ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. E 25 TAHUN P2 A0 POST PARTUM SECTIO CAESAREA HARI KE-0

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PEB
DI RUANG SERUNI RSUD dr. DARSONO PACITAN
Disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Klinik Profesi Keperawatan Maternitas
Clinical Teacher : Suryanti, S.Kep.,Ns.M.sc
Clinical Instructure : Dian Purnamasari, S.S.T

Disusun oleh:

LISA AYU RAHMAWATI

P27220023295

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. E 25 TAHUN P2A0 POST PARTUM SECTIO CAESAREA HARI KE-0

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PEB

DI RUANG SERUNI RSUD dr. DARSONO PACITAN

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Krajan, Pringkuku, Pacitan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Register : 19xxxx
Diagnosa Medis : P2 A0 Post Operasi SC UK 34 minggu+ PEB
Tanggal persalinan : 19 September 2023, 09.20 WIB
Tanggal masuk : 18 September 2023, 12.45 WIB
Tanggal pengkajian : 19 September 2023, 13.00 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Kuli bangunan
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Krajan, Pringkuku, Pacita
2. Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengatakan nyeri
P : luka post SC
Q : tersayat-sayat
R : Perut bagian bawah
S:5
T : hilang timbul
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke poliklinik RSUD dr. Darsono Pacitan pada tanggal 18
September 2023 dengan keluhan tensinya tinggi dan merasakan kenceng-kenceng
tensi tinggi juga saat hamil yang pertama saat diperiksa. Kemudian masuk di ruang
VK (Flamboyan), saat di periksa didapatkan hasil HIS +, DJJ 146 x/menit, , TFU 27
cm, KU baik, TD 148/92 mmHg, N: 113 x/menit, S: S: 36,4°C, RR 22 x/menit, letsu,
Protein Urine+2. Direncanakan operasi sectio caesarea.
Pada pukul 09.20 WIB telah lahir bayi laki-laki dengan BB 2100 gram, PB 46
cm, LK 33 cm, LD 30 cm, LP 31 cm LILA 8 cm tidak ada cacat, menangis spontan
APGAR score 6/6/8, S 36,5°C, N: 148x/menit, RR: 53 x/menit, SPO 97%, untuk
selanjutnya bayi Ny. S diantar ke ruang perinatologi (Dahlia). Plasenta dikeluarkan
lengkap bersamaan dengan proses SC. Pada pukul 13.00 WIB klien dipindahkan ke
bangsal Seruni dengan kondisi KU cukup, kesadaran composmentis, TD 172/96
mmHg, N: 94x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,6 OC, TFU satu jari dibawah pusat
kontraksi uterus keras, klien tampak meringis kesakitan, klien mengatakan nyeri pada
area luka post operasi, dengan hasil pengkajian nyeri Problem: Luka Post operasi,
Quality: tertusuk-tusuk, Region: perut bagian bawah, Scale: 5, Time: hilang timbul.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien mengatakan
memiliki riwayat hipertensi. Pasien mengatakan anak pertama lahir spontan, Klien
mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki alergi baik makanan maupun obat, serta
tidak memiliki kebiasaan merokok maupun mengkonsumsi minuman beralkohol,
klien juga mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki kebiasaan minum kopi.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Laki-laki meninggal

: Perempuan

: Perempuan meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

6. Riwayat Obstetri Ginekologi

a. Riwayat ginekologi
1) Riwayat menstruasi
a) Manarche
Klien mengatakan mendapatkan menstruasi pertama kali pada usia 14
tahun
b) Lamanya haid
Klien mengatakan lamanya haid dalam satu siklus yang biasa dialami
adalah 5-8 hari
c) Siklus
 Klien mengatakan bahwa siklus menstruasinya adalah 30 hari
d) Banyaknya
Klien mengatakan keluaran darah menstruasi yang biasa dialaminya tidak
menentu, paling banyak keluaran pada hari ke-1 sampai hari ke-3
e) Sifat darah
Klien mengatakan biasanya mengalami kram perut saat menstruasi yang
timbul 3x dalam sehari. Darah menstruasi berwarna merah pada hari ke-1
sampai hari ke-3 disertai dengan gumpalan darah, pada hari ke-4 dampai
hari ke-6 warna darah menstruasi sudah berubah kecoklatan dan
kemudian kekuningan hingga siklus menstruasi selesai.
f) HPHT
Klien mengatakan haid terakhir pada tanggal 23 januari 2023
g) HPL
Klien mengatakan perkiraan persalinan pada tanggal 30 Oktober 2023.
2) Riwayat perkawinan
a) Usia perkawinan
Klien mengatakan telah menikah dengan suaminya selama 11 tahun
b) Pernikahan yang ke
Klien mengatakan bahwa pernikahannya dengan suaminya adalah
pernikahan yang pertama.
3) Riwayat kontrasepsi
a) Jenis kontrasepsi sebelum hamil
Klien mengatakan kontrasepsi yang digunakan adalah IUD
b) Waktu dan lama penggunaan
Klien mengatakan menggunakan kontrasepsi selama 8 tahun
c) Masalah dalam penggunaan cara tersebut
Klien mengatakan tidak pernah mengalami masalah dalam penggunaan
kontrasepsi
d) Jenis kontrasepsi yang setelah persalinan sekarang
Pasien mengatakan jenis kontrasepsi yang diguakannya saat ini adalah
IUD.
e) Jumlah anak yang direncanakan keluarga
Klien mengatakan jumlah anak yang direncanakannya bersama suami
adalah 2 orang anak.
b. Riwayat obstetri
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak Ke- 1
Tgl. Partus 11/10/2013
Umur kehamilan 36 mgg
Jenis partus Spontan
Tempat penolong RSUD dr.Darsono Pacitan
Jenis kelamin Perempuan
Berat badan (BB) 1930 gram
Masalah Hamil PEB
Lahir -
 Nifas -
Bayi -
Keadaan anak Hidup

2) Riwayat kehamilan sekarang

a) Klien merasa hamil 8 bulan
b) Keluhan waktu hamil
Klien mengatakan keluhannya selama hamil yaitu badan terasa lemas,
sering pusing dan mual
c) Gerakan anak pertama dirasakan
Klien mengatakan gerakan anak aktif dirasakan semenjak usia kehamilan
4 bulan, namun menjelang persalinan gerakan terasa melemah.
d) Imunisasi
Klien mengatakan telah mendapatkan imunisasi lengkap (influenza,
tetanus, HbsAg, meningitis dan pneumonia)
e) Penambahan BB selama hamil
Klien mengatakan selama hamil berat badannya bertambah sebanyak 10
kg
f) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak
Klien mengatakan selama hamil teratur memeriksakan kehamilannya di
dokter.
3) Riwayat persalinan sekarang
a) P2 A0 UK 34 minggu
b) Jenis persalinan sectio caesarea
c) Lama persalinan selama 30 menit
d) Tanggal 19 September 2023, pukul 09.20 WIB
e) Penolong :Dokter, Bidan , Perawat
f) Keadaan umum ibu
TD : 172/96 mmHg Suhu : 36,6 °C
RR : 20 x/menit TFU : 1 Jari di bawah pusat
N : 94 x/menit Kontraksi Uterus : Kuat
g) Perdarahan:
Lahir : SC Tali Pusat : 20 cm
Kelengkapan : Lengkap Selaput Ketuban : utuh
Berat : 500 gram Kotiledon : utuh
Bentuk : Cakram Insersio Plasenta : utuh
h) Keadaan bayi
Lahir : SC PB : 46 cm
Jenis kelamin : Laki-laki LK : 33 cm
BB : 2100 gram LD : 30 cm

i) APGAR skor
 0 1 2 APGAR 1 5 10
score mnt mnt mnt

Tidak <100 >100 Denyut 2 2 2

ada jantung

Tidak Tidak Baik Pernafasan 1 1 2

ada teratur

Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 1 1

Tidak Menangis Menangis Peka 1 1 1

ada rangsang

Biru/ Merah Merah Warna 1 1 2

putih jambu, jambu
ujung
biru

Total 6 6 8

7. Data Biologis
a. Aktivitas kehidupan sehari-hari/ activity daily living (ADL)

No. No ADL Sebelum melahirkan Setelah melahirkan

1. Nutrisi Klien mengatakan sebelum Klien mengatakan setelah

melahirkan melahirkan

a. Makan

Jenis menu Nasi, sayur, lauk pauk Bubur, sayur, lauk, buah

Frekuensi 3-4 x/hari 3 kali sehari

Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis

Pantangan Mengurangi konsumsi garam Diet rendah garam

selama kehamilan

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhana

b. Minum
 Jenis menu Air putih dan teh Air putih, teh dan bubur
kacang hijau

Frekuensi 6-7 gelas/hari untuk air putih dan 4 gelas/hari untuk air putih, 1
1 gelas teh di pagi hari gelas teh, dan 1 gelas kacang
hijau

Porsi 1 gelas belimbing 1 gelas belimbing

Pantangan klien mengatakan menghindari Asupan cairan klien dibatasi

minum kopi. selama dirawat di rumah sakit

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

2. Istirahat & tidur Klien mengatakan sebelum Klien mengatakan setelah

melahirkan melahirkan

a. Malam

Berapa jam 2 jam/hari 3 jam/hari

Dari jam ...s.d

jam ... 20.00 s/d 05.00 19.00 s/d 03.00

Kesukaran tidur Sering bangun untuk

BAK Sering bangun, karena

merasa tidak nyaman

berada di RS dan

kondisi luka operasi

yang terasa sakit

b. Siang

Berapa Jam 2 jam/hari 3 jam/hari

Dari jam ...s.d 13.00 s/d 15.00 13.00 s/d 16.00

jam --

Kesukaran tidur Sering bangun untuk Sering bangun, karena

BAK merasa tidak nyaman
berada di RS dan
 kondisi luka jahitan
perineum yang terasa
sakit

Eliminasi Klien mengatakan Klien mengatakan setelah

melahirkan

a. BAK

Frekuensi 6-7 kali/hari 4-5 kali/hari

Jumlah 100 cc 100 cc

Warna Kuning jernih Kecoklatan

Bau Bau ammonia khas urine Bau ammonia khas urine

Kesulitan Sering BAK Merasa tidak nyaman karena

bekas jahitan di perineum

b. BAB

Frekuensi 1 kali/hari, pagi hari Klien belum BAB sejak

selesai persalinan
Jumlah 100 cc

Warna Kuning jernih

Bau Bau khas feses

Kesulitan Tidak ada kesulitan

Personal Klien mengatakan sebelum Klien mnegatakan setelah

4.
Hygien melahirkan melahirkan

a. Mandi

Frekuensi 2 kali/hari klien belum mandi

Menggunakan Ya saat dikaji karena pasca

sabun persalinan ini, namun sudah
diganti pakaian oleh perawat
Frekuensi 3 kali/hari dan bidan
gosok gigi

Gangguan Tidak ada gangguan

b. Berpakaian
 Frekuensi ganti 3 kali/hari Klien belum bisa mengganti
pakaian pakaian sendiri, karena
terpasang infus di tangan
gangguan Tidak ada gangguan kiri, sehingga membutuhkan
keluarga untuk
membantunya.

Mobilitas & Klien mengatakan sebelum Klien mengatakan setelah

5.
aktivitas melahirkan melahirkan

Aktivitas yang Makan, mandi, ke kamar mandi, Setelah melahirkan aktivitas

dilakukan berpakaian dan beraktivitas secara klien dibantu oleh keluarga,
mandiri bidan dan perawat

Kesulitan -

b. Pemeriksaan fisik
1) Penampilan umum
Kondisi umum : baik
Tingkat kesadaran : composmentis
TTV
TD : 172/96 mmHg,
N : 94 x/menit,
RR : 20 x/menit,
S : 36,6°C
BB/TB : 70 kg/ 155 cm
2) Pemeriksaan head to toe
a) Kepala
- Bentuk kepala : masocepal, tidak ada lesi dan benjolan
- Rambut : perebaran merata, warna hitam dan tidak nampak
tanda-tanda kerontokan
- Nyeri tekan : tidak ada
b) Mata
- Kesimetrisan : kanan dan kiri simetris
- Ukuran pupil : isokor 2mm/2mm
- Sclera : tidak ikterik
- Konjungtiva : non-anemis
- Fungsi pengelihatan : baik
c) Hidung
- Kesimetrisan : lubang hidung simetris antara kanan dan kiri
- Lesi : tidak ada
 - Nyeri tekan : tidak ada
- Sekret : tidak ada
- Sinusitis : tidak ada
- Fungsi penciuman : klien mengenali bau disekitarnya
d) Telinga
- Kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri
- Lesi : tidak ada
- Serumen : tampak sedikit di dalam liang telinga
- Fungsi pendengaran : klien mendengar dengan baik
e) Mulut
- Tampak : bibir tampak kering
- Lesi : tidak ada
- Sianosis : bibir tampak pucat
- Stomatitis : tidak ada
- Caries gigi : tidak ada
f) Leher
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Kelenjar limfe : tidak ada bejolan kelenjar limfe
- Cloes gravidarum : tidak ada
- Hiperpigmentasi : tidak ada
3) Paru-paru
I : Pengembangan dada simetris, tidak tampak adanya otot bantu nafas

P : Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus kanan dan kiri normal

P : Sonor

A : Vasikuler, tidak ada suara nafas tambahan

4) Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak di ICS 5, karena klien gemuk

P : Ictus cordis teraba di ICS 5, tidak ada nyeri tekan

P : Pekak

A : S1 lup S2 dup, tidak ada suara tambahan, frekuensi cepat

5) Payudara
 - Mammae simestris Puting susu menonjol
- Kolustrum (+) Tidak ada pembengkakan
- Payudara bersih Areola hiperpigmentasi
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, terdapat oedema pada ekstremitas
bawah, akral hangat
7) Abdomen
I: Terdapat luka jahitan post SC tertutup kasa steril vertikal ±12cm, tidak terdapat
bekas darah di luka, terdapat linea nigra, bentuk abdomen simetris A : Bising usus
normal 16x/menit (nilai normal 5 – 24 x / menit)
P : Nyeri tekan abdomen diantar quadran 3 dan 4, TFU satu jari di bawah pusat di
tengah perut, kontraksi keras.
P : Tympani
8) Reproduksi
a) TFU : 1 jari dibawah pusat
b) Genetalia
- Pengeluaran pervagina : darah (Lochea rubra)
- Jumlah : ±150 cc
- Warna : merah segar
- Bau : amis khas lochea
- Konsistensi : cair dan lengket
- Penggunaan DC : terpasang DC

9) Ekstremitas
- Look : ukuran otot simetris, tidak ada malposisi pada tubuh, tidak
terdapat atrofi atau hipertrofi otot, tidak terdapat tremor.
- Feel : suhu kulit hangat, akral hangat,denyut nadi teraba pada
radialis,terdapat nyeri tekan pada ekstremitas kanan atas (lengan kiri) di
area pemasangan infus, tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas
bawah, terdapat pitting oedema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri.
- Move :
• Ekstremitas atas kanan :4
• Ekstremitas atas kiri :5
• Ekstremitas bawah kanan :4
• Ekstremitas bawah kiri :4
Keterangan :

0 = otot tidak mampu bergerak

1 = jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi
 2 = dapat menggerakan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah
4 = dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal
4 = dapat bergerak dengan hambatan yang ringan
5 = bebas bergerak, dapat melawan tahanan
8. Data Psikososial Spiritual
a. Psikososial
1) Pola pikir dan persepsi
Pasien mengatakan sudah paham bagaimana cara pemberian ASI dan
merawat bayi, pasien mengatakan berencana akan memberikan ASI
eksklusif kepada bayinya. Pasien mengatakan mengharapkan 2 anak dan
tidak mengharapkan anak kembali karena usianya yang berisiko untuk hamil
lagi.
.
2) Persepsi diri
Klien mengatakan bahagia dapat melahirkan dengan selamat, dan berharap
dirinya dan bayinya dapat cepat sembuh dan segera pulang ke rumah. Klien
mengatakan tidak mempermasalahkan perubahan fisik setelah melahirkan.
3) Konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemah dan masih merasa lemas
pasca operasi SC, namun disisi lain pasien juga mengatakan bahagia
atas kelahiran bayinya

b) Peran
Klien mengatakan akan berusaha menjadi ibu yang baik bagi anak-
anaknya.
c) Ideal diri
Klien mengatakan berharap bahwa dirinya dapat merawat anak-anaknya
dengan baik, sehingga anak-anaknya dapat tumbuh sehat dan memiliki
masa depan yang baik.
d) Identitas diri
Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang wanita dan ibu dari anak-
anaknya dan juga merupakan seorang istri.
e) Harga diri
Klien percaya bahwa dirinya dapat merawat anak-anaknya dengan baik
dan akan berusaha sebaik mungkin.
4) Hubungan/komunikasi
Klien mengatakan bahasa yang digunakan untuk komunikasi sehari hari
adalah jawa dan bahasa indoenesia, dan selalu berkomunikasi dengan baik
 pada keluarga dan suaminya jika terdapat masalah.
5) Kebiasaan seksual
Klien mengatakan tidak memiliki gangguan pada organ reproduksi. Klien
mengatakan membatasi aktivitas seksual bersama suami selama kehamilan.
b. Spiritual
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang muslim dan percaya adanya
tuhan, pasien mengatakan dirinya selalu beribadah tepat waktu .

9 Data Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 September 2023 dengan hasil :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.1 11.7 -15.5 g/dl
Leukosit H 11.40 3.60 – 11.0 10^3/uL
Trombosit 157 150 – 440 10^3/uL
Eritrosit 3.51 3.80 – 5.20 10^6/uL
Hematokrit 31.0 35.0 – 47.0 Vol%
Indek Sel Darah Merah
MCV 88.3 80 – 100 %
MCH 28.8 26 – 34 pg
MCHC 32.6 32 – 36 %
RDW-SD 42.0 37.0 – 54.0 Fl
RDW-CV 11.9 10 – 20 %
PDW 20.1 8.0 – 18.0 fL
MPV 7.3 6.8 – 10.6 fL
PCT 0.1 0.200 – 0.500 %
Hitung Jenis Leukosit
Neutrofil# H 8.6 1.50 – 7.00 10^3/uL
Limfosit# 1.3 1.00 – 3.70 10^3/uL
Monosit# 0.8 0.00 – 0.70 10^3/uL
Eosinofil# H 0.7 0.00 – 0.40 10^3/uL
Basofil# 0.1 0.00 – 0.10 10^3/uL
Neutrofil% H 75.5 50.0 – 70.0 %
Limfosit% 11.0 25.0 – 40.0 %
Monosit% 6.6 2.0 – 8.0 %
Eosinophil% 6.1 0-8 %
Basophil% 0.8 0-4 %
IG# 0.9 10^3/uL
IG% 7.7 %
Kimia Darah
 Ureum H 49.0 15-40 mg/dL
Kreatinin H 1.29 0.45-1.20 mg/dL
Bun H 22.9 mg/dL
SGOT 22 0-35 U/L
SGPT 16 0-35 U/L
Protein Positif 2 Negatif

10 Terapi medis
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi
Kandungan
Cairan IV:
Ringer Lactat 20 tpm Cairan isotonic Memelihara
keseimbangan atau
mengganti elektrolit
dan cairan tubuh

Obat Parenteral : Obat keras Untuk membantu

Claneksi 3x1 antibiotik mengatasi beragam
infeksi.

Imunos 3x1 Sumplemen untuk Untuk membantu

meningkatkan meelihara daya tahan
system imun tubuh
Promavit 1x1 Suplemen Memelihara kesehatan
multivitamin ibu hamil dan menyusui
danmineral
untukibu hamil dan
menyusui

Nifedipine 3x1 Obat golongan Untuk menurunkan

calcium channel tekanan darah pada
blocker mengatasi penderita hipertensi
tekanan darah
bloker

Pycin 750 mg Obat keras

mengandung zat Untuk mengobati infeksi
aktif ampicilin dan bakteri
sulbactam

Dexamethasone 2 ampul Golongan

kortikosteroid Mengobati peradangan
 Santagesik 1ampul Obat anti inflamasi Meredakan nyeri
non steroid

B. Analisa Data
No. Hari/Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi
Jam
1. Selasa, 19 DS : Nyeri akut Agen pencedera
September 2023/ fisik (prosedur
13.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri operasi)
- pada luka jahitan post SC

P : luka post SC

Q : tersayat-sayat

R : perut bagian bawah

S:5

T : hilang timbul
- Pasien mengatakan kesakitan
ketika
menggerakkan tubuhnya

DO :

- Pasien tampak meringis

menahan nyeri
- TD : 172/96 mmHg
- N : 94 x/menit
- RR: 20 x/menit
- S : 36,6 °C
- BB/TB : 70 kg/ 155 cm
2. Selasa, 19 DS: Gangguan Nyeri
September mobilitas fisik
2023/ - Pasien mengatakan
13.00 nyeri pada saat
WIB menggerakkan
tubuhnya
- Pasien mengatakan
badannya lemas
- Pasien mengatakan
aktivitasnya dibantu
oleh
suami dan keluarga

DO :

- Pasien tampak lemah

- Pasien tampak
berbaring
di tempat tidur
- Aktivitas pasien
tampak dibantu
keluarga
- KU : baik
- Tingkat kesadaran :
- composmentis
 3. Selasa, 19 DS : Resiko Infeksi Efek Prosedur
September - Pasien mengatakan
2023/ luka jahitan di area Invasif
13.00 WIB abdomen
- Pasien mengatakan
belum mengerti cara
pencegahan infeksi

DO :
- Tampak luka jahitan
di area abdomen
- Tampak kemerahan di
sekitar bekas SC
- Tampak area jahitan
sepanjang ± 12 cm
- Jumlah leukosit H
11.40/uL

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri (D.0054)
3. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasif (D.0142)
D. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan(SLKI) Intervensi(SIKI)
keperawatan
(SDKI)
1 Nyeri akut Setelah diberikan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri dapat (I.08238)Observasi
dengan agen berkurang dengan kriteria hasil: - lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
pencedera Standar Luaran Keperawatan Indonesia - Identifikasi skala nyeri
fisik(D.0077) (L.08066): - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Tampak meringis menurun - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Mual dan muntah menurun - Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Frekuensi nadi membaik Terapeutik
- Tekanan darah membaik - Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Dukungan Mobilisasi (I.05173)
mobilitas fisik 3x24 jam, diharapkan gangguan mobilitas fisik Observasi
berhubungan dapat berkurang dengan kriteria hasil: - Identifikasi adanya keluhan fisik lainnya
dengan nyeri Standar Luaran Keperawatan Indonesia - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
(D.0054) (L.05042): - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Pergerakan ekstermitas meningkat Terapeutik
- Kekuatan otot meningkat - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Rentang gerak (ROM) meningkat - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
- Kelemahan fisik menurun pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 - Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan fisioterapi
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Luka (I.14564)
berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan risiko infeksi Observasi
dengan efek dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor tanda-tanda infeksi
prosedur invasif Standar Luaran Keperawatan - Monitor karakteristik luka
(D.0142) Indonesia(L.08066): Terapeutik
- Suhu tubuh dalam batas normal - Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Luka bersih dan kering - Bersihkan dengan cairan NaCl
- Kemerahan menurun - Pasang balutan sesuai jenis luka
- Kadar sel putih dalam batas normal - Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Nyeri menurun Edukasi
- Bengkak menurun - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan prosedur perawatan luka mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik
A. Implementasi Keperawatan
No
Hari Jam Implementasi Respon TTD
Dx

Selasa, 19 14.15 1,2,3 - Mengkaji keluhan pasien dan melakukan DS : L

September
2023 WIB pengukuran TTV - Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan post SC
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
P : luka post SC
durasi, frekuensi, skala nyeri dan
Q : tersayat-sayat
intensitas nyeri
R : perut bagian bawah

S:5
T : hilang timbul
- Pasien mengatakan takut untuk menggerakkan tubuhnya
- Pasien mengatakan kesakitan ketika menggerakkan
tubuhnya
DO :
- KU : baik
- Tingkat kesadaran : composmentis
- TD : 172/96 mmHg
- N : 94 x/menit
- RR: 20 x/menit
- S : 36,6 °C

14.15 3 - Monitor tanda-tanda infeksi DS : L

WIB
- Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan post SC
DO :
- Tidak tampak adanya tanda infeksi
- Balutan luka post SC tampak bersih
- Tampak area jahitan sepanjang ±12 cm
 - Paien tampak menggunakan pembalut baru
- Jumlah leukosit H 11.40

15.00 1 DS : pasien mengatakan masih merasa nyeri L

WIB - Berikan teknik non farmakologis untuk
DO : pasien tampak meringis menahan nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis. hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin)
- Fasilitasi istirahat dan tidur

15.15 1,2,3 Memberikan injeksi pycin, dexamethasone, DS : Pasien mengatakan bersedia diberikan obat L
WIB santagesik DO :
- Telah diberikan obat sesuai advice dokter
- Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat

18.00 2 Mengajarkan mobilisasi dini DS : L

WIB Pasien mengatakan bersedia melakukan mobilisasi

DO :
Pasien tampak dapat mempraktikkan teknik mobilisasi dini
mulai dari miring kanan kiri, menekuk kaki
19.25 3 Menganjurkan ibu memberikan ASI DS : L
WIB eksklusif Pasien mengatakan ASI asi keluar tetapi
belum lancar

DO :
- Aerola tampak belum menonjol
- Asi keluar sedikit
19.30 1 Memberikan edukasi breast care dan cara DS : L
WIB merawat luka yang benar secara mandiri Pasien mengatakan akan mencoba melakukan pijat payudaradan
merawat luka secara sendiri
DO :
Pasien tampak dapat mempraktikkan teknik brest care secara
mandiri dan memahami cara merawat luka SC yang benar

19.32 1,2,3 Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi DS: L

WIB kalori dan protein Keluarga mengatakan mengonsumsi makanan sesuai diit yang
diberikan rumah sakit
DO :
Asupan makanan pasien baik
Rabu, 20 14.15 1 - Mengkaji keluhan pasien dan TTV DS : L
September WIB - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2023 frekuensi, skala nyeri dan intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan post
SC

- P : luka post SC
Q : tersayat-sayat
R : perut bagian
bawah

S:3
T : hilang timbul
- Pasien mengatakan sudah mencoba miring kanan miring kiri
DO :
- KU : baik
- Tingkat kesadaran:
composmentis

- TD : 154/97 mmHg

N:82x/mnt

RR :20
S:36,3oC

14.30 2 - Mengidentifikasi adanya keluhan fisik DS : pasien mengatakan masih sedikit nyeri saat bergerak L
WIB lainnya DO :
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan KU baik
pergerakan pasien tampak dibantu oleh keluarga
- Memonitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
14.35 DS :
2 - Melibatkan keluarga untuk membantu
WIB Pasien mengatakan masih sudah bisa miringkanan kiri dan duduk
pasien dalam meningkatkan
DO :
pergerakan
pasien tampak latihan miring kan miring kiri dan duduk
- Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi pasien tampak berhati-hati saat bergerak

16.20 DS : L
3 - Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
WIB Pasien mengatakan paham bagaimana cara melakukan perawatan
- Mengajarkan prosedur perawatan luka
mandiri luka yang benar

- Memonitor tanda-tanda gejala infeksi lokal DO :

maupun sistemik - Balutan luka post SC tampak bersih dan kering
- Tampak area jahitan sepanjang ±12 cm
- Pasien tampak paham bagaimana cara melakukan perawatan
luka yang benar
- Pasien tampak menggunakan pembalut baru
- Tidak tampak adanya tanda infeksi
19.40 DS : pasien mengatakan bersedia L
1 - Menganjurkan memonitor nyeri secara
WIB
mandiri
DO :
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi autogenik) - pasien tampak mempraktikkan
Kamis, 21 08.00 1,2,3 1. Mengkaji keluhan pasien dan TTV DS : L
September WIB 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, - Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan post SC
2023 durasi, frekuensi, skala nyeri dan sudah berkurang
intensitas nyeri
- P : luka post SC
Q : tersayat-sayat
R : perut bagian bawah

S:2
T : hilang timbul

DO :
- KU : baik
- Tingkat kesadaran : composmentis

TD : 150/107 mmHg

N : 79 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,5oC
08.30 3 Memberikan perawatan jahitan post SC DS: L
Pasien mengatakan bersedia lukanya dibersihkan
WIB
DO:
- Pasien tampak meringis menahan kesakitan
- Telah dilakukan perawatan jahitan post SC dengan dibersihkan \
lalu dilapisi menggunakan kassa dan ditutup menggunakan
hypavix
- Balutan jahitan post SC telah diganti

09.00 3 Menganjurkan ibu memberikan ASI DS : L

WIB eksklusif pasien mengatakan ASI sudah lancar

DO :
Pasien kooperatif
09.15 2 Mengevaluasi mobilisasi dini DS : L
WIB Pasien mengatakan sudah duduk dan berjalan
DO :
Ku baik
Pasien tampak kooperatif

11.00 1,2,3 Mengevaluasi asupan makanan pasien DS : L

WIB Pasien mengatakan menghabiskan makanan dari RS
pasien mangatakan sudah memakan putih telur dengan caradirebus
sebanyak 4 butir
DO :
Asupan makanan pasien baik
B. Evaluasi Keperawatan

No
Tgl/Jam Evaluasi TTD
Dx
Kamis, 21 1 S: L
September - Pasien mengatakan nyeri di luka post SC sudah berkurang
2023 P : luka post SC
11.00 WIB Q : tersayat-sayat
R : perut bagian bawah
S:2
T : hilang timbul
O:
- Tampak meringis berkurang
- KU : baik
- Tingkat kesadaran : composmentis

TD : 150/107 mmHg

N : 79 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,5oC
 A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian / pasien KRS
P:
Lanjutkan intervensi di rumah
Manajemen Nyeri (I. 08238)

Kamis, 21 2 S: L
September - Pasien mengatakan sudah duduk dan berjalan-jalan
2023 O:
11.00 WIB - KU : baik
- Tingkat kesadaran composmentis
- Pasien tampak kooperatif
A:
Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian / pasien KRS
P:
Lanjutkan intervensi di rumah
Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Kamis, 21 3 S: L
September
Pasien mengatakan bersedia lukanya dibersihkan
2023
O:
11.00 WIB
- Tampak area jahitan sepanjang ±12 cm
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Tidak ada cairan yang keluar
- Jahitan luka post SC tampak mulai mengering
- Pasien tampak tenang
- Telah dilakukan perawatan jahitan post SC dengan dibersihkan \ lalu dilapisi menggunakan kassa dan ditutup
 menggunakan hypavix

- Balutan jahitan post SC telah diganti

A:
Masalah risiko infeksi teratasi sebagian / pasien KRS
P:
Lanjutkan intervensi di rumah
Perawatan Luka (I. 14564)