Asuhan keperawatan pada pasien kritis

Disebuh rumah sakit ada seorang psien yang bernama Ny.K yang sudah lama Klien
mengatakan datang ke IGD Rumah sakit Pandan Arang Boyolalipada selasa 13 oktober 2019 di
antar oleh keluarganya pada saat dikajiklien mengatakan Pusing serta merasa kesemutan pada
pada keduakakinya,Klien tampak lemah.

A.    Pengkajian

1. Identitas pasien

Nama                          : Ny. K
Umur                          : 56 tahun
Jenis kelamin              : Perempuan
Agama                        : Islam
Status perkawinan      : Janda
Pendidikan                 : SMP/SLTP
Pekerjaan                    : Wiraswasta
Alamat                        : Ketintang barat - Surabaya
Tanggal masuk            : 13 oktober 2019
No. Register               : 6118182
Dx. Medis                   : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama                          : Tn. M
Umur                          : 40 tahun
Jenis kelamin              : Laki-laki
Pendidikan                 : S1
Pekerjaan                    : Pegawai Negeri
Hubungan dengan pasien : Anak

Tanggal pengkajian : 13 oktober 2019 jam 10.00.

B.  Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Nyeri → seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.

2. Riwayat penyakit sekarang
Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah berulang
kali di rawat di RS sebanyak 4x.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.

C. Pemeriksaan Fisik

1. RC                : Baik
2. Kesadaran       : Composmentis 
3. TTV TD      : 160/80 mmHg
                 HR : 84 x/mnt
                    T : 365 0C
                  Rr : 18 x/mnt 
4. BB dahulu    : 43 kg 
BB sekarang   : 38 kg

5. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang

b. Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak
menggunakan alat bantu
c. Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
d. Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi
e. Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga
mulut
f. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada
g. Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
h. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar
i. Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan
keluarga
j. Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

D. Px. Penunjang  Tgl 16 oktober 2019

1 Hematologi Hasil Normal Satuan

.
- Hemoglobin 10,9 12-16 G/dl
- Leukosit 10,400 4.000-11.000
- Trombosit 384.00 150.000-450.000 /mm3
- Hematokrit 0 35-55 /mm3
- Basofil 32-6 0-2 %
- N. Segmen 1 36-66 %
- Limfosit 70 22-40 %
- LED 20 0-15 %
- Eritrosit - 4.00-6,20 mm/jam
- MCV 3,55 80-100 juta/mm3
- MCH 92 26-34 um3
31

Kimia darah 17 oktober 2019

  GDS 383 80-150 Mg/dl
 Ureum 21 10-50 Mg/dl
 Creatinin 0,6 0,6-1,13 Mg/dl
 Uric Acid 2.0 3,4-7 Mg/dl
 Cholesterol 148 133-200 Mg/dl
 Trigliserid 85 30-150 Mg/dl

Kimia darah 18 oktober 2019

Gula darah 186 75-115 mg/dl
puasa 371 75-115
Gula darah mg/dl
2 jam PP

2. Diit DM 1700 kalori

3. Therapy : Catapres 2-2,5 mg
Merislan 3-1 tab
Amoryz 1-1 tab
Primperan 3-3 tab
Ins RS 20 tts

E. Pengelompokkan Data

A. Data Subjektif

 Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya

 Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
 Pasien mengatakan pandangan kabur
 Pasien mengatakan lemas
 Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM

B. Data Objektif

 Peningkatan output urin, 8-10 sehari

 Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi
 Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl
 Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan
 Pasien lemah
 Diit 1700 kalori
 Pasien sering menanyakan tentang diit DM
 Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti
 Ekspresi wajah tampah menahan nyeri

F. Analisa Data

1) DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya

DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri
 E : proses perapuhan tulang
P : nyeri

2) DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak

DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering,
dehidrasi

3) DS : -
DO : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : hiperglikemia
P : resiko tinggi infeksi

4) DS : pasien mengatakan pandangan kabur

DO : GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : ketidakseimbangan glukosa
P : resiko tinggi perubahan persepsi sensori

5) DS : -
DO : pasien merasa lemas, terpasang infus di tangan kanan, aktivitas pasien dibantu
E : penurunan produksi metabolisme
P : kelemahan

6) DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM

DO : pasien tidak mengerti
E : kurang pemahaman tentang diit DM
P : kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM

No Diagnosa NOC NIC

. keperawatan
1. Nyeri berhubungan a. Nyeri akut a. Nyeri akut
dengan proses 1.Kontrol nyeri 1.Pemberian
perapuhan tulang.  Mengenali kapan analgesik:
nyeri terjadi intraspinal
Definisi: pengalaman  Menggambarkan  Tentukan
sensori dan emosional faktor penyebab lokasi,
yang tidak  Menggunakan karakteristik,
menyenangkan yang tindakan kualitas, dan
muncul akibat pengurangan keparahan nyeri
kerusakan jaringan (nyeri) tanpa sebelum
yang aktual atau analgesik mengobati
potensial atau pasien
digambarkan dalam 2.Tingkat nyeri  Cek perintah
hal kerusakan  Ekspresi nyeri pengobatan
sedemikian rupa wajah meliputi obat,
( internasional  Berkeringat dosis,dan
association for the berlebihan frekuensi obat
study of pain)  Tidak bisa analgesik yang
beristrahat diresepkan
Batasan karakteristik:  Cek adanya
 1. Perubahan selera b.Nyeri kronis riwayat alergi
makan 1. Nyeri: respon obat.
2. Perubahan tekanan psikologis
darah tambahan 2. Pengurangan
3. Diaforesis Distres nyeri kecemasan
4. Perilaku distraksi (mis, Kekhawatiran terkait Gunakan
berjalan mondar toleransi terhadap pendekatan
mandir mencari org nyeri yang tenang dan
lain dan aktifitas lain, Ketakutan pada nyeri meyakinkan
aktifitas yang yang tidak bisa Nyatakan dengan
berulang) ditahan jelas harapan
5. Mengekspresikan terhadap
perilaku ( gelisah, perilaku klien
merengek, menangis) Berikan objek
6. Masker wajah ( mata yang
kurang bercahaya, menunjukkan
tampak kacau, gerakan perasaan aman
mata berpencar atau
tetap pada satu fokus
meringis)
7. Sikap melindungi area
nyeri
8. Perubahan posisi
untuk menghindari
nyeri
9. Indikasi nyeri yang
dapat diamati
10. Melaporan nyeri
secara verbal
22 Kekurangan volume a. Kekurangan a. Kekurangan
cairan berhubungan volume cairan volume cairan
dengan output 1. Keseimbangan 1.Monitor
berlebihan cairan cairan
 Tekanan darah  Tentukan
Definisi: penurunan  Denyut nadi radial jumlah dan jenis
cairan intravaskuler,  Berat badan stabil intake/ asupan
interstitial, dan atau cairan sertaa
intaselular. Ini 2. Hidrasi kebiasaan
mengacu pada  Turgor kulit eliminasi
dehidrasi, kehilangan  Intake cairan  Tentukan
cairan saja tanpa  Output urin apakah pasien
perubahan pada mengalami
natrium. kehausan atau
gejala
Batasan karakteristik: perubahan
1. Perubahan status cairan (mis,
mental pusing, sering
2. Penurunan tekanan berubah pikiran,
darah melamun,
3. Penurunan tekanan ketakutan,
 nadi mudah
4. Penurunan turgor kulit tersinggung,
5. Penurunan turgor lidah mual, berkedut).
6. Penurunan haluaran  Periksa turgor
urin kulit dengaan
7. Membran mukosa memegang
kering jaringan sekitar
8. Peningkatan suhu tulang seperti
tubuh tangan atau
9. Penurunan berat badan tulang kering,
10. Peningkatan frekuensi mencubit kulit
nadi dengan lembut,
pegang dengan
kedua tangan
dan lepaskan
(dimana, kulit
akan turun
kembali dengan
cepat jika pasien
terhidrasi
dengan baik).
3. Resiko tinggi infeksi a. Resiko infeksi a. Infeksi,risiko
berhubungan dengan 1. Keparahan infeksi 1. Terapi nutrisi
hiperglikemia  Kemerahan  Lengkapi
 Cairan (luka) pengkajian
Definisi: tindakan yang berbau busuk nutrisi, sesuai
individu untuk  Nyeri kebutuhan
mengerti, mencegah,  Monitor intake
mengeliminasi, atau makanan atau
mengurangi ancaman cairan dan
terkena infeksi. hitung masukan
kalori perhari,
Batasan karakteristik: sesuai
1. Nyeri abdomen kebutuhan
2. Menghindari makanan  Monitor
3. Berat badan 20% atau intruksi diet
lebih dibawah berat yang sesuai
badan ideal untuk
4. Kerapuhan kapiler memenuhi
5. Kurang informasi kebutuhan
6. Penurunan berat badan nutrisi ( pasien)
dengan asupan perhari, sesuai
maakanan adekuat kebutuhan
7. Cepat kenyang
setelahh makan. 2. Monitor nutrisi
 Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
 Monitor turgor
 kulit dan
mobilitas
 Identifikasi
abnormalitas
kulit (mis,
memar
berlebihan,
penyembuhan
luka buruk dan
perdarahan)

H.    Perencanaan

Hari/ No.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
tgl Dx

Selasa 1. Tujuan  : setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri

15/10/ perawatan 2 x 24 jam nyeri pada pasien
19 berkurang 2. Ajarkan teknik
relaksasi
KH       : ekspresi wajah tenang, 3. Ukur tanda-tanda
pasien tidak mengeluh nyeri lagi vital
4. Kolaborasikan
pemberian
analgesik
5. Batasi aktivitas
pasien

  2. Tujuan  : kebutuhan volume cairan 1. Kaji adanya

  terpenuhi setelah dilakukan riwayat muntah dan
perawatan 2 x 24 jam kencing banyak
2. Monitor nadi
KH       : output seimbang dengan perifer, turgor kulit
intake membran mukosa mukosa
3. Monitor intake dan
output.

  3. Tujuan  : infeksi tidak terjadi setelah 1. Observasi tanda-

dilakukan tindakan keperawatan 2 x tanda infeksi
24 jam 2. Anjurkan untuk
cuci tangan
KH       : tanda-tanda tidak ada sebelum dan
peradangan, suhu tubuh 36,5-37,50C sesudah melakukan
 tindakan
keperawatan
3. Pelihara tindakan
antiseptik dalam
melakukan
tindakan intensif
misal perawatan
infus
4. Kolaborasi
pemberian
antibiotik sesuai
indikasi

I. Implementasi

Hari/ tgl No.Dx Implementasi Respon  

 

Rabu , 1. 1. Mengukur tanda-tanda vital S  :  pasien

16/10/19   T : 160/80 mmHg, S : mengatakan
36,50C, N : 84 x/mnt, RR : senang
10.00 18 x/mnt S  :  pasien
2. Mengajarkan teknik mengatakan
relaksasi sudah tidak
3.  Nafas panjang untuk lagi nyeri
mengurangi rasa nyeri
4. Memberikan obat per oral        

1. Mengkaji TTV
Kamis, T : 160/90 mmHg, S :
17/10/19 36,50C, N : 84 x/mnt, RR : Pasien jika
20 x/mnt nyeri bisa
10.30 2. Mempertahankan teknik mengantisipasi
relaksasi nafas panjang
3. Mempertahankan posisi O  :  ekspresi
senyaman mungkin yaitu wajah tenang
semi fowler

Selasa 2. 1. Mengganti cairan infus O  :  pasien  

  pada pasien th/RL 20 tpm diam saja
10.30  

rabu 1. Mengkaji lagi adanya

kencing yang banyak
10.45 2. Mempertahankan cairan B  :  pasien
yang sesuai indikasi RL 20 mengatakan
tpm bahwa hari ini
6x/hari

O  :  obat 
masuk, cairan
infus lancar

Selasa 3. 1. Melakukan tindakan O  :  balutan  

perawatan infus dengan bersih tidak
11.00 teknik aseptik dan terjadi infeksi
antiseptik
  2. Menganjurkan cuci tangan O  :  pasien
setiap habis melakukan bila telah
  perawatan melakukan
3. Membantu merubah posisi aktivitas selalu
semi fowler cuci tangan
4.   Mempertahankan therapy
O  :  obat
sudah masuk,
tidak ada
reaksi alergi

J. Evaluasi

No.
Hari/ Tgl Implementasi
Dx

1 S  :  pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien  

. mengatakan bisa mengantisipasi rasa nyeri
10.30
O :  ekspresi wajah tenang
 A :  masalah teratasi

P  :  lanjutkan intervensi
  2 S  :  pasien mengatakan kencing 6 x/hari  
.
O :  turgor kulit kurang, pasien minum ± 8 gelas/hari

A :  masalah teratasi

P  :  lanjutkan intervensi
  3 S  :  -  
.
O :  tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,50C,
keadaan balutan infus kering dan bersih

A :  masalah teratasi

P  :  lanjutkan intervensi