Nama Mahasiswa : MARIA CORNELIA L.

MISA NIM : 223111075

Hari / Tanggal : 15 JANUARI 2023

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 13 JANUARI 2023
Tanggal pengkajian : 15 JANUARI 2023 Jam : 09.00
Ruang/kelas : 111 B Diagnosa : P1A0AH1 POST SC dengan PEB
Jam partus : 09.45
No RM : 103760
1. Identitas
Biodata Ibu Biodata Suami
Nama : Ny.D.M Nama :Tn. A.U
Umur : 25 Tahun Umur :41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Katolik Agama : Katolik
Suku/Bangsa : Timor Suku/Bangsa : Timor
Status Perkawinan: Menikah Status Perkawinan :Menikah
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Alamat : Manumean Alamat : Manumean
2. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada area operasi dengan skala nyeri 6
3. Riwayat menstruasi
Menarche usia :15 tahun , Siklus 1/30hari, Jumlah: - , Bau/tidak bau, lama: 5
hari
HPHT : 10 april 2022
Perkiraan Persalinan : 17 januari 2023
 4. Riwayat obstetric yang lalu
Hamil Perkawinan Riwayat Abortus prematur P.biasa/ ♂ ♀ Hidup Meninggal Riwayat puer
Kehamilan P.spont sebabx perium yll
Lalu an
- - - - - - - - - - -

5. Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi

6. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit kelurga
7. Riwayat Kontrasepsi : Pasien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun
8. Riwayat Kehamilan Sekarang : Pada saat melakukan pengkajian pada hari minggu tanggal 15
januari 2023 , klien adalah post op sc hari pertama, pasien mengatakan masih merasa nyeri,
rasa sakit ini akan lebih parah saat pasien bergerak, pasien mengatakan rasa sakit ini seperti
teriris-iris, rasa sakit yang dibagian area operasi di bagian perut bawah, pasien mengatakan
skala nyeri yang dirasakan yaitu 6, Pasien mengatakan rasa sakit ini menetap, pasien tampak
meringis, pasien tampak melindungi area nyeri, sesekali aktivitas pasien dibantu keluarganya.
Bayi klien dirawat diruangan yang sama dengan klien dan berat badan bayi: 3.340 gr, dan ASI
klien lancar. Hasil pengkajian TTV: TD 149/69 mmHg, Nadi 118x/m, RR 20x/m, suhu 36 0C,
SP02 99%.
9. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan : 14 januari Jam: 09.45 wita
Jenis persalinan : Sectio Caesarean (SC)
Letak : Kepala
Cukup bulan/tidak : cukup bulan
Jenis Kelamin : laki – laki
Berat badan lahi : 3,340 gram
Panjang badan : 50 cm
Uri lahir secara : sc
Keadaan bayi : Keadaaan bayi baik
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lahir : Hidup
Apgar score : Tidak Terkaji
Berat badan lahir : 3.340 gram
Panjang badan :50 cm
 10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari- hari
Kebutuhan Dirumah Dirumah sakit
Nutrisi Menu: Nasi + lauk + sayur Menu: Nasi + lauk + sayur
Porsi : 1 Porsi Porsi : ½ Porsi
Pantangan: tidak ada Pantangan: tidak ada
Eliminasi Frekuensi 1 kali/hari, Warna khas, Kesulitan BAB
Bau khas, Konsistensi lembek, BAK Pasien Terpasang Kateter
kesulitan tidak ada
Aktifitas/istirahat Waktu tidur 6-7 jam dan kesulitan waktu tidur 5-6 jam dan kesulitan
tidur tidak ada tidur tidak ada
Personal Hygiene Mandi 2 kali/hari, cuci rambut 1 Mandi 1 kali/hari, cuci rambut
kali/hari, gosok gigi 3 kali/hari, belum ada, gosok gigi 1 kali/hari,
potong kuku 1 kali/seminggu potong kuku belum dilakukan
Kebiasaan yang Tidak ada Tidak ada
mempengaruhi
kesehatan
Fase Penerimaan Pasien menerima dengan baik . Pasien menerima dengan baik

B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum :
Tanda-tanda vital : TD 155/90 mmHg, nadi 118 x/mnt
RR 20 x/mnt, Suhu 36,5 o
C.
2) Kepala : Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih
Rambut : Rambut: berwarna hitam dan tidak berketombe, tidak ada rambut
rontok, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
Mata : :simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri
tekan, sclera tidak icterik
Telinga : simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada nyeri tekan
Hidung : simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada nyeri tekan
Mulut dan bibir : tidak ada karies, tidak ada pendarahan pada gusi, mukosa bibir
lembab, lidah terlihat bersih
3) Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka
4) Dada dan axilla : payudara simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada nyeri, ASI lancar,
puting susu menonjol
5) Paru-paru: Simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak teraba, sonor di kedua lapang paru
6) Jantung: tidak ada pembesaran jantung, suara irama jantung teratur
7) Perut: ada luka bekas operasi (10cm), luka basah, bising usus normal, nyeri tekan pada luka
8) Vulva & Perineum: lochea rubra, 2 kali ganti under pad , warna merah, bau amis, perineum
utuh
9) Anus: bersih
10) Ekstremitas: terdapat infus pada tangan, tidak kelainan
11) Pengetahuan dan Sikap Terhadap
1) Perawatan bayi: Klien mengatakan bahwa ini adalah kelahiran anak ke 1 nya. Klien sudah
tahu dan memahami bagaimana cara merawat, memandikan, menggendong bayinya tersebut.
Namun sekarang klien masih belum melakukannya karena kondisi fisiknya yang belum pulih
2) Laktasi: klien mengatakan sudah mengerti dan paham bagaimana cara menyusui anaknya
3) Kontrasepsi: klien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
1) Senam nifas : klien mengatakan tidak pernah melakukannya tapi sering menonton di
youtube

KEFA , …………………………
Mentor

( )
ANALISA DATA

N ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM

O

1. DS : Agen cedera fisik Nyeri akut

( Post Op)
Pasien mengeluh sakit

P= Rasa sakit ini akan lebih parah saat pasien

bergerak,

Q= Pasien mengatakan rasa sakit ini seperti teriris-

iris,

R= Rasa sakit ini pada area operasi abdomen bagian

bawah,

S= Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan

yaitu 6,

T= Pasien mengatakan rasa sakit ini menetap.

DO:

 Pasien terlihat seperti menahan sakit terlihat

dari wajah yang meringis, terlihat gelisah
 Pasien terlihat seperti melindungi area nyeri
 Frekuensi nadi meningkat N: 118x/m

DIAGNOSA
1. Nyeri Akut

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur operasi) yang ditandai dengan Pasien
mengeluh sakit, Rasa sakit ini akan lebih parah saat pasien bergerak, Pasien mengatakan rasa sakit ini
seperti teriris-iris, Rasa sakit ini pada area operasi abdomen bagian bawah, Pasien mengatakan skala
nyeri yang dirasakan yaitu 6, Pasien mengatakan rasa sakit ini menetap, Pasien terlihat seperti
menahan sakit terlihat dari wajah yang meringis, terlihat gelisah, Pasien terlihat seperti melindungi
area nyeri, Frekuensi nadi meningkat N: 118x/m.
INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN
GOAL OBJECTIVE KRITERIA
HASIL/EVALUASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan Nyeri akut Agen cedera fisik Selama 3x24 jam pasien akan Standar intervensi keperawatan indonesia
agen cedera fisik (prosedur pasien akan (prosedur menunjukan standar luaran Label 1= Manajemen nyeri
operasi ) yang ditandai dengan teratasi operasi) akan keperawatan indonesia Observasi :
Pasien mengeluh sakit, Rasa selama teratasi selama nyeri akut,luaran utama 1. Identifikasi lokasi karakteristik,
sakit ini akan lebih parah saat dalam dalam perawatan tingkat nyeri dengan kriteria durasi, frekuensi,kualitas intensitas
pasien bergerak, Pasien perawatan hasil: nyeri.
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
mengatakan rasa sakit ini 1. Keluhan nyeri (5)
3. Identifikasi faktor pemberat dan
seperti teriris-iris, Rasa sakit ini 2. Meringis (5)
peringan nyeri
pada area operasi abdomen 3. Sikap protektif (5)
4. Monitoring terapi komplementer
Indikator=
bagian bawah, Pasien yang sudah diberikan
mengatakan skala nyeri yang 1=meningkat Terapeutik
dirasakan yaitu 6, Pasien
mengatakan rasa sakit ini 2=cukup meningkat 5. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri (mis:
menetap, Pasien terlihat seperti
3=sedang terapi musik dan terapi relaksasi)
menahan sakit terlihat dari Edukasi :
wajah yang meringis, terlihat 4=cukup menurun
gelisah, Pasien terlihat seperti 6. Anjurkan memonitor nyeri secara
melindungi area nyeri, 5= menurun mandiri
Frekuensi nadi meningkat N: Kolaborasi:
118x/m. 1. Frekuensi nadi (5)
Indikator= 7. Kolaborasi pemberian analgetik.

1=memburuk

2=cukup memburuk
3=sedang

4=cukup baik

5=membaik
 N DIAGNOSA
O TGL/ KEPERAWATAN
JAM
1 15/01/2 Nyeri akut berhubungan
023 dengan agen cedera fisik
(prosedur operasi) yang
ditandai dengan Pasien
mengeluh sakit, Rasa sakit
ini akan lebih parah saat
pasien bergerak, Pasien
mengatakan rasa sakit ini
seperti teriris-iris, Rasa
sakit ini pada area operasi
abdomen bagian bawah,
Pasien mengatakan skala
nyeri yang dirasakan yaitu
6, Pasien mengatakan rasa
sakit ini menetap, Pasien
terlihat seperti menahan
sakit terlihat dari wajah
yang meringis, terlihat
gelisah, Pasien terlihat
seperti melindungi area
nyeri, Frekuensi nadi
meningkat N: 118x/m.
EVALUASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Profesi_Ners_UCB
TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian 15/01/2023 09:30 - 10:30
PQRST S= Pasien mengatakan sakit
2. Mengamati mimik wajah akan lebih parah saat
atau expresi wajah pasien
bergerak, pasien
3. Mengecek kembali nadi
4. Pasien Mengajarkan mengatakan sakit ini
teknik non farmakologi seperti teriris-iris rasa sakit
yaitu teknik relaksasi dibagian area operasi dan
dengan cara atur posisi skala nyeri 6, rasa sakit ini
nyaman kemudian mulai menetap. Teknik relaksasi
lakukan teknik dengan dapat membuat ia merasah
menarik napas melalui
sedikit legah,
hidung tahan 5-10 detik
lalu hembuskan melalui O= wajah meringis
mulut seperti bersiul berkurang, ,namun masih
lakukan 3 sampai 4 kali terlihat melindungi area
dan terapi musik yaitu nyeri ,nadi 110 x/m
mengarahkan pasien A= masalah teratasi
untuk memutar musik sebagian
sesuai lagu kesukaanya  Frekuensi nadi (2)
dan mendengarkan  Keluhan nyeri (2)
perlahan-lahan  Meringis (2)
5. Melatih kembali relaksasi  Sikap protektif (2)
napas dalam P= intervensi dilanjutkan
6. Menyuruh pasien jika (1,3,4,5,6,7)
rasa sakit ini muncul
kembali segera lakukan
teknik relaksasi yang
sudah diajarkan
 no DIAGNOSA
TGL/ KEPERAWATAN
JAM
1 16/01/2 Nyeri akut berhubungan
023 dengan agen cedera fisik
10:50- (prosedur operasi ) yang
12-30 ditandai dengan Pasien
mengeluh sakit, Rasa sakit
ini akan lebih parah saat
pasien bergerak, Pasien
mengatakan rasa sakit ini
seperti teriris-iris, Rasa
sakit ini pada area operasi
abdomen bagian bawah,
Pasien mengatakan skala
nyeri yang dirasakan yaitu
6, Pasien mengatakan rasa
sakit ini menetap, Pasien
terlihat seperti menahan
sakit terlihat dari wajah
yang meringis, terlihat
gelisah, Pasien terlihat
seperti melindungi area
nyeri, Frekuensi nadi
meningkat N: 118x/m
17/1/20 Nyeri akut berhubungan
23 dengan agen cedera fisik
10:30- (prosedur operasi ) yang
11:05 ditandai dengan Pasien
mengeluh sakit, Rasa sakit
Profesi_Ners_UCB
EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN:
SOAPIE)
S= Pasien mengatakan nyeri berkurang saat bergerak.
Pasien mengatakan lamanya sakit hanya saat
bergerak sekitar 1 menit,pasien mengatakan rasa
sakit seperti teriris-iris sudah berkurang, rasa sakit
kini hanya dibagian area operasi dan skala nyeri 5,
O= Pasien tampak tenang. Tidak terdapat sikap
melindungi area nyeri, nadi : 111x/m
A= Masalah teratasi sebagian
 Frekuensi nadi (2)
 Keluhan nyeri (2)
 Meringis (2)
 Sikap protektif (2)
P= Intervensi dilanjutkan (1,4,5,6,7)
I=
1. Melakukan pengkajian PQRST
2. Mengamati mimik wajah atau expresi
wajah pasien
3. Mengecek kembali nadi
4. Melatih kembali relaksasi napas dalam
5. Menyarankan ke pasien jika rasa sakit ini
muncul kembali segera lakukan teknik
relaksasi yang sudah diajarkan
6. Menginjeksi obat anti nyeri
E=
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang saat bergerak
namun rasa sakit yang dirasakan masih seperti teriris-
iris, rasa sakit hanya pada area operasi dengan skala
nyeri 4, dan pasien mengatakan saat merasa nyeri
pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam.
O : Pasein tampak tenang dan pasien tampak terus
melakukan tindakan relaksasi napas dalam, nadi
110x/m
A : Masalah teratasi sebagian
 Frekuensi nadi (4)
 Keluhan nyeri (4)
 Meringis (4)
 Sikap protektif (4)
P : Intervensi dilanjutkan (1,5,6,7)
S=pasien mengatakan saat ini perasaannya sangat
legah dan nyeri dibagian area operasi suda berkurang
dengan skala nyeri 3.
O= pasien tampak tenang dan tersenyum, infus
 ini akan lebih parah saat dilepas dan tidak ada pembengkakan ditangan. nadi
pasien bergerak, Pasien 88x/m.
mengatakan rasa sakit ini A= Masalah nyeri akut teratasi
seperti teriris-iris, Rasa  Frekuensi nadi (5)
sakit ini pada area operasi  Keluhan nyeri (5)
abdomen bagian bawah,  Meringis (5)
Pasien mengatakan skala  Sikap protektif (5)
nyeri yang dirasakan yaitu
6, Pasien mengatakan rasa P= Intervensi dihentikan (Pasien pulang)
sakit ini menetap, Pasien
terlihat seperti menahan
sakit terlihat dari wajah
yang meringis, terlihat
gelisah, Pasien terlihat
seperti melindungi area
nyeri, Frekuensi nadi
meningkat N: 118x/m

Profesi_Ners_UCB