BAB 4

GAMBARAN KASUS

4.1 Hasil Pengkajian

A. Identitas Pasien

1. No. MR : 338xxx

2. Nama : Tn. R

3. Jenis Kelamin : Laki - laki

4. Tempat / Tgl. Lahir : Kediri / 10 -12 -1991

5. Alamat : Jl Sememi Jaya VI A - Surabaya

6. Agama : Islam

7. Tanggal masuk : 27 Januari 2023

8. Diagnosis Medis : Gastritis + Vomitting

9. Tanggal Pemeriksaan : 27 Januari 2023 Pukul 06.30 WIB

B. Assesment / Pemeriksaan

1. Anamnesis

1. Keluhan utama : Nyeri ulu hati

2. Keluhan penyerta : Mual dan muntah

3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan nyeri didaerah ulu hati

seperti ditusuk-tusuk,skala nyeri 7 ,nyeri dirasakan terus menerus. Pasien

mual dan muntah 2 x sejak tanggal 26 Januari 2023 kemudian pasien

dibawa keluarga ke IGD RSI Darus Syifa pada tanggal 27 Januari 2023

Pukul 06.30 WIB.

4. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat DM sejak tahun 2018 (tidak terkontrol

43
 44

5. Riwayat sosial : Saat ini tinggal bersama Istri dan anaknya

6. Harapan klien : Dapat segera sembuh dan nyeri hilang

2. Pemeriksaan Umum

1. Kesadaran : Compos mentis

2. GCS : E4 V5 M6 (15)

3. Tekanan darah: 125/96 mmHg

4. Denyut Nadi : 106 x/menit

5. Pernafasan : 20x/menit

6. BB : 75 kg

3. Pemeriksaan Fisik

a. B1 (Breath)

Nafas spontan, Suara nafas vesikuler, Tidak ada retraksi dinding dada,

Tidak ada suear nafas tambahan. Tekanan darah :130/70 MmHg, pasien

nafas spontan RR : 20x/menit. Spo2 : 98%

b. B2 (Blood)

Akral dingin ,basah ,pucat. Turgor kulit sedang, Bunyi jantung norm,al, s1

dan s2 tunggal, Irama reguler.

c. B3 (Brain)

Keadaan umum lemah GCS E4V5M6 composmentis,Nyeri kepalaB4

(Badder)

d. B4 (Blader)

BAK Spontan, Tidak ada keliuhan BAK, Tidak ada nyeri tekan vwsika

uruinaria, Urine sedikit

 45

e. B5 (Bowel)

Diit Lunak TKTP, , reflek menelan baik, mukosa bibir lembab. Bisisng

usus normal 15x/menit.

f. B6 (Bone)

Keadaan umum lemah, Turgor sedang

4. Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Tabel 4.1
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 12,5 g/dl 12 – 14
Hematokrit 38,7 % 37 – 47
Eritrosit 4,170,00 10^6/µl 4,5 - 5,5
Leukosit 8,6 10^3/µl 4,0 - 10,0
Hitung Jenis
N.Segmen 55 % 51 – 67
Limfosit 14 % 20 – 30
Monosit 19 % 6 – 92
Trombosit 316 10^3/µl 150,000 - 450,000
Faal Ginjal
Ureum 18 Mg/dl 10 - 50
Creatinin 0.5 Mg/dl 0,5 – 0,9
Faal Hati
SGOT 36 U/L 0 - 37
SGPT 32 U/L 0 - 42
Metabolisme 76 Mg/dl <110
Karbohidrat
Kalium 3,1 mmol 3,5

Terapi :

a. Infus NaCl 0,9% 18 tetes/menit

 46

b. Omeprazole 40 mg/12jam/intravena

c. Metoclopramide 1 ampul/8jam/intravena

d. Ranitidin 25mg/12jam/intravena

C. Analisis Data

Tabel 4.2 Analisis Data Pasien Dengan Gastritis

NO Data Masalah Penyebab
1 Data Subyektif : Nyeri akut Agen pencedera
Pasien mengatakan (D.0077) fisiologis
nyeri ulu hati (inflamasi)

Data Obyektif :
 Wajah tampak meringis
 P:Proses penyakit
 Q : Tajam
 R: Ulu hati
S : 7
 T:Terus menerus
 TD : 130/70 MmHg,
 RR 20x/menit.
 Spo2 : 98%
 HR : 100 x/menit

2 Data Subyektif : Intoleransi Tirah baring

Pasien mengatakan badan terasa Aktivitas
lemah (D. 0056)

Data Obyektif :
 Tampak lemah terbaring di
bed
 TD : 130/70 MmHg,
 RR 20x/menit.
 HR 100 x/menit
Kalium : 3,1 mmol/l

3 Data Subyektif : Resiko Defisit Faktor

Keluarga mengatakan pasien nutrisi (D.0032) psikologios
tidak nafsu makan
 47

Data Obyektif :
 Porsi makan tidak habis
 TD : 130/70 MmHg,
 RR 20x/menit.
 HR 100 x/menit

D. Diagnosis

Berdasarkan kondisi klinis klien yang disesuaikan dengan buku Standar

Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), maka dapat dtegakkan diagnosis

keperawatan Ny.S yaitu diagnosis aktual dan risiko

1. Diagnosis Aktual

Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis

(inflamasi) ditandai dengan data subyektif pasien mengatakan nyeri ulu hati data

obyektif Wajah tampak meringis,TD : 130/70 MmHg, RR 20x/menit. Spo2 : 98%

Intoleransi Aktivitas (D. 0056) berhubungan dengan tirah baring ditandai

dengan data subyektif pasien mengatakan badan terasa lemah data obyektif

tampak lemah terbaring di bed, TD : 130/70 MmHg, RR 20x/menit, HR 100

x/menit, Kalium : 3,1 mmol/l

2. Diagnosis Risiko

Resiko Defisit nutrisi (D.0032) berhubungan dengan faktor psikologis data

subyektif keluarga mengatakan pasien tidak nafsu makan data obyektif porsi

makan tidak habis,TD : 130/70 MmHg, RR 20/menit, HR 100 x/menit

 48

E. Intervensi

Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
Nyeri akut Tujuan: Setelah Manajemen Nyeri (SIKI-
(D.0077) dilakukan asuhan I.08238)
berhubungan keperawatan selama Observasi :
dengan Agen 1x24jam diharapkan 1. Identifikasi
pencedera tingkat nyeri menurun lokasi,karakteristik,durasi,
fisiologis dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas nyeri
(inflamasi) Tingkat nyeri (SLKI- 2. Identifikasi skala nyeri
ditandai dengan L.08066) 3. Identifikasi factor yang
data subyektif 1. Keluhan nyeri memperberat dan
pasien menurun memperingan nyeri
mengatakan 2. Meringis menurun Terapeutik :
nyeri ulu hati 3. Frekuensi nadi 1. Berikan Teknik non
data obyektif membaik farmakologis untuk
Wajah tampak mengurangi rasa nyeri
meringis,TD : (Effleurage massage)
130/70 MmHg, 2. Kontrol lingkungan yang
RR 20x/menit. memperberat nyeri
Spo2 : 98% Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Ajarkan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Intoleransi Tujuan: Setelah Manajemen energi (SIKI-

Aktivitas (D. dilakukan asuhan I.05178)
0056) keperawatan selama Observasi :
berhubungan 1x24jam diharapkan 1. Identifikasi bagian fungsi
dengan tirah toleransi aktivitas tubuh yang mengakibatkan
baring ditandai meningkat dengan kelelahan
dengan data kriteria hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan
subyektif Toleransi aktivitas emosional
pasien (SLKI- L050447) 3. Monitor lokasi dan
mengatakan 1. Keluhan Lelah ketidaknyamanan selama
 49

badan terasa menurun melakukan aktivitas

lemah data 2. Kemudahan dalam Terapeutik :
obyektif melakukan aktivitas 1. Sediakan lingkungan yang
tampak lemah meningkat nyaman dan rendah
terbaring di stimulus
bed, TD : 2. Berikan aktiviotas distraksi
130/70 MmHg, yang menenangkan
RR 20x/menit, 3. Fasilitasi duduk disisi
HR 100 tempat tidur
x/menit, Edukasi :
Kalium : 3,1 1. Anjurkan tirah baring
mmol/l 2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

F. Implementasi

Pada studi kasus ini peneliti berfokus melakukan implementasi untuk

menangani masalah penuruna curah jantung pada Tn. R yaitu dengaan

memberikan Effleurage massage untuk mengurangi nyeri gastritis. Pelaksanaan

Effleurage massage ini dilakukan dengan berpedoman pada hasil literatur

review yang sudah dilakukan sebelumnya oleh (Imelda, dkk 2018). Tindakan

Effleurage massage ini terdiri atas empat fase yaitu fase pra interaksi, fase

orientasi, fase kerja dan fase terminasi.

Fase pra interaksi yang dilakukan oleh peneliti yaitu:

1. Melakukan pemeriksaan rekam medis pasien

2. Mempersiapkan diri

3. Melakukan cuci tangan 6 langkah

Selanjutnya pada fase orientasi atau interaksi, pada fase ini peneliti melakukan:
 50

a. Memberikan salam/ menyapa pasien

b. Memperkenalkan diri

c. Menjelaskan tujuan dan prosedur

d. Menanyakan kesiapan pasien

Pada fase kerja peneliti melakukan :

a. Membaca basmallah Menyiapkan alat dan bahan

b. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan

c. Memakai handscoon

d. Menjaga privasi pasien

e. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (boleh dengan posisi supinasi

atau semi fowler)

f. Mengkaji skala nyeri pasien sebelum melakukan tindakan Effleurage

2. Massage. Hasilnya di tulis ke dalam form Control Monitoring tingkat

nyeri

a. Memberi tahu pasien bahwa tindakan akan segera dimulai

b. Membebaskan bagian perut dari pakaian pasien

c. Mengoleskan baby oil pada bagian perut pasien yang akan di massage

d. Mulailah dengan meletakkan kedua tangan pada kedua sisi pusar

e. Gerakkan kedua tangan menuju arah luar pusar sampai ke bagian pubis

f. Lakukan gerakan dengan lambat dan tidak putus-putus

g. Pindahkan kembali kedua tangan ke bagian sisi pusar, lakukan gerakan

yang sama, dan bentuk pola seperti “kupu-kupu”

h. Ulangi gerakan selama 15 menit

 51

i. Bersihkan bagian perut dengan tisu dan rapikan kembali pakaian pasien

j. Membaca hamdallah setelah selesai melakukan tindakan Effleurage

Massage

k. Memberi tahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan

l. Membereskan alat dan bahan yang telah digunakan

m. Mencuci tangan setelah tindakan

n. Memberikan dan menjelaskan mengenai leaflet teknik Effleurage Massage

pada pasien dan keluarga pasien, agar saat nyeri tiba-tiba timbul pasien

atau keluarga pasien dapat melakukan tindakan Effleurage Massage untuk

menurunkan tingkat nyeri secara mandiri

o. Melakukan pendokumentasian kegiatan yang telah dilakukan

Fase Terminasi , Pada fase ini peneliti melakukan :

a. Melakukan evaluasi terhadap penurunan tingkat nyeri setelah dilakukan

tindakan Effleurage Massage dengan menuliskan hasil evaluasi ke form

Control Monitoring tingkat nyeri

b. Menyampaikan rencana tindak lanjut

c. Mendoakan pasien

d. Berpamitan dan mengucapkan terimakasih

Effleurage massage ini dilakukan selama 10 menit dengan melibatkan

keluarga. Effleurage massage ini bias dilakukan pasien secara mandiri. Teknik

Effleurage massage dilakukan dengan gerakan-gerakan dasar seperti gerakan

 52

memutar yang dilakukan telapak tangan, gerakan menekan dan mendorong ke

depan dan ke belakang, gerakan menepuk, memotong, meremas, dan meliuk.

Fokus peneliti dalam studi kasus ini yaitu melakukan Effleurage massage

pada klien untuk mengurangi nyeri pada gastritis. Pada proses pelaksanaanya

klien juga mendapatkan beberapa intervensi tambahan untuk mengurangi nyeri

seperti latihan nafas dalam. Klien mendapatkan terapi medikasi yaitu Omeprazole

40 mg (IV), Metoclopramide 1 ampul (IV), Ranitidin 25 mg (IV).

G. Evaluasi

Evaluasi yang didapatkan setelah peneliti memberikan implementasi berupa

Effleurage massage pada klien, mengajarkan pada klien dan keluarga mengenai

effleurage massage, memotivasi keluarga untuk mendampingi klien saat

melakukan effleurage massage. Hasilnya yaitu Tn. R nyeri berkurang dari skala

7 menjadi skala 3. Secara keseluruhan masalah keperawatan Nyeri akut pada Tn.

R teratasi sebagian namun tetap perlu melanjutkan effleurage massage secara

mandiri pada pasien

4.2 Pembahasan

Diagnosis

Hasil analisis sebelumnya, menetapkan diagnosis keperawatan prioritas

pada Tn. R yaitu Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis

(inflamasi) ditandai dengan data subyektif pasien mengatakan nyeri ulu hati

(SDKI-D.0077). Nyeri yang terjadi pada Tn. R disebabkan adanya penyempitan

pada pembuluh darah dinding lambung akibat inflamasi

 53

Nyeri Tn. R ditandai dengan wajah tampak meringis kesakitan. Menurut

Novia (2015) Gastritis Akut merupakan inflamasi pada lapisan mukosa lambung

dengan erosi kecil disertai perdarahan. Erosi yaitu kerusakan yang terjadi pada

lambung tetapi tidak lebih dalam daripada lapisan mukosa muskularis.

Intervensi

Effleurage massage pada Tn.R dengan diagnosa nyeri akut dilakukan

selam 3 hari pada tanggal 27 s.d 29 Januari 2023. Pada awal pengkajian tanggal

27 Januari 2023 diketahui bahwa klien dating dengan keluhan nyeri ulu hati dan

hasil evaluasi tanggal 29 Januari 2023 setelah di lakukan effleurage massage

selama 3 hari dengan durasi 10 menit selama intervensi menunjukan nyeri

berkurang dengan Skala awal 7 menjadi skala 3 pada hari kedua dan menjadi

skala 1 pada hari ketiga.

Dari hasil penelitian menunjukan bahwa terjadi penurunan nyeri pada

pasien gastritis stelah dilakukan effleurage massage (Mochtarini, 2022)

4.3 Keterbatasan Penelitian

1.Intervensi keperawatan hanya dilakukan pada satu klien saja, sehingga tidak

mampu dibandingkan efektivitasnya jika diterapkan pada klien yang lain.

2. Durasi intervensi Effleurage massage terbatas sehingga efektivitas dari

intervensi ini belum mencapai hasil yang maksimal.