LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS
PERITONITIS EC ILEUS
DI RUANG ICU RS GRAHA HUSADA

Oleh:

Nama : VERNANDA OKTAVIA DIAH AYU KUSUMA

 Tgl. Pengkajian : 20 Maret 2023 No. Register : 004681
Jam Pengkajian : 20.00 WIB Tgl. MRS : 19 Maret 2023
Ruang/Kelas : ICU

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y Nama : Tn. W
Umur : 23th Umur : 25th
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pekerjaan : IRT Alamat : Jatirogo
Gol. Darah : B+ Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Ds. Sugihan kec.jatirogo

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan nyeri perut tembus punggung, muntah 1 hari lebih dari 2x, BAB
cair selama 3 hari, pada tanggal 19 maret pasien mengatakan BAB cair sejak pagi
hingga sore sampai tidak terhitung dan pasien lemas, lalu dibawa ke bawa ke RSGH

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Nyeri luka post op

III. DIAGNOSA MEDIS

Peritonitis ec ileus

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Post op laparatomi dengan peritonitis ec ileus
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Appendisitis bulan oktober 2022
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan (Makan dan Makan 3x sehari dengan lauk puasa
Minum ) sayur-sayuran, minum kurang
lebihnya 1000cc/hari air putih

Pola Eliminasi
BAK : Selama dirumah sebelum MRS BAK melalui kateter
BAK setiap bangun tidur dan
terdakang 3-4x dalam satu hari

BAB : 3 hari sebelum MRS pasien

BAB cair Belum BAB selama diRS
Pola Istirahat Tidur Selama dirumah jam 9 sudah selama diRS pasien
tidur terkadang sampai jam 12 mengatakan tidur namun
baru bias tidur sedikit-dikit terbangun
Pola Kebersihan Diri (PH) Mandi mandiri sehari 2x, Dibantu penuh dengan petugas
keramas setiap 3hari sekali, ruangan dan keluarga setiap
gosok gigi waktu mandi dan pagi
sebelum tidur, potong kuku bila
terlihat panjang
Aktivitas Lain Mengajak anak bermain, Mobilisasi duduk
kumpulan dengan ibu-ibu
dikeliling rumah

2. Riwayat Psikologi
Tidak ada

3. Riwayat Sosial
Pasien mengikuti kegiatan desa seperti arisan RT dan kumpulan pengajian

4. Riwayat Spiritual
Pasien terkadang sholat dimasjid dan dirumah
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Lemah

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD: 120/80 TD: 110/70 (n.epi 100 nano)
N: 89 N: 67
RR: 27 RR: 21
S: 36 S: 36.4

C. Pemeriksaan Wajah
Tidak ada lesi, dan nyeri tekan
D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis
E. Pemeriksaan Thoraks/dada
Normal whzing -/- rhonci -/-
F. Pemeriksaan Abdomen
Nyeri luka post op (+) terdapat luka oprasi (+) tidak ada tanda infeksi pada luka post
op
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Terpasang kateter
H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Normal
I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Normal
J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Normal
K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Normal
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
Normal
M. Pemeriksaan Kulit/Integument
Terdapat luka parut pada bagian perut karena bekas oprasi pada bulan oktober 2022
 N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
Laboratorium, Radiologi

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d luka insisi
2. Defisit Nutrisi dari tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna
makanan
3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan fisik

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK MEDIK

A. DARAH LENGKAP : 19-3-2023
Leukosit : 20.59 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 5.4 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 365 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 14.1 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 46.4 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 – 180 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : 137.5 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3.90 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 107.6 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : 0.94 ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
BOF
IX. TINDAKAN DAN TERAPI
- Pemasangan infus
- Pemasangan NGT
- Pemasangan kateter
- Pasien akan dilakukan tidakan oprasi laparatomi pada tanggal 20/3/2023
Terapi yang diberikan
1. Inj ceftriaxone 1gr/8jam
2. inj metoclopramide 1amp/8jam
3. inj satagesik 1amp/8jam
4. inf metronidazole 500mg/8jam
5. inf paracetamol 1000mg/8jam
6. inj omz 1x1
7. inj ketorolac 30mg/8jam
8. diit cair bila NGT jernih
9. rawat luka 2 hari sekali bila ada rembesan langsung diganti
10. mobilisasi duduk
11. obs vital sign
12. bila MAP kurang dari 60 pasang sp n.epi 100-300 nano
13. inf D5 : NS 1:1 jalan 70cc/jam

TTD PERAWAT

( vernanda oktavia )
 ANALISA DATA

Data subyektif & data

Penyebab Masalah
obyektif
DS: Peritonitis ec ileus Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri Post Laparotomy
pada luka post op 
Selaput perut terbuka
DO: 
Pasien terdapat nyeri tekan Luka insisi
pada luka post op 
P: saat dibuat aktivitas Terputusnya inkontinuitas
Q: rasanya panas dan seperti jaringan kulit
ditusuk-tusuk 
R: bagian perut Nyeri Akut
S: 7
GCS: 456
TTV:
• TD : 110/67 mmHg
• N: 140x/ menit
• RR: 40x/ menit
• S : 36,5° C
• SPO2 : 100%
DS: Pembedahan Abdomen Deficit nutrisi
Pasien mengatakan haus dan 
lapar karena puasa 2 hari Post Op Laparatomi
DO: 
- tampak puasa H2 Ketidakmampuan Mencerna
dicatatan buku gizi Makanan
- Clinis : lemah, Berat 
badan menurun Mual,Muntah, Kembung,
minimal 10% dibawah Anoreksia
rentang ideal, Klien 
tampak lemas, Bising Nafsu Makan
usus hiperaktif
 35x/menit, Tampak 
terpasang NGT, Defisit Nutrisi
Terpasang kateter
urine
- Diit : pasien puasa
sampai NGR terlihat
jernih

TTV:
• TD : 110/67 mmHg
• N: 140x/ menit
• RR: 40x/ menit
• S : 36,5° C
• SPO2 : 100%

DS: Post Op Laparatomi Deficit perawatan diri

Pasien mengatakan badan 
masih terasa lemas, hanya Kelemahan pada otot
bisa miring kanan dan kiri 
tidak bisa jalan untuk menju Dibantu penuh
kekamar mandi 
DO: Deficit perawatan diri
- Pasien terlihat
berbaring dibed
- Pasien hanya bisa
menggerakkan
tubuhnya miring
kekanan dan kiri
- Pasien terlihat dibantu
keluarganya untuk
mengganti pempes
dan baju

Diagnose Keperawatan
Nyeri Akut b.d luka insisi
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan (kriteria hasil)
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama
1x24 jam diharapkan nyeri
akut berkurang dengan
kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
(5)
2. Meringis menurun (5)
3. Gelisah menurun (5)
4. Kesulitan tidur menurun
(5)
5. Pola tidur membaik (5)
Intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi :
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
nonverbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Monitor efek samping
yang sudah diberikan
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri

Defisit nutrisi b.d ketidak
mampuan mencerna
makanan
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
1. Inj santagesik 3x1
2. Drip paracetamol 3x1
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
asuhan keperawatan selama Observasi :
1x24 jam diharapkan status 1. Identifikasi kebutuhan
nutrisi membaik dengan kalori dan jenis nutrien
kriteria hasil : 2. Monitor berat badan
1. Porsi makan yang 3. Monitor hasil
dihabiskan membaik (5) laboratorium
2. Nyeri abdomen menurun Terapeutik :
(5) 1. Lakukan oral hygiene
3. Berat badan membaik(5) sebelum makan
4. Frekuensi makan 2. Berikan makanan tinggi
membaik (5) serat, tinggi protein
3. Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogatrik jika selang
sudah jernih
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori, dan jenis
nutrient yang di butuhkan
Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri:
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam Observasi
kelemahan fisik Kebutuhan perawatan diri 1. Monitor tingkat
klien terpenuhi dengan kemandirian
Kriteria hasil : 2. Identifikasi kebutuhan
1. Kemampuan mengenakan alat bantu kebersihan diri,
pakaian (5) berpakaian, dan berhias
2. Kemampuan ke toilet Terapeutik
(BAB/BAK) : (5) 1. Dampingi dalam
3. Verbalisasi keinginan melakkukan perawatan
melakukkan perawatan diri sampai mandiri
diri : (5) 2. Jadwalkan rutinitas
4. Minat melakukkan perawatan diri
perawatan diri : (5) Edukasi:
5. Mempertahankan 1. Anjurkan melakukkan
kebersihan diri : (5) perawatan diri secara
6. Mempertahankan konsisten sesuai
kebersihan mulut : (5) kemampuan