LAPORAN KASUS PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN POST PARTUM

SPONTAN G1P0A0
DI RUANG ASTER RSU KABUPATEN TANGERANG

OLEH :
ANISA DWI NOVIANTI
200210144

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
2023
A. PENGKAJIAN ANAMNESA
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 15 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tangerang
No. CM. /Medrek : 06-31-60-xx
Diagnosa medis : PK II G1P0A0

2. Identitas suami / penanggung jawab klien

Nama : Tn. R
Umur : 16 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Tangerang

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri post partum
b. Riwayat kesehatan Sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan merasa nyeri setelah melahirkan. Setelah dilakukan
anamnesa, P : Nyeri saat bergerak, Q : Tajam, R : Perineum, S : 5, T :
Hilang timbul. Hasil pemeriksaan TTV, TD : 103/60 mmHg, N : 84
x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36.6⁰C.
 c. Riwayat kesehatan Lalu
Pasien mengatakan belum pernah di rawat di Rumah Sakit dan belum
pernah menjalani operasi sebelumnya. Pasien juga mengatakan bahwa
ini adalah kelahiran anak pertamanya.
d. Riwayat kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit menurun dari
keluarganya, seperti hipertensi, DM, dan stroke.

4. Riwayat Obstetri Genekologi

a. Riwayat Genekologi
1) Riwayat Mentruasi
a) Menarche : Lupa
b) Lama Mentruasi : 6-7 hari
c) Siklus : Teratur
d) Sifat darah, warna, bau, konsistensi, dan volume : Darah merah
agak kecoklatan dan agak kental, bau khas darah, konsistensi
sedikit kental, volume banyak pada hari pertama dan kedua
e) Keluhan : Dismenore
2) Riwayat Perkawinan
a) Usia waktu nikah : 15 tahun
b) Pernkahan ke berapa : Pertama
c) Jarak antara pernikahan dan kehamilan ini : 1 bulan
3) Keluarga berencan
a) Alat kontrasepsi yang pernah di gunakan : -
b) Berapa lama di gunakan : -
c) Alasan penggunaan : -
d) Anjuran siapa : -
e) Keluhan selama pengguanaan : -
b. Riwayat Obstetri
a) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

N Tah NIFA
KEHAMILAN PERSALINAN
o un S
K AN T Keluh Jen Penolo Temp Penyu La Keluh
e C T an is ng at lit hr an
- - - - - - - - - - -

b) Riwayat kehamilan sekarang

1) ANC
Pasien mengatakan ANC rutin ke Bidan terdekat
2) TT
Pasien mengatakan lupa
3) Obat-obatan yang digunakan
Pasien hanya mengonsumsi vitamin yang diberikan oleh
Bidan
4) Keluhan yang dirasakan
Pasien mengatakan mual muntah pada awal kehamilan
5) HPHT
Pasien mengatakan terakhir haid pada bulan juli 2022
c) Riwayat Persalinan Sekarang
1) Hari, tanggal, jam persaliana
Sabtu, 11 Februari 2023 Pukul 23.02
2) Jenis persalinan
Persalinan normal
3) Penolong persalinan
Dokter dan Bidan
4) Tempat pesalinan
RSU Tangerang
5) Penyulit persalian
Tidak ada
 6) Volume perdarahan saat persalian
Kala III ± 100 cc dan Kala IV ± 140 cc
7) Keadaan bayi : hidup, BB 2410 gram, Panjang bayi 47 cm,
APGAR SCOR 9, keadaan sekarang : Stabil

5. Data Biologis
a. Nutrisi dan cairan elektrolit
Sebelum melahirkan : Pasien mengatakan terakhir makan habis
maghrib, pasien makan dengan porsi sedang dan merasa tidak nafsu
makan karena merasa tidak nyaman dengan kontraksinya. Pasien juga
mengatakan bahwa ia banyak minum air putih semenjak ia mulai
merasakan kontraksi
Setelah melahirkan : Pasien mengatakan bahwa ia telah makan roti dan
minum air putih 2 gelas belimbing
b. Eleminasi dan miksi
Sebelum melahirkan : Pasien mengatakan terakhir BAB kemarin pagi
dengan konsistensi lembek dan tidak mengalami kesulitan BAB. Pasien
juga mengatakan bahwa hari ini ia sering BAK
Setelah melahirkan : Pasien mengatakan bahwa ia belum BAK dan
BAB
c. Istirahat dan tidur
Sebelum melahirkan : Pasien mengatakan bahwa ia biasanya tidur
selama kurang lebih 7 jam, namun setelah merasakan kontraksi pasien
tidak bisa tidur karena tidak nyaman.
Setelah melahirkan : Pasien mengatakan belum bisa tertidur
d. Personal hygiene
Sebelum melahirkan : Pasien mengatakan biasa mandi dan gosok gigi
2 kali sehari, pasien juga mengatakan bahwa ia biasa keramas 2 hari
sekali
Setelah melahirkan : Pasien mengatakan belum sempat membersihkan
diri karena baru saja melahirkan
 e. Aktivitas dan mobilisasi
Sebelum melahirkan : Pasien mengatakan bahwa ia beraktivitas bebas
dan mandiri
Setelah melahirkan : Pasien mengatakan bahwa aktivitasnya sebagian
dibantu oleh keluarga dan suami

6. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernapasan
1) Frekwensi pernapasan permenit, irama pernapasan
RR : 20 x/menit, irama : teratur
2) Jenis pernapasan
Spontan
3) Pernapasan cuping hidung
Tidak ada
4) Suara pernapasan / paru
Suara vesikuler
5) Kebiruan pada bibir, kebiruan pada kuku extremitas atas dan bawah
Tidak ada
b. Sistem Cardiovaskuler
1) Tekanan darah
TD : 103/60 mmHg
2) Nadi : Frewensi permenit, irama, kemudahan untuk diraba,
kekuatan denyutan
N : 84 x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat
3) Odema wajah dan palpebra, warna konjungtiva, JVP
Tidak ada oedem, konjungtiva ananemis, JVP 6 cmH2O
4) Bunyi jantung, hasil perkusi jantung, vaskularisasi pada daerah
mamae, kehangatan daerah mamae
Bunyi jantung lub-dup, perkusi suara pekak, tidak ada kelainan
pada daerah mamae
 5) Kehangatan extremitas atas dan bawah, ada tidaknya varises, pitting
odema, Capillery refill time, hommen sign, clabing dinger
Ekstremitas normal, tidak ada varises, tidak ada oedema, CRT <2
detik
c. Sistem Reproduksi
1) Payudara : Payudara simetris, kolostrum sudah keluar, puting
menonjol
2) Fundus uteri : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, Globuller
3) Lochea : Rubra, ± 240 cc
4) Vulva dan perenium : Tidak ada kelainan
d. Sistem Pernapasan
Tidak ada kelainan
e. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, kemampuan berkemih baik dan
pasien masih merasa nyeri saat berkemih.
f. Sistem Muskulosketal
Kemampuan ROM aktif/aktif, kekuatan otot 5/5.
g. Sistem Integumen
1) Kulit : Terdapat hiperpigmentasi pada abdomen, kulit lembab,
turgor kulit baik, tidak ada bekas luka
2) Rambut : Rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada lesi
h. Sistem Pencernaan
BB 50 Kg, tidak ada distensi abdomen, peristaltic usus 16x/menit
i. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
7. Data Psikososial
a. Konsep Diri
1) Harga diri
Pasien mengatakan dirinya cantik dan tidak ada masalah dalam
berhubungan dengan keluarga maupun orang lain
 2) Identitas diri
Pasien mengatakan berumur 15 tahun, sudah menikah,
mempunyai anak
3) Peran diri
Pasien dalam keluarga berperan sebagai seorang istri dan seorang
ibu
4) Body image
Pasien mengatakan tidak membenci anggota tubuhnya dan
menerima anggota tubuhnya dengan apa adannya
5) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin berguna bagi keluarga dan
lingkunganya serta tidak ingin menyusahkan banyak orang
b. Hubungan dengan keluarga, tenaga kesehatan, dan sesame klient di
sekitarnya : Baik
c. Kemampuan berkomunikasi, penerimaan terhadap bayi : Baik, pasien
antusias menerima kelahiran bayi pertamanya
d. Pola Pikir : Luas
Pengetahuan : Pasien mengatakan belum mengetahui cara perawatan
bayi baru lahir dan cara menyususi
8. Data Spiritual
Pasien mengatakan beragama islam dan sering beribadah
9. Data Penunjang : -
10. Pemeriksaan Fisik Bayi
Jenis kelamin perempuan, BB : 2410 gram, PB : 47 cm, LD : 31 cm, LK :
30 cm, lingkar perut : 28 cm, tidak ada kelainan kongenital.
ANALISA DATA
DATA (SIGN / PENYEBA MASALAH
SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
DS : Pasien mengatakan Perubahan fisiologis Nyeri akut
merasa nyeri setelah (D.0077)
melahirkan. Proses involusi
P : Nyeri saat bergerak
Q : Tajam Peningkatan kadar
R : Perineum oksitosin
S:5
T : Hilang timbul Peningkatan kontraksi
uterus
DO :
- KU baik Proses melahirkan
- Kes cm
- Pasien tampak gelisah Nyeri akut
- Hasil pemeriksaan
TTV
TD : 103/60 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.6⁰C

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

(PES / PE)
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN NY. N DENGAN POST PARTUM

NORMAL
DI UNIT / RUANG ASTER
Tanggal perencanaan : Nama perawat :
11 Februari 2023 Anisa Dwi Novianti

MASALAH HASIL YG RENCANA

NO RASIONAL
PERAWATAN DIHARAPKAN INTERVENSI
Nyeri akut b.d Setelah Manajemen 1. Untuk
agen pencedera dilakukan nyeri (I.08238) mengetahui
fisiologis tindakan Observasi karakteristik
keperawatan - Identifikasi nyeri secara
selama 1x24 jam, lokasi, menyeluruh
diharapkan karakteristik, 2. Untuk
keluhan nyeri durasi, mengetahui
berkurang. frekuensi, skala nyeri
Dengan KH : kualitas, 3. Untuk
Tingkat nyeri intensitas mengurangi
(L.08066) nyeri rasa nyeri
1
 Keluhan - Identifikasi 4. Untuk
nyeri skala nyeri meningkatkan
menurun Terapeutik pengetahuan
 Tidak Berikan teknik pasien
meringis non
kesakitan farmakologis
 Skala nyeri 5 untuk
menurun mengurangi rasa
menjadi nyeri
skala 3 Edukasi
 Gelisah Jelaskan
 menurun penyebab,
 Kesulitan periode, dan
tidur pemicu nyeri
menurun Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENT PARAF & PARAF &

MASALAH EVALUASI
ASI NAMA NAMA
PERAWAT KEPERAWA
PERAWATA PELAKSA EVALUAT
AN TAN
N NA OR
Nyeri akut 11/02/23
b.d agen 23.30
pencedera 1. Melakukan Anisa Dwi S : Pasien
fisiologis identifikasi mengatakan
lokasi, merasa nyeri
karakteristi setelah
k, durasi, melahirkan.
frekuensi, P : Nyeri saat
kualitas, bergerak
intensitas Q : Tajam
nyeri R : Perineum
2. Melakukan Anisa Dwi S:5
identifikasi T : Hilang
skala nyeri timbul

O:
- KU baik
- Kes cm
- Pasien
tampak
gelisah
A : Masalah
nyeri akut
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
 1. Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas
nyeri
2. Identifikasi
skala nyeri
3. Berikan
teknik non
farmakologi
untuk
mengurangi
rasa nyeri
4. Kolaborasi
pemberian
analgetik,
jika perlu

12/02/23
05.15
1. Melakukan Anisa Dwi S : Pasien
kolaborasi mengatakan
pemberian mau minum
analgesik obat
Asam O : Pasien
Mefenamat tampak lebih
500 mg 3x1 tenang
06.30
2. Melakukan Anisa Dwi S : Pasien
identifikasi mengatakan
lokasi, nyeri sudah
karakteristi berkurang
k, durasi, setelah minum
frekuensi, obat
kualitas, P : Nyeri saat
intensitas bergerak
nyeri Q : Tajam
3. Melakukan Anisa Dwi R : Perineum
identifikasi S:3
skala nyeri T : Hilang
timbul

O:
- KU baik
- Pasien
tampak lebih
tenang
A : Masalah
nyeri akut
teratasi
P : Intervensi
dihentikan
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA &
NO HARI DAN
CATATAN PERKEMBANGAN TTD
DX TANGGAL
PERAWAT
S : Pasien mengatakan nyerisudah
berkurang.
P : Nyeri saat bergerak
Q : Tajam
R : Perineum
S:3
T : Hilang timbul
Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.8⁰C

Minggu, 12
1 B : Pasien mengatakan nyeri setelah Anisa Dwi
Februari 2023
melahirkan. Alasan pasien dirawat
adalah untukpemulihan pasca
melahirkan.
Sudah dilakukan terapi untuk
mengurangi nyeri, yaitu
kolaborasi pemberian obat
analgesik Asam Mefenamat 500
mg 3x1, sudah terkaji
jugakarakteriktik, lokasi,
intensitas, dan skala nyeri pasien

A : Menurut saya kondisi pasien

sudah stabil dan sudah mencapai
 tujuan keperawatan yang
diharapkan, serta nyeri sudah
teratasi

R : Pasien dengan post partum

spontan perawatan hari ke 4.
Rekomendasi dari dokter : Pasien
bisa dipulangkan.