem Pernafasan
- Hidung : simetrisan (+), pernafasan Cuping hindung (-), secret (-), polip (-),
Epistaxis (-)
- Leher : pembesaran kelenjar (-), tumor (-)
- Dada
 Bentuk dada Normal (+), barrel (-), pigeon chest (-)
 Gerakan dada : simetris (+), terdapat retraksi (-) , Otot Bantu pernafasan (-)
 Suara nafas : Vocal fremitus: - , Ronch (-) Wheezing (-), Steridor (-), Rales (-)
- Apakah ada clubbling finger (+)

E. Sistem Cardio Vaskuler

- Conjunctiva :anemia (-) , bibir pucat/cyanosis (-), Arteri carotis: Kuat , Tekanan
vena jugularis : meninggi (-)
- Ukuran jantung : Normal (+), membesar (-), Ictus cordis/apex (-)
- Suara jantung : S1,S2 (+) normal, bising aorta (-), mur-mur (-), gallop (-)
- Capillary refilling Time: < 3 detik
F. System Pencernaan
- Sklera : Ikterus (-), Bibir :lembab(+) , kering (-), pecah-pecah (-) , labioskizis (-)
- Mulut :stomatitis(-), palatoskizis (-), jumlah gigi (+) 2 gigi busuk , kemampuan
menelan: (+)
- Gaster : kembung (-) ,Nyeri (-) gerakan peristaltis (+) 9x/menit dbn
- Abdomen: Hati : teraba (-), Lien (-), ginjal (-) Faeses (-)
- Anus :Lecet (-), hemorroid (-)

G. System Indra
 1. Mata
- Kelopak mata (+) , bulu mata (+) alis (+),
- Visus (Gunakan snellen chard): Tidak dikaji
- Lapang Pandang : Tidak dikaji
2. Hidung
- Penciuman: Baik
- perih di hidung: (-), trauma (-), mimisan (-)
- Sekret yang menghalangi penciuman (-)
3. Telinga
- Keadaan daun telinga: baik, namun ada serumen dalam telinga, Kanal auditoris:
Bersih (-) , Serumen (+)
- Fungsi pendengaran: baik
H. System Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental :Orientasi: + , Daya Ingat : + , Perhatian dan perhitungan:
+, Bahasa: kurang jelas
b. Kesadaran (Eyes 4 , Motorik 6 , verbal 5. ) dengan GCS; 15
c. Bicara Ekspresive: + Resiptive: -
2. Fungsi cranial
Nervus I :-

Nervus II : Visus: -

lapang pandang: -

Nervus III,IV,VI : Gerak Bola mata: (+), Pupil isokor (-), anisokor (+)

Nervus V : Sensorik: rangsangan di wajah (+)

Motorik: menggerakkan rahang (+)

Nervus VII :Sensorik: -

Otonom: -
Motorik: ekspresif

Nervus VIII : Pendengaran: Baik, Keseimbangan: -

Nervus IX : menelan (+), mengecap (+)

Nervus X : Tidak di kaji

Nervus XI : Pasien mampu melawan tahanan

Nervus XII : Gerakan Lidah (+)

3. Fungsi Motorik : Massa otot: baik, Tonus otot: normal kanan kiri
kekuatan otot : Tangan dan kaki kanan skor 5, tangan dan kaki
kiri skor 5.
4. Fungsi cerebellum :Koordinasi (+) keseimbangan: (+)
5. Reflex : Babinski (-)
6. Iritansi Meningen : Kaku kuduk(-), lasaque sign (-), kernig sign (-), brudzinki
sign I (-) II (-)
I. System Muskulo Skeletal
1. Kepala: Bentuk Kepala: bulat, gerakan (+)
2. Vertebrae : scoliosis. (-), Lordosis (-), Kiposis (-), Gerakan (+),ROM ( +),
Fungsi gerak (+)
3. Pelvis : Gaya jalan: pelan, gerakan: normal, ROM: + ,Trendelberg Test: - ,
Ortolani/Barlow...: -
4. Kaki : Bengkak (-), gerakan kanan (+) , kemampuan jalan (+), Tanda tarikan (-)
 5. Tangan: bengkak (-), gerakan kanan (+), ROM kanan (+)

J. System Integumen
1. Rambut : Warna: hitam, mudah dicabut (-)
2. Kulit : Warna: sawo matang, temperatur: hangat, kelembaban: lembab, bulu
kulit(+), erupsi (-), tahi lalat (-), ruam (-), texture: baik
3. Kuku : Warna: normal (+), permukaan kuku: halus, mudah patah (-),),
kebersihan: Bersih

K. System Endokrin
1. Kelenjar Thyroid : pembesaran (-)
2. Ekskresi urine berlebihan (-), polydipsi (-), polyphagi (-)
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang (+) , keringat berlebihan (-)
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (-)

L. System Perkemihan
1. Odema palpebra (-) , Moon face (-), Odema anasarka (-)
2. Keadaan kandung kemih : kosong
3. Nocturia (-), dysuria (-), kencing batu (-)

M. System Reproduksi
- Keadaan gland penis : kebersihan (+)
- Testis : sudah turun (-)
- Pertumbuhan rambut : Kumis (-), Janggut (-), ketiak (-)
- Pertumbuhan jakun (-) Perubahan suara (-)

N. System Immun
1. Allergi (Cuaca (-), dubu(-), bulu binatang (-), zat kimia (-))
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu (+), Urticaria (-) lain-lain
(-)

XI. Test Diagnostik

- Laboratorium 26/10/22

Parameter Nilai Rujukan Hasil

Leukosit 5-15 103 /uL 50.9
Eritrosit 3.9-5.1 106 / uL 3.99
Hemoglobin 11.1-14.1 g/dL 11.0
Hematokrit 30-38 % 31.2
Trombosit 200-550 103 /uL 19
Eosinofil 1-5 % 0
Netrofil Batang 2-8 % 0
Netrofil Segmen 50-70% 2
Limfosit 20-40% 90
Ureum Darah 10-40 mg/dL 25
Creatinin Darah 0.5-1.5 mg/dL 0.4
SGOT (AST) < 33U/L 31
SGPT (ALT) < 43 U/L 34
- Laboratorium Klinik 04/10/22

Nama Pemeriksaan Hasil

Gambaran Sumsum Tulang
- Tanggal pengambilan 4 okt 2022
- Lokasi pengambilan Spina iliaca superior dextra
- Konsistensi tulang Tulang keras permukaan rata
- Selularitas #1 Hiperseluler
- M/E ratio Sulit dinilai
 - Morfologi
- Sistem Eritropoietik
- Sistem Granulopoietik
- Sistem Trombopoietik
- Sistem Limfopoietik
- Lain-lain
Menurun. Tidak ditemukan prekursor
eritroid
Sangat menurun. Sel PMN matang hanya
tampak satu-satu, tidak ditemukan
prekursor myeloid
Sangat menurun, tidak ditemukan mega
kariosit
Sangat meningkat, monoton sel-sel
limfoblast bentuk reguler dan relatif
homogen, Ratio inti sitoplassma
meningkat, anak inti tidak terlalu jelas
Mitosis Positif

- Kesimpulan ALL-L1 Subtype

- Laboratorium klinik 04/10/22 Darah EDTA Bone Marrow

Hasil Pemeriksaan : Leukimia Phenotyping

XII. Terapi Yang Diberikan

1. Dexametason 3-3-2 PO
2. Prc transfusi TC sesuai kebutuhan