FORMAT PENGKAJIAN INTRAPARTUM

Tanggal MRS : 06 Desember 2022

Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2022 Jam Partus :10.18 Wita
Ruang : VK Bhayangkara
Diagnosa masuk : G2 P2 A0 + inpartu
A. ANAMNESA
1. Identitas
Nama : Ny. S.K Nama suami : Tn. A.K
Umur : 28 tahun Umur : 22 tahun

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Luwuk Banggai Suku Bangsa : Manado
Alamat : Malalayang 1 Krida 3 Alamat : Malalayang 1
Krida 3

Status perkawinan : Kawin

2. Keluhan Utama : Kontraksi, Nyeri Belakang, Nyeri Melahirkan seperti diremas-

remas dengan skala nyeri tidak tertahankan (skor 10) dengan durasi 3-5 menit. Nyeri
dirasakan hilang timbul.

a. Riwayat Penyakit yang pernah di derita : tidak ada

b. Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakir kronis, hanya ada yang menderita penyakit tuberculosis yaitu
dari pihak ibu
c. Riwayat kontrasepsi : Pil (Sudah digunakan ±20 tahun)
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
Trimester I : Mengidam, Mual Muntah

Trimester II : Nyeri Belakang, Suka tidur

Trimester III : Aktivitas terbatas

e. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1) Istirahat dan aktivitas saat inpartu : pasien tampak terbaring di tempat tidur

f. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1) Istirahat dan aktivitas saat inpartu : pasien tampak terbaring di tempat

tidur
 2) Nutrisi saat inpartu : pasien tampak terpasang IVFD NS

3) Personal hyegine saat inpartu : Personal hyegine pasien dibantu oleh perawat
saat inpartu
4) Psikososial dan spiritual saat inpartu : pasien mengatakan tidak merasa
cemas dan tegang dengan persalinanya sekarang karena ini merupakan anak
ke dua dan sudah berpengalaman untuk melahirkan. Pada saat persalinya
pasien merasa lemas karena belum makan.

5) Eliminasi:

 BAK saat inpartu : pasien BAK via kateter urin 50 cc

 BAB saat inpartu : pasien tampak BAB saat persalinan

6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : pasien mengatakan tidak

memiliki kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan nya atau berdampak
buruk terhadap kesehatan

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak sedang

Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22x menit
Sb : 36.50C
Pengkajian nyeri persalinan : pasien mengatakan nyeri perut ingin melahirkan . nyeri
yang dirasakan hilang timbul menjalar ke punggung belakang. Nyeri yang dirasakan
seperti diremas-remas dengan durasi 3-5 menit. Skala nyeri yang dirasakan yaitu nyeri
tak tertahankan (skor 10), pasien tampak meringis menahan sakit.
P : nyeri persalinan
Q : nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri perut menjalar sampai bagian belakang
S : Skala nyeri 10 (Nyeri tidak tertahankan)
T : Durasi nyeri 3-5 menit hilang timbul

a. Kepala
Wajah : tampak meringis kesakitan
Mata : konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Mulut dan bibir : mukosa bibir tampak lembab
Gigi dan gusi : tampak gigi masih lengkap, berwarna kekuningan, tidak ada
karies

b. Dada dan axial : simetris, tidak ada retraksi otot dada, payudara tampak
mengeluarkan ASI, areola tampak gelap.
 c. Abdomen

1) Kontraksi uterus : kontraksi uterus tiap 5 menit dengan durasi 1 menit

2) DJJ: 127-136 x/menit

d. Genitalia:
1) Keadaan vulva dan perineum: Tidak ada ruptur perineum, adanya haluaran darah
bercampur lendir
2) Pembukaan serviks :
Jam 9.15 pembukaan 7-8
Jam 9.40 pembukaan 9
Jam 10.00 pembukaan lengkap (10)
3) selaput Amnion : sudah pecah ketuban
4) Anus : Normal, tidak ada hemmoroid
5) Ekstremitas: tidak ada kelainan pada ekstremitas. Kekuatan otot ekstemitas Atas
dan bawah 5.

2. Pengkajian Khusus
 Kala I :

 Kala II
Mulai Persalinan : 06 Desember 2022
Lama kala II : 30 menit
Kontraksi uterus : tampak kontraksi 3x dalam 5 menit
Pengobatan yang didapat :Pasien mendapatkan suntikan oksitosin
intramuskular dipaha ibu
Tanda dan Gejala : Perineum tipis menonjol, vulva-vagina
membuka, tekanan pada anus , adanya pengeluaran lendir bercampur darah, ibu
rasa ingin mengedan, pembukaan lengkap, kepala janin berada di introitus
vagina.

 Kala III
Mulai Persalinan : 06 Desember 2022
Lama kala III : 10 menit
TFU : setinggi pusat
Kontraksi uterus : Baik, teraba bulat dan keras
Cara kelahiran plasenta : Secara spontan dengan cara melakukan stimulus
puting susu agar terjadi kontraksi uterus
Perdarahan selama persalinan : 100 cc
Pengobatan yang didapat : Terpasang IVFD NS 500ml dengan 20 tpm

 Kala IV :

C. PEMERIKSAAN PENUJANG:
D. ANALISA DATA