4. Sondang Br S. 1021031202
Pasien awalnya mengeluh kekakuan di kedua tangan, kedua pergelangan tangan, dan
kedua pergelangan kaki di pagi hari selama 9 bulan terakhir. Selama ini pasien minum
ibuprofen 800 mg sebanyak 3 kali sehari, awalnya obat tersebut bekerja tetapi kemudian
1 bulan terakhir tidak terlalu berefek. Pasien mengatakan belum pernah ada memiliki
riwayat penyakit lain sebelumnya dan baru pertama kali di rawat di RS. Pasien
mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dan tidak
terdapat penyakit keturunan.
Pasien tidur 6-7 jam/hari dengan keluhan masih terasa nyeri dibagian tangan. Pasien
tidak melakukan aktivitas apapun selama di rawat dan hanya terbaring di tempat tidur.
Sebelumnya pasien mengatakan selalu mengikuti kegiatan yang ada di kampungnya.
Pasien mengatakan bahwa keluarga pasien, teman-teman pasien mendukung
kesembuhan pasien dan sudah menjenguk. Pasien menerima bahwa penyakit ini datang
dari Tuhan dan percaya bahwa kesembuhan pun datangnya dari Tuhan.
Pasien memiliki kekakuan, rasa sakit, dan pembengkakan di pergelangan tangan dan
kakinya. Pasien juga mengeluh sekarang menjadi lebih tidak produktif di tempat kerja
karena rasa sakit sendi.
1) Kemampuan menggerakan tangan dan kaki serta rentang gerak: ROM kedua lengan
menurun, dan terasa nyeri jika banyak gerak
2) Pasien terlihat kesulitan menggunakan dan melepas baju maupun berjalan naik dan
turun tangga, namun masih bisa ke toilet walau pergerakan terbatas karena nyeri
3) Kesimetrisan sisi tubuh kanan dan kiri serta kemampuan bergerak: sisi tubuh
simetris
4) Kemampuan berubah posisi seperti posisi supinasi ke sim’s atau sebaliknya: sulit dan
terlihat mengernyit saat pindah posisi, perlu bantuan dari keluarga. Tidak ada
keluhan pusing atau sakit kepala saat merubah posisi
5) Bahu kanan dan kiri terlihat simetris, tidak bengkak dan tidak tampak kelainan
6) Inspeksi samping: postur agak bungkuk, tidak ada kelainan tulang belakang
7) Kekuatan otot kedua tangan +3, dan kedua kaki +2
8) Patellar tap (efusi pada sendi lutut): tidak ditemukan
KIMIA KLINIK
27mg/dL 6,0 – 46,0mg/dL Normal
Fungsi Ginjal
0,6 mg/dL 0,6 -1,5 mg/dL Normal
- Ureum
- Kreatinin
Pemeriksaan Diagnostik:
• Rontgen: Ruang sendi yang menyempit dengan osteopenia periartikular, tetapi tidak
ada bukti erosi
1. Sinovitis bilateral : kondisi peradangan yang terjadi pada kedua sendi sinovial
(selaput yang melapisi sendi) di tubuh. Sinovitis adalah peradangan pada lapisan
sendi yang menghasilkan cairan sinovial, yang bertujuan untuk melumasi sendi dan
meredakan gesekan antar permukaan sendi saat bergerak.
2. CDAI 38=Remisi : Remisi adalah suatu keadaan penyakit yang terkontrol dengan
baik dengan atau sudah tanpa obat. Remisi merupakan target dalam terapi penyakit
autoimun, salah satunya adalah SLE (Systemic Lupus Eritematosus) yang biasa
disebut penyakit lupus.
3. Osteopenia periartikular : Merujuk pada kondisi di mana terjadi penurunan
kepadatan mineral tulang di sekitar sendi atau dalam jaringan periartikular.
ASUHAN KEPERAWATAN
Ruang Rawat : Data tidak terkaji
Tanggal Rawat : Data tidak terkaji
No.Medrec : Data tidak terkaji
Tanggal Pengkajian : Data tidak terkaji
Diagnosa Medis : Rheumatoid Arthritis
Sumber Data : Pengkajian, Pemeriksaan Fisik dan Hasil Laboratorium
A.IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. L
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : Data tidak terkaji
Pekerjaan : Data tidak terkaji
Agama : Data tidak terkaji
Status Marital : Data tidak terkaji
Suku / Bangsa : Data tidak terkaji
Alamat : Alamat di Kp. Kepakisan
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien rasa sakit di pergelangan tangan dan kakinya.
Nafsu makan
Jenis makanan
Porsi
Keluhan
Minum
Frekuensi minum
Data tidak terkaji Data tidak terkaji
Jenis minuman
2 Pola Eliminasi :
BAK
Frekuensi
Data tidak terkaji Data tidak terkaji
Warna
Bau
Kel;uhan
BAB
Frekuensi
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Compos Mentis
GCS : Data tidak terkaji
2. Tanda Vital
a. Suhu : 37,3 oC
b. Tekanan Darah : 130/70 mmHg
c. Nadi : 90 kali/menit
d. Respirasi : 20x/menit
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
Data tidak terkaji
b. Mata
Data tidak terkaji
c. Hidung
Data tidak terkaji
e. Telinga
Data tidak terkaji
h. Dada
Data tidak terkaji
i. Abdomen
Data tidak terkaji
j. Punggung
Data Tidak Terkaji
k. Ekstermitas atas
Pasien mengatakan merasakan kekakuan, dan rasa sakit di pergelangan tangan. Hasil
observasi dan palpasi seluruh sendi tangan empuk dan bengkak serta kemampuan
menggerakan tangan, rentang gerak: ROM kedua lengan menurun dan terasa nyeri
jika banyak gerak. Kekuatan otot kedua tangan +3.
l. Ekstermitas bawah
Pasien mengatakan memiliki kekakuan, dan rasa sakit di pergelangan kaki. Hasil
observasi dan palpasi seluruh sendi kaki empuk dan bengkak serta kemampuan
menggerakan kaki, rentang gerak: ROM kedua kaki menurun dan terasa nyeri jika
banyak gerak. Kekuatan otot kedua kaki +2
m. Genitalia
Data Tidak Terkaji
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Interpretasi
Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hasil Lab
05/07/2023 HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
- Hemoglobin 13,4g/dl 13-17/dL Normal
- Hematokrit 49% 40-52% Normal
- Leukosit 19,320/uL 4,400-11,300/uL Meningkat
- Trombosit 318.000/uL 150.000 – Normal
450.000 /uL
Pemeriksaan darah
lainnya 5,7 mg/dL < 8 mg/dL Normal
- CRP (C-reactive
protein)
KIMIA KLINIK
6,0 – 46,0mg/dL Normal
Fungsi Ginjal
27mg/dL 0,6 -1,5 mg/dL Normal
- Ureum 0,6 mg/dL
- Kreatinin
H. VALIDASI DATA
1. Analisa data
Nekrosi sel
Erosi sendi
Nyeri Kronis
2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Terapeutik
- Berikan Teknik
nonfamakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Control
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalan
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelasakna
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan monitor
nyeri secara
mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Anjurkan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
D.0054
Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
b.d gangguan - Kolaborasi
muskoloskeletal d.d pemberian
kekuatan otot menurun, analgetik, jika
rentang gerak (ROM) perlu
menurun Setelah dilakukan intevensi
selama 2 x 24 jam maka
mobilitas fisik meningkat,
dengan kriteria hasil :
Kekuatan otot
meningkat
DUKUNGAN
Rentang gerak
(ROM) meningkat MOBILISASI
Nyeri menurun
Observasi
- Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
fisik lainnya
- Identifikasi
toleransi fisik
melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi
jantung dan
tekanan darah
sebelum memulai
mobilisasi
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan
monilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu
- Fasilitasi
melakukan
pergerakan
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujusan
dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mibilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nyeri Kronis