LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

SISTEM IMMUNITAS (HIV)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II DARING

Dosen pengampu : Ns.Tuti Sulastri,S.Kep.,M.Kep

Disusun oleh:

Nama : INA PAOLINA

Kelas : 3C
Nim : 344070180115

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
TAHUN AJARAN 2020 – 2021
 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DARING
PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG

TIRTAYASA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Seorang wanita 50 tahun terpasang kateter setelah post operasi PCLN hari ke-1, operasi
dilakukan atas indikasi batu ginjal kanan. Pasien mengeluh nyeri di area operasi, skala nyeri
6. Hasil pengkajian diperoleh data : pasien tampak lemas belum mampu turun ke kamar
mandi, TD 110/80 mmhg, nadi 78x/menit, RR 20 x/ menit, suhu 37,3 0C, terpasang kateter,
urin berwarna kemerahan 300 cc/5 jam.

Tanggal Masuk : 14 November 2020

Jam Masuk : 10.00 WIB
Ruang/kelas/ RS : III
No Register : 123 4467
Diagnosa Medis : Nefrolitiasis
Tanggal Pengkajian : 9 November 2020
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Tempat/Tanggal lahir : 30 januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah nikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat Rumah : Pandeglang
Sumber Biaya : Suami
Sumber Informasi : Keluarga
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
 Pasien mengeluh nyeri di area operasi
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Pasien datang ke RSUD dr Drajat Prawiranegara pada tanggal 14 November 2020
pukul 10.00 WIB dengan keluahan nyeri pada batu ginjal,
dan disertai suhu tubuh meningkat, pasien mengatakan sulit makan karena
terdapat lesi kemerahan disertai bercak putih minimal mukosa mulut dan terdapat
banyak tato ditubuh pasien
3. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Pasien mengatakan nyeri di area operasi dan belum mampu turun kekamar
mandi
b. Riwayat Penatalaksanaan
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.
c. Obat-obatan yang pernah diminum
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki obat-obatan yang rutine
yang ia minum setiap hari.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti jantung, DM, ataupun HIV.
Genogram

: pasien
: laki-laki
: perempuan

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Riwayat psikososial
1. Konsep diri bodi image
Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya
 2. Harga diri
Pasien mengatakan ingin lebih diperhatikan lagi
3. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepet sembuh, tidak mau dirumah sakit dan ingin
pulang kerumah
4. Gaya komunikasi
Pasien menggunakan bahasa indonesia
5. Pola koping
Pasien optimis penyakitnya akan segera sembuh jika ia mengikuti
perawatan sesuai yang dianjurkan.
6. Pola interaksi
Pasien kooperatif selama perawatan, dan pasien merupakan mahasiswa
yang aktif mengikuti organisasi di kampusnya.
7. Data sosial
Hubungan dengan keluarga : Baik
Hubungan dengan perawat : Baik

b. Riwayat Spiritual
1. Keyakinan : pasien adalah seorang muslim
2. Ketaatan beribadah : pasien mengatakan sholat 5 waktu namun waktu sakit
klien tidak melakukan sholat 5 waktu karna penyakitnya
3. Keyakinan terhadap penyembuhan
4. Pasien menerima penyakitnya sebagai ujian dari Allah SWT pasien selalu
bedoa untuk kesembuhannya
6. Pola kebiasaan sehari-hari
No Pola Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a) Makan
 Jenis Nasi, ikan, sayur Bubur, lauk, sayur
 Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 Porsi 1 porsi ½ porsi
b) Minum
 Jenis Air putih Air putih
 Frekuensi 7-8 gelas / hari 1 botol aqua
sedang / hari
2 Eliminasi
a) BAB
 Frekuensi 2x sehari 5x sehari
 Warna Normal Normal
 Bau Khas Khas
 Konstipasi Padat Padat
 b) BAK
 Frekuensi Normal Normal
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Bau Khas Khas

3 Personal hygine
 Mandi 2x sehari 1x sehari
 Sikat gigi 2x sehari Tidak teratur
 Cuci rambut 3x / minggu Tidak teratur
 Gunting kuku 1 minggu sekali Tidak teratur
4 Istirahat
 Siang 2 jam 4 jam
 Malam 6-7 jam
9 jam
5 Pola aktivitas Berbaur ke Bed rest
masyarakat

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum (penampilan / TB,BB)
TB : 150
BB : 45
IMT : 50 = 22,2 (normal)
150

2. Kesadaran
Composmetis

3. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmhg
NADI : 90x / menit
RR : 20x / menit
SUHU : 37,30C

4. Review of system (inspeksi, pappasi, perkusi, auskultasi)

A. Sistem Persyarafan
Kepala :
- Rambut : Rambut tampak beruban, berminyak, tidak ada ketombe, berbau,
tidak rontok dan rambut tidak mudah di cabut.
- Mata : Tampak simetris kiri-kanan, mata klien tampak cekung, sclera tidak
ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan,
mata bersih,dan klien tampak tidak memakai alat bantu penglihatan.
- Hidung : Tampak simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada
perdarahan, tidak terpasang slang O2.
- Telinga : Tampak simetris kiri-kanan, bersih, tidak ada gangguan
pendengaran.
- Mulut/Gigi : Tampak simetris, mukosa bibir tampak kering, tidak ada
gangguan menelan, gigi sudah tidak lengkap.
Leher : Tampak simetris, tidak tampak pembengkakan kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening, tidak ada perlukaan, vena jugularis tidak terlihat tapi
teraba.
B. Sistem Pernafasan
Paru – paru
Inspeksi : Simetris kiri-kanan, pengembangan/pergerakan dinding dada
simetris, tidak tampak adanya pembengkakan, tidak tampak adanya perlukaan
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan dinding dada teraba, taktil fremitus teraba sama kuat pada lapang
paru kiri dan kanan.
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan.

C. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat pada ICS IV linea Medio Clavicularis
sinistra, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Batas jantung kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra. Batas
jantung kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra. Batas jantung kiri
atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra. Batas jantung kiri bawah : ICS IV
Linea Medio Clavicularis Sinistra.
Auskultasi :Terdengar pada ICS IV linea Medio Clavicularis sinistra.
Bunyi jantung I : Lup,
Bunyi jantung II : Dup.
Tidak ada bunyi jantung tambahan

D. Sistem Pencernaan
a. Abdomen
 Inspeksi :Tampak simetris, tidak tampak pembesaran yang abnormal, tidak
tampak adanya perlukaan.
Auskultasi :Bising usus 10 kali/menit.
Palpasi :Tidak teraba adanya pembengkakan, terdapat nyeri tekan pada daerah
Abdomen kuadran atas sinistra.
Perkusi :Timpani
b. Punggung
Tidak tampak adanya kelainan pada tulang punggung, tidak teraba adanya
pembengkakan, dan tidak ada perlukaan.
c. Pinggang
Terdapat luka post operasi di pinggang sebelah kanan ± 2 cm

E. Sistem Muskuloskeletal
a. Ekstrimitas
- Atas
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit kuning lansat, kulit tampak
kering, dan terpasang infus pada tangan sebelah kiri (Sodium Chlorium 20
tetes per menit).
Palpasi :Tidak ada pembengkakan dan tidak ada fraktur.
- Bawah
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit kuning lansat, kulit tampak
kering, tidak ada pembengkakan.
Palpasi :Tidak ada pembengkakan dan tidak ada fraktur.

F. Sistem Urogenital
Inspeksi : Genitalia klien bersih, tidak terdapat kelainan pada genital klien,
dan klien terpasang kateter (urin kemerahan)

G. Sistem Integumen
 Warna kulit kuning lansat
 Terdapat luka bekas post op

D. Pemeriksaan Penunjang
 HGB 12,9 (g/dl)
  RBC 4,51 (10^6/ul)

E. Penatalasanaan medis

F. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Batu ginjal Nyeri akut
 Pasien mengeluh
nyeri di area tindakan operasi PCLN
oprasi

adanya luka insisi bedah

Do :
 Tampak meringis incounitas jaringan kulit
 Bersikap protektif
 Skala nyeri 6 Jaringan mengeluarkan
-TD : 110/80 zat kimia (bradikinin,
mmHg serotonin, histamin)
-RR : 20 x/menit Saraf afferent
-N : 78 x/menit Thalamus
 -S : 37,3°C
Saraf eferent

Dipersepsikan nyeri

2 Ds : Nyeri Gangguan mobilitas

Pasien mengatakan fisik
kelemahan fisik
lemas belum mampu
turun ke kamar mandi gambaran mobilitas
fisik
Do :
Pasien tampak lemah

G. Diagnosa keperawatan (berdasarkan prioritas)

 Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
E. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Observasi
agen pencedera tindakan keperawatan  identifikasi lokasi,
fisik 2x24 jam diharapkan karakteristik, durasi,

nyeri membaik dengan frekuensi, kualitas intensitas

kriteria hasil : nyeri.

 Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri

menurun  Identifikasi faktor yang

 Gelisah memperberat rasa nyeri

menurun  Identifikasi pengaruh nyeri

 pola napas pada kualitas hidup

membaik Terapeutik

 tekanan darah  Berikan terapi komplemeter

membaik untuk mengurangi rasa

 pola tidur nyeri

membaik  Kontril lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
 Ajarkan terapi
komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
mobilitas fisik tindakan keperawatan  Identifikasi indikasi
b.d nyeri 2x24 jam diharapkan dilakukan latihan
gangguan mobilitas  Identifikasi keterbatasan
fisik meningkat pergerakan sendi
dengan kriteria hasil :  Monitor lokasi

 Rentang gerak ketidaknyamanan atau nyeri

 meningkat pada saat bergerak
Terapeutik
 Kekuatan otot
meningkat  Gunakan pakaian yang
longgar
 Nyeri menurun
 Cegah trauma selama
 Kaku sendi
latihan rentang gerak
menurun
selama dilakukan
 Kelemahan fisik
 Bantu mengoptimalkan
menurun
posisi tubuh untuk
pergerakan sendi yang aktif
dan pasif
 Lakukan gerak pasif dengan
bantuan sesuai dengan
indikasi
 Anjurkan pasien untuk
melakukan rentang gerak
pasif dan aktif secara
sistematis
 Anjurkan pasien untuk
duduk ddengan fisiologii
tempat tidur atau kursi, jika
perlu
Edukasi
 Ajarkan rentang gerak aktif
sesuai dengan program
latihan
 Informasikan tujuan dari
latihan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
fisioterapi mengembangkan
program latihan , jika perlu
 Berikan dukungan positif
pada saat melakukan latihan
gerak sendi