Disusun oleh:
Riska D
A1C119025
CI Lahan CI Institusi
( ) ( )
5. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
a. Buang air besar
Frekuensi : 1xsehari Waktu : Pagi hari
Konsistensi : Lembek
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Menikah
= Anak kandung
= Identifikasi klien
= Meninggal
Penjelasan :
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan Lingkungan : keluarga pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih
Bahaya : Keluarga klien mengatakan bahwa dilingkungan tempat tinggal
mereka tidak ada bahaya apapun yang mengancam kesehatan
mereka
Polusi : Keluarga klien mengatakan pasien sudah berhenti merokok
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
b. Kesulitan yang dialami
(V) Sering pusing
( ) Menurunnya sensifitas terhadap panas atau dingin
( ) Membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang difikirkan saat ini : Pasien mengatakan hal yang difikirkan saat ini adalah
kondisinya, karena kondisinya pasien susah
beraktivitas. Saat dikaji pasien mengeluh nyeri dada saat
batuk dengan skala 2, nyerinya di rasakan hilang timbul
dengan frekuensi tidak menentu.
Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan ingin segerah pulih dan
dapat kembali ke Rumah.
Perubahan setelah sakit : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
dan pasien merasa sangat lemas.
3. Suasana hati : Pasien mengatakan merasa gelisah dan tidak tenang karena
kondisinya saat ini dan terus saja memikirkan kondisinya saat ini.
4. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal
( ) Sendiri
(V) Bersama, yaitu : anak
b. Bicara
( ) Jelas Bahasa Utama : Bahasa Indonesi
(V) Relevan Bahasa Daerah : Makassar
( ) Mampu mengekspresikan
( ) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Makassar
2) Pembuat keputusan dalam keluarga : keluarga mengatakan
pengambilan keputusan dilakukan bersama
3) Pola komunikasi : Verbal
4) Pola keuangan : (V) Memadai ( ) Kurang
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
( ) Hubungan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
(V) Hubungan perkawinan
e. Kebiasaan seksual
1) Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi : Tidak ada
( ) Fertilitas ( ) Menstruasi
( ) Libido ( ) Kehamilan
( ) Ereksi ( ) Alat Kontrasepsi
2) Pemahaman tentang seksual : pasien mengatakan mengerti tentang
fungsi organ seksual.
f. Pertahanan koping
1) Pengambilan keputusan
( ) sendiri
(V) Dibantu orang lain, yaitu : Keluarga
2) Yang disukai dari diri sendiri : Pasien mengatakan menyukai dirinya
karena tegas
3) Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien mengatakan ingin merubah pola
hidup yang lebih sehat
4) Yang dilakukan jika stres
(V) Pemecahan masalah ( ) Makan
(V) Tidur ( ) Makan obat
(V) Marah/diam ( ) Cari pertolongan
g. Sistem nilai dan kepercayaan
1) Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT.
2) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda
(V) Ya ( ) Tidak
3) Kegiatan apa/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di Rs
Pasien mengatakan selama di Rumah sakit pasien hanya mampu berdo’a
dalam hati semoga segera diberikan kesembuhan
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
Keadaan Umum : Lemah
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 81/59 mmHg
Suhu : 36 oc
Nadi : 59 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
2. Kepala
a. Inspeksi
Bentu kepala : Mesochepale
Kesimetrisan muka, Tengkorak : Simetris
Warna/distribusirambut/kulit kepala : beruban dan tidak adakelainan
b. Palpasi
Massa : Tidak ada Nyeri Tekan : Tida ada
c. Keluhan yang berhubungan
Pusing/sakit kepala : Ya
3. Mata
a. Inspeksi
Konjungtiva : Tidak anemis
Skelera : Ikterk
Ukuran pupil : Isokor
b. Palpasi
Massa Tumor : Tidak ada Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Lain-lain
Tidak ada data tambahan
4. Hidung
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris Bengkak : Tidak
b. Palpasi
Sinus : Tidak ada Nyeri tekan/bengkak : Tidak
c. Lain-lain
Tidak ada data tambahan
5. Mulut dan Tenggorokan
Kulit /gangguan berbicar : Kering, tidak gangguan berbicara
Kesulitan menelan : Tidak ada
6. Leher
a. Inspeksi
Bentuk/kesimetrisan : Simetris
b. Palpasi
Kelenjar tiroid : Normal
Vena jugularis : Normal
7. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Dada
Bentuk : Simetris
Retraksi : Ada
Keluhan lain : Pasin mengatakan nyeri saat batuk
b. Paru-paru
Frekuensi nafas : Tidak teratur
Kualitas : Dangkal
Suara nafas : Ronchi
Batuk : Ya
Sumbatan jalan nafas : Ludah
c. Jantung
Nadi : 59 x/menit
Kekuatan : lemah
8. Abdomen
a. Inspeksi
Kesimetrisan : Simetris
b. Auskultasi
Peristaltik : ada
c. Perkusi
Identifikasi batas organ
d. Palpasi
Tidak ada kelainan
9. Genetalia dan Status Reproduksi
Prostat : Tidak ada
Penggunaan kateter : Tidak
10. Status neurologis : GCS : 15, Eye: 4, Motorik : 6, Verbal : 5
Refleks patologis : Kernig sign (+), Laseq Siqn (+), Brusinsky (+), Babinsky (+),
Chaddock (+)
Refleks Fisiologis : Bisep (+), Trisep (+), Patella (+)
11. Ekstremitas
a. Kekuatan otot : 444 444
444 444
b. ROM : Terbatas
c. Akral : Hangat
d. Capillary refill time : >3 detik
e. Edema : Tidak ada
2. Radiologi
a. Hasil Pemeriksaan radiologi Tanggal 03-12-2019
Telah dilakukan USG whole abdomen dengan hasil sebagai berikut :
Hepar : bentuk dan ukuran dalam batas normal, permukaan regular,tip lobus
kiri tajam.
Echo homogen. Bile duct tidak dilatasi. Tampak dilatasi percabangan vena
hepatika. Tak tampak SOL
GB : Dinding tidak menebal, mukosa regular, Multipel batu Hiperechoic
diantaranya berukuran +/- 0.47 cm
Pankreas : Bentuk, ukuran dan echo normal. Tak tampak dilatasi duktus
pankreatikus/SOL
Gaster : sulitdievaluasi
Lien : Bentuk, ukuran dan echo normal. Tak tampak SOL
Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal. Tak tampak dilatasi PCS. Tak tampak
batu. Lesi kistik, bentuk bulat, batas tegas, tepi regular, dinding tipis ukuran +/-
1.96 x 2.29 cm.
Ginjal kiri : Bentuk, ukuran dan echodifferensiasicorticomedullar normal. Tak
tampak dilatasi PCS. Tak tampak batu/mass
VU : dinding tidak menebal mukosa regular. Tak tampak batu/SOL
Free fluid intra cavum peritoneum
b. Kesan Pemeriksaan
Congestive liver
Cholelithiasis
Kista ginjal dextra
Ascites
IX. TERAPI MEDIS
ADHF
LVED
Forward failure
Tekanan Vena
Penurunan Curah Suplai darah jaringan Pulmonari
Jantung
Asidosis metabolik
Edema Paru
ATP
Sesak napas
Ketidakefektifan Pola
Intoleransi Aktivitas Napas
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan Afterload
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ktidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/sasaran Intervensi
1 Domain 4 : Aktivitas/istirahat Setelah diberikan asuhan Manajemen Asam basa
Kelas 4 : Respons kardiovaskuler/ keperawatan selama 2x24 jam 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
pulmonal diharapkan frekuensi jantung pasien 2. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang
Kode : 00029 dapat berkurang dengan criteria hasil: adekuat
Diagnosa : Penurunan curah jantung 1. Vital sign berada dalam batas 3. Monitor pola nafas
berhubungan dengan perubahan normal Perawatan Jantung
Afterload 2. Dapat menoleransi aktivitas, tidak 1. Pastikan tingkat aktivitas pasien yang tidak
Data Subjektif : ada kelelahan membahayakan curah jantung atau memprovokasi
1. Pasien mengatakan nyeri dada serangan jantung.
saat batu 2. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
2. Pasien mengatakan jantung Perawatan Jantung : Akut
berdebar 1. Rekam EKG 12 led, sebagaimana mestinya
3. Pasien mengatakan merasa lemas
dan lelah
Data Objektif :
1. Pasien tampak lemas
2. Pasien tampak sesak
3. Vital sign
Tekanan darah : 81/59 mmHg
Suhu : 36 oc
Nadi : 59 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
2 Domain 4 : Aktivitas/istirahat Setelah diberikan asuhan Monitor Pernafasan
Kelas 4 : Respons kardiovaskuler/ keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk
pulmonal diharapakan bersihan jalan nafas kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut
Kode : 00032 dapat teratasi dengan criteria hasil:
Diagnosa : Ketidakefektifan pola 1. Dapat mengeluarkan sputum 2. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
napas berhubungan dengan keletihan 2. Mampu menunjukkan jalan nafas Manajemen Jalan Nafas
otot pernapasan yang sesuai 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi,
Data Subjektif : 3. Mampu mengidentifikasi dan sebagaimana mestinya
1. Pasien mengatak sesak saat mencegah factor yang dapat 2. Posisikan untu meringankan sesak nafas
beraktifitas menghambat jalan nafas. 3. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
Data Objektif : efektif
1. Pasien Nampak lemas
2. Frekuensi nafas 22 x/menit
3. Irama pernafasan pasien tidak
teratur
3 Domain 4 : Aktivitas/istirahat Setelah diberikan asuhan Terapi Aktivitas
Kelas 4 : Respons kardiovaskuler/ keperawatan 2x24 jam diharapkan 1. Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi
pulmonal aktivitas pasien meningkat dengan kelemahan dalam level aktivitas tertentu
Kode : 00092 criteria hasil : 2. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur
Diagnosa : Intoleransi aktivitas 1. Tanda-tanda vital normal 3. Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
berhubungan dengan 2. Mampu melakukan aktivitas melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai
ktidakseimbangan antara suplai dan sehari-hari secara mandiri indikasi
kebutuhan oksigen 3. Mampu berpindah dengan atau Manajemen Energi
Data Subjektif : tanpa bantuan alat 1. Kaji Status fisiologis pasien yang menyebabkan
1. Pasien mengatakan lemas kelelahan sesuai dengan konteks usia dan
Data Objektif : perkembangan
1. Pasien tampak lemas 2. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara
2. Kekuatan otot: 4 4 4 444 verbal mengenai keterbatasan yang dialami
444 444
3. ROM : Terbatas
IMPLEMENTASI
Tanggal/Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi
12/12/2019 Penurunan curah jantung berhubungan 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
08.00 WITA dengan perubahan Afterload Hasil : Selesai menganjurkan pasien batuk
2. Memposisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang adekuat
Hasil : Selelsai memberikan posisi semi fowler
3. Memonitor pola nafas
Hasil : Pola nafas tidak efektif
3. Memastikan tingkat aktivitas pasien yang tidak membahayakan curah
jantung atau memprovokasi serangan jantung
Hasil : Aktivitas pasien dilakukan ditempat tidur
4. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
Hasil : TD : 120/76 mmHg, RR : 22 x/menit, HR : 73, S : 36,4 oc
5. Merekam EKG 12 led, sebagaimana mestinya
Hasil : Selesai merekam EKG/Hari
12/12/2019 Ketidakefektifan pola napas 1. Memonitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan yang
08.00 WITA berhubungan dengan keletihan otot meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut
pernapasan Hasil : Pasien mengeluk sesak jika banyak melakukan aktivitas, seperti
berjalan
2. Memonitor kemampuan batuk efektif pasien
Hasil : Pasien mampu batuk efektif
4. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
Hasil : Selesai memonitor status pernafasan pasien
5. Memposisikan untuk meringankan sesak nafas
Hasil : Selesai memberikan posisi semi fowler
6. Menginstruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
Hasil : Selesai menginstruksikan minum air hangan
12/12/2019 Intoleransi aktivitas berhubungan 1. Membantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi kelemahan dalam
08.00 WITA dengan ktidakseimbangan antara suplai level aktivitas tertentu
dan kebutuhan oksigen Hasil : Selesai mengidentifikasi kelemahan pasien
2. Membantu dengan aktivitas fisik secara teratur
Hasil : Selesai membantu aktivitas pasien
3. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan
otot secara berkala sesuai indikasi
Hasil : Selesai memasang pengaman tempat tidur dan mengatur
ketinggian tempat tidur
3. Mengkaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai
dengan konteks usia dan perkembangan
Hasil : Pasien kelelah jika banyak beraktifitas dan setelah batuk
4. Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal
mengenai keterbatasan yang dialami
Hasil : Pasien mengatak terbatas dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Tanggal/Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi
13/12/2019 Penurunan curah jantung berhubungan 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
14.30 Wita dengan perubahan Afterload Hasil : Selesai menganjurkan pasien batuk
2. Memposisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang adekuat
Hasil : Selelsai memberikan posisi semi fowler
3. Memonitor pola nafas
Hasil : Pola nafas tidak efektif
4. Memastikan tingkat aktivitas pasien yang tidak membahayakan curah
jantung atau memprovokasi serangan jantung
Hasil : Aktivitas pasien dilakukan ditempat tidur
5. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
Hasil : TD : 73/52 mmHg, RR : 20 x/menit, HR : 56, S : 36,5 oc
6. Merekam EKG 12 led, sebagaimana mestinya
Hasil : Selesai merekam EKG/Hari
13/12/2019 Ketidakefektifan pola napas 1. Memonitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan yang
14.30 Wita berhubungan dengan keletihan otot meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut
pernapasan Hasil : Pasien mengeluk sesak jika banyak melakukan aktivitas, seperti
berjalan
2. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
Hasil : Selesai memonitor status pernafasan pasien
3. Memposisikan untuk meringankan sesak nafas
Hasil : Selesai memberikan posisi semi fowler
13/12/2019 Intoleransi aktivitas berhubungan 1. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan
14.30 Wita dengan ktidakseimbangan antara suplai otot secara berkala sesuai indikasi
dan kebutuhan oksigen Hasil : Selesai memasang pengaman tempat tidur dan mengatur
ketinggian tempat tidur
2. Mengkaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai
dengan konteks usia dan perkembangan
Hasil : Pasien kelelah jika banyak beraktifitas dan setelah batuk
3. Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal
mengenai keterbatasan yang dialami
Hasil : Pasien mengatak terbatas dalam melakukan aktivitas sehari-hari
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
12/12/2019 Penurunan curah jantung S : Klien mengatakan batuk dan jantung
14.00 WITA berhubungan dengan berdebar-debar
perubahan Afterload O : Klien nampak batuk dan lemas
A :Penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen Asam basa
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Posisikan klien untuk
mendapatkan ventilasi yang
adekuat
3. Monitor pola nafas
Perawatan Jantung
1. Pastikan tingkat aktivitas pasien
yang tidak membahayakan curah
jantung atau memprovokasi
serangan jantung.
2. Monitor tanda-tanda vital secara
rutin
Perawatan Jantung : Akut
1. Rekam EKG 12 led, sebagaimana
mestinya
12/12/2019 Ketidakefektifan pola S : Klien mengatakan sesak jika
14.00 WITA napas berhubungan melakukan aktivitas
dengan keletihan otot O : Klien Nampak lemas
pernapasan A : Ketidakefektifan pola napas belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Monitor Pernafasan
1. Monitor keluhan sesak nafas
pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut
Manajemen Jalan Nafas
1. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagaimana mestinya
2. Posisikan untu meringankan sesak
nafas
12/12/2019 Intoleransi aktivitas S : Klien mengatakan lemas
14.00 WITA berhubungan dengan O : Klien Nampak lemas
ktidakseimbangan antara Aktivitas klien Nampak dibantu
suplai dan kebutuhan A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
oksigen P : Lanjutkan intervensi
Terapi Aktivitas
1. Ciptakan lingkungan yang aman
untuk dapat melakukan pergerakan
otot secara berkala sesuai indikasi
Manajemen Energi
1. Kaji Status fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan sesuai
dengan konteks usia dan
perkembangan
2. Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaan secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami
Tanggal/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
13/12/2019 Penurunan curah jantung S : Klien mengatakan tidak batuk tapi
20.30 berhubungan dengan masih jantung berdebar-debar
perubahan Afterload O : Klien nampak lemas
A :Penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Perawatan Jantung
1. Pastikan tingkat aktivitas pasien
yang tidak membahayakan curah
jantung atau memprovokasi
serangan jantung.
2. Monitor tanda-tanda vital secara
rutin
Perawatan Jantung : Akut
1. Rekam EKG 12 led, sebagaimana
mestinya
13/12/2019 Ketidakefektifan pola S : Klien mengatakan tidak sesak
20.30 napas berhubungan O : Klien nampak tenang
dengan keletihan otot A : Ketidakefektifan pola napas teratasi
pernapasan P : Pertahankan Intervensi
Monitor Pernafasan
1. Monitor keluhan sesak nafas
pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut
13/12/2019 Intoleransi aktivitas S : Klien mengatakan lemas
20.30 berhubungan dengan O : Klien Nampak lemas
ktidakseimbangan antara Aktivitas klien Nampak dibantu
suplai dan kebutuhan A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
oksigen P : Lanjutkan intervensi
Terapi Aktivitas
1. Ciptakan lingkungan yang aman
untuk dapat melakukan pergerakan
otot secara berkala sesuai indikasi
Manajemen Energi
1. Kaji Status fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan sesuai
dengan konteks usia dan
perkembangan
2. Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaan secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami