KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME HARI KE 2

InstansiKesehatan : RSUD KEFAMENANU

Ruang : Poli Spesialis Penyakit Dalam No RM: 03****
Mahasiswa : Maria Cornelia Locatelli Misa
PembimbingInstitusi : Ns. Sebastianus K. Tahu, S.Kep., M.Kep ttd:

PembimbingKlinik : Selfira M.H Tami Amd.Keb ttd:

Tanggal Pengkajian : 28 -02 - 2023 Jam Pengkajian: 11.29

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. H.J.O
2. Umur : 62 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Agama : katolik
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Timor Kefa / Indonesia
8. Status perkawinan : menikah
9. Alamat : BENPASI
10. Alasan MRS : pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu bagian kiri dan pinggang
bagian kanan
11. Tgl MRS : 28 februari 2023
12. Jam MRS : 11.45
13. Diagnosa saat MRS : Hipertensi ,Dm Tipe 2

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama : pasien mengatakan pada nyeri bahu bagian kiri dan nyeri pada pinggang kanan .
2. Riwayat penyakit saat ini : pada tanggal 28 februari 2023 jam 11 : 45 pasien datang ke poli klinik
penyakit dalam dengan keluhan nyeri pada bahu bagian kiri dan pinggang bagian kanan
P : nyeri saat ditekan
Q: nyeri seperti tertusuk – tusuk
R: nyeri pada bahu kiri dan pinggang kanan

Profesi_Ners_UCB
 S:skala nyeri sedang 4
T : nyeri hilang timbul dan dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital dengan TD 173/69 mmHg ,
Nadi 75 x/ m suhu 36,5 0c
3. Penyakit yang pernah diderita : -
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga :-

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum :composmentris
 Usia : 62 tahun TB: - BB: 42,3 kg BB ideal: -
 Suhu : 36,5 0c
 Denyut nadi: 75 x/mnt kuat
 Tekanan darah: 173 / 69 mmHg duduk
 Frekuensi nafas : 20x/ menit
Masalah keperawatan: perfusi perifer tidak efektif

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
Klien mengatakan tidak sesak nafas
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
Tekanan darah 173 / 69 mmHg , Nadi 75 x/menit , CRT > 3 detik
3. B3 (Brain)/persarafan danPengindraan
Keadaan umum baik , kesadara composmentis, GCS: E:4 V:5 M:6
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
Tidak ada masalah keperawatan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
Tidak ada masalah keperawatan
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
Pasien mengatakan sedikit kesusahan untuk mengerakan bahu kiri dan pinggang kanan karena nyeri
pada bahu menjalar ke belakang. wajah pasien tampak meringis.
Pengkajian nyeri
P: pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri dan pinggang kanan menjalar ke bagian belakang
Q: nyeri seperti diremas-remas
R: nyeri terasa saat pasien bergerak atau melalukan aktivitas
S: skala nyeri sedang (4)
T: nyeri hilang timbul
7. Endokrin
Tidak ada masalah keperawatan

Profesi_Ners_UCB
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :-
2. RadiologI X-Ray, Ct Scan : -
3. USG / Endoskopy dll : -
4. EKG : -

Masalah keperawatan : -

E. THERAPI SAAT INI

a) Bisoprolol 3x1
b) Gliduidone 3x 1
c) Metformin 3x1
d) Bcompleks 1x1

F. MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Perfusi perifer tidak efektif

ANALISA DATA

TANGGA ETIOLOGI MASALAH

No L DATA DATA
SUBJEKTIF OBJEKTIF
28-02- Pasien mengatak  Pasien Agen pencedera Nyeri akut
1. 2023 nyeri pada bahu tampak fisik
kiri dan pinggan meringis
kanan menjalar ke  Skala nyeri
bagian kebelakang (4) nyeri
saat pasien sedang
bergerak atau  TD: 173/69
melakukan mmHg
aktivitas  Nadi:75

Profesi_Ners_UCB
 x/mnt
 RR : 20 x/
menit
 S: 36,5 OC
 Spo2: 97%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d Pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri dan pinggang kanan
menjalar ke bagian belakng saat pasien bergerak atau melakukan aktivitas.Pasien tampak meringis skala
nyeri (4) nyeri sedang TD: 173/69 mmHg, Nadi: 75 x/mnt, Spo2: 97%

Profesi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO Tanggal DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA &

KEPERAWATAN & GOAL OBJECTIVE KRITERIA TTD
DATA PENDUKUNG HASIL/EVALUASI
1. 28 - 02 - Nyeri akut b.d agen Pasien tidak Pasien tidak akan Setelah dilakukan SLKI label 1 “Manajemen Nyeri”:
2023 pencedera fisik d.d akan mengalami agen intervensi keperawatan 1) observasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pasien mengatakan mengalami pencedera fisik selama 1 x 12 jam, maka frekuensi, kualitas dan skala nyeri
nyeri pada bahu kiri nyeri akut selama dalam Tingkat Nyeri Menurun 2) observasi respon nyeri non verbal
dan pinggang kanan Selama dalam perawatan dengan ktriteria hasil: 3) Ajarkan teknik non farmakologis dan
menjalar ke bagian perawatan a) Keluhan nyeri (5) relaksasi napas dalam untuk NINA
belakng saat pasien b) Meringis (5) mengurangi rasa nyeri dengan
bergerak atau c) Gelisah (5) relaksasi napas dalam)
melakukan aktivitas. Keterangan 4) Kolaborasi pemberian analgetic
Pasien tampak 1. Meningkat dengan dokter dan melaksanakan
meringis skala nyeri 2. Cukup meningkat advice dokter
(4) nyeri sedang TD: 3. Sedang a. Bisoprolol 3x1
173/69 mmHg, Nadi: 4. Cukup b. Gliduidone 3x 1
75 x/mnt, Spo2: 97% 5. Menurun c. Metformin 3x1
d. Bcompleks 1x1

Profesi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NAMA
O TGL/ KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN & TTD
JAM
1. 28-02- Nyeri akut b.d agen 1. observasi lokasi, karakteristik, durasi,
2023 pencedera fisik d.d frekuensi, kualitas dan skala nyeri
Pasien mengatakan 2. observasi respon nyeri non verbal
nyeri pada bahu kiri 3. Ajarkan teknik non farmakologis dan
dan pinggang kanan relaksasi napas dalam untuk
menjalar ke bagian mengurangi rasa nyeri dengan
belakng saat pasien relaksasi napas dalam)
bergerak atau 4. Kolaborasi efek samping penggunaan
melakukan aktivitas. analgetik (pasien mengatakan setelah
Pasien tampak diberi obat nyeri mulai berkurang)
meringis skala nyeri dengan dokter dan melaksanakan
(4) nyeri sedang TD: advice dokter
173/69 mmHg, Nadi:
75 x/mnt, Spo2: 97%

EVALUASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NAMA
O TGL/ KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN & TTD
JAM PERKEMBANGAN: SOAP)
1 28-02 - Nyeri akut b.d agen S:pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri
2023 pencedera fisik d.d yang menjalar ke pinggan kanan
Pasien mengatakan berkurang
nyeri pada bahu kiri
dan pinggang kanan O:k/u
menjalar ke bagian  klien tampak tenang
belakng saat pasien  kesadaran composmentis
bergerak atau  TD : 173 /69 mmHg
melakukan aktivitas. S: 36,5
Pasien tampak RR : 20 x /menit
meringis skala nyeri N : 75 x/ menit

Profesi_Ners_UCB
 (4) nyeri sedang TD: SPO2 : 97 %
173/69 mmHg, Nadi: A:masalah belum teratasi
75 x/mnt, Spo2: 97%
P:intervensi dilanjutkan dirumah
rencana pulang dengan terapi dokter:
a) Bisoprolol 3x1
b) Gliduidone 3x 1
c) Metformin 3x1
d) Bcompleks 1x1

Profesi_Ners_UCB