PROGRAM PROFESI NERS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

Ruangan : Lontara 2 Atas Depan (Digestif)

Tanggal Pengkajian : 12-11-2019
No.RM : 89-56-15
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An“A”
Tanggal lahir : 10-11-2018
Umur : 1 tahun 2 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
Suku : Toraja /Indonesia
Alamat : Toraja
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah
Nama : Tn. A
Umur : 23 Tahun
Agama : Kristen
Suku : Toraja
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Toraja
 b. Ibu
Nama : Ny. B
Umur : 23 tahun
Agama : Kristen
Suku : Toraja
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : IRT
Alamat : Toraja
3. Identitas Saudara : klien anak tunggal

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan
2. Keluhan utama
tindakan operasi yang akan di jalani klien
3. Diagnosa medis :
: Buang air besar lewat stoma di alami klien
sejak berumur 4 hari . Awal klien tidak bisa
buang air besar , sejak lahir dan sering
muntah . Klien riwayat lahir normal dengan
cukup bulan . klien riwayat operasi di Rumah
sakit Papua sejak umur 4 hari di lakukan
pembuatan stoma. Riwayat BAB lancar
melalui stoma
: orang tua klien merasa cemas dengan
: Hiprschsprung

III. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN

1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : 3x
b. Terapi Pemberian Obat : ada
c. Keluhan selama hamil : tidak ada
 d. Kenaikan BB selama hamil : Sebelum hamil 50 kg, selama hamil 58 kg
e. Imunisasi TT : Orang tua An.A mengatakan mendapatkan
imunisasi TT sebanyak 2 kali pada saat
pemeriksaan:
- Imunisasi TT1 (tetanus toksoit) pada usia
kehamilan 5 bulan
- Imunisasi TT2 (tetanus toksoit) diberikan
setelah pemberian TT1 dengan jarak
interval waktu 4 minggu.
f. Golongan darah Ibu/Ayah : B/ O
2. Natal
a. Tempat Melahirkan : Rumah Sakit
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong Persalinan : Bidan
d. Apgar score : Ibu tidak tahu
e. Komplikasi waktu melahirkan : Tidak ada
3. Post Natal
a. Berat badan lahir : 2,4 kg
b. Panjang badan lahir : - cm
c. Riwayat Kesehatan :-

IV. RIWAYAT IMUNISASI

Jenis Waktu Diberikan/ Reaksi setelah pemberian
No
Imunisasi Pemberian tidak
 BCG Dapat menimbulkan bisul pada
1 (baru lahir- 1 Usia 1 bulan Diberikan bekas suntikan, dan juga mungkin
bulan) dapat menimbulkan anafilaksis
DPT I, II, III, Dapat menimbulkan radang nyeri,
Usia 2, 3, 4
2 IV Diberikan tubuh kaku, serta infeksi
bulan
(2, 3, 4 bulan)
Dapat menimbulkan efek samping
Polio oral I,
meliputi reaksi alergi seperti gatal-
II, III, IV Usia 2, 3, 4
3 Diberikan gatal, kulit kemerahan, sulit
(2, 3, 4, 6 bulan
bernafas atau menelan, serta
bulan)
bengkak pada wajah
Hepatitis 0 (1 Dapat menimbulkan efek samping
4 Saat lahir Diberikan
bulan) seperti demam, serta lemas
Dapat menimbulkan demam diatas
5 HIB 2-4 bulan Tidak 39ºc, diare, nafsu makan
berkurang
9 bulan dan
6 Campak Tidak
usia 18 bulan
Dapat menimbulkan alergi seperti
15 bulan dan gatal, gangguan menelan dan
7 MMR Tidak
5 tahun bernafas, serta bengkak pada
wajah
Dapat menimbulkan sesak nafas,
6 bulan- 18
8 Influenza Tidak sakit pada telinga, dada sesak atau
tahun
mengi

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Nutrisi
 a. Pembeian ASI
1) Pertama kali disusui : Setelah kelahiran
2) Cara Pemberian : disusui setiap kali anaknya menangis (On
Demand)
3) Lama Pemberian : tidak menentu
b. Pemberian Susu Formula : tidak ada
1) Alasan Pemberian : Tidak ada
2) Jumlah Pemberian : Tidak ada
3) Cara Pemberian : Tidak ada
c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1 0-6 bulan ASI 6 bulan (esklusif)
2 6-12 bulan ASI, 6 bulan
3 11 bualan ASI,bubur biasa Saat ini

2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 8,5 kg
b. Tinggi Badan/panjang badan: 81 cm
c. Berguling : Bisa
d. Duduk : Bisa
e. Merangkak : Bisa
f. Berdiri : Bisa
g. Berjalan : Bantuan
h. Bicara pertama kali : Lupa
i. Berpakaian tanpa Bantuan : Belum bisa
j. Tanggal gigi : Belum
k. Senyum kepada orang lain pertama kali :
VI. RIWAYAT KELUARGA
Genogram:
GI

? ? ? ? ? ?

GII 23 23

GIII
a
Keterangan :

Laki-laki : garis pernikahan:

perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :
pasien : garis keturunan :

Generasi I : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu pasien masih ada
Generasi II : ayah dan ibu masih hidup dan tidak ada riwayat penyakit seperti
pasien.
Generasi III : Pasien merupakan anak pertama
VII. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan : Ibu pasien mengatakan rumahnya berada di lingkungan yang
cukup bersih
 2. Bahaya : Ayah pasien mengatakan mereka hidup di lingkungan yang aman.
3. Polusi : Asap rokok.

VIII. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi klien / keluarga :
2. Hubungan / komunikasi
a. Tempat tinggal : Pasien tinggal bersama kedua orang tua
b. Kehidupan dalam keluarga
1) Adat istiadat yang dianut oleh keluarga/ klien : Toraja
2) Pembuat keputusan dalam keluarga : Orang tua
3) Pola komunikasi dalam keluarga : pasien dapat berkomunikasi dengan
baik
4) Hubungan antara anggota keluarga : keluarga pasien saling berinteraksi
dengan baik antara satu dengan yang lainnya.
3. Pertahanan koping
a. Yang disukai tentang diri sendiri : -
b. Yang ingin diubah pada kehidupannya : -
c. Yang dilakukan jika stres : -
4. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Kegiatan agama yang dilaksanakan : belum ada
b. Kegiatan agama yang ingin dilaksanakan di RS : -
c. Pengasuh anak : orang tua pasien
5. Reaksi Hospitalisasi
a. Orang tua/ keluarga
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap anak : ibu klien
mengatakan sebelumnya An A pernah masuk Rs dengan keluhan tidak
pernah bab sejak umur 4 hari, dan riwayat kolostomi
2) Siapa yang menjaga anak selama dalam perawatan : Orang tua pasien
 3) Bagaimana perasaan orang tua : ibu pasien mengatakan merasa sanagat
sedih melihat kondisi anaknya sekarang.

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI

No. Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Selera makan Baik Pasien di puasakan untuk
persiapan operasi
2. Frekuensi makan 3-4kali/hari 1-2 kali sehari
3. Makanan pantangan Tidak ada Makanan asin, makanan
berlemak dan tinggi
kolestrol
4. Cara Makan Di suap Disuap
5. Ritual Saat Makan Berdoa Tidak ada

No. Cairan Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi minum 5-6 kali 3-4 kali

3. Kebutuhan Cairan ±1000-1500ml/hr ±100ml

4. Cara pemenuhan Minum Minum air putih, serta
cairan NacL dan D5
(16tpm)

No. Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit

1. BAB
 Tempat pembuangan Kantong Kantong kolostomi
kolostomi
Frekuensi (waktu) 1 kali/hari 1 kali/ha
Ri
Konsistensi Lunak Cair
Kesulitan Tidak Ya
Obat pencahar Tidak Tidak
2. BAK
Tempat pembuangan Pampres Pampers
Frekuensi (Waktu) 3-4 x/hari ±100 cc
Warna Kuning Kuning
Bau Amoniak Amoniak
Kesulitan Tidak Tidak
Balance cairan Tidak ada

No. Istirahat / Tidur Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam Tidur ± 10 jam/hari ± 8 jam/hari (Tidur siang
(Tidur siang 2-3 1-2 jam, Malam ±6 jam)
jam, malam 6-7
jam)
2. Pola Tidur Baik Kurang
3. Kebiasaan sebelum Bermain hp Ya
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak Ya

No. Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi
a. Cara Mandi sehari
 b. Frekuensi 2x sehari Dilap dengan tissue basah
1x sehari
2. Gunting kuku
a. Frekuensi 1x seminggu Belum pernah
3. Gosok Gigi
a. Frekuensi 2 kali sehari Belum pernah

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Kegiatan Sehari-hari Main Hp, nonton Bedrest
Tv
2 Penggunaan Alat Bantu Tidak Tidak
Aktivitas
3 Kesulitan Pergerakan Ya Ya
Tubuh
4 Kesulitan Tidak Ya
5 Obat pencahar Tidak Tidak

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan Umum Klien : Lemah
3. Tanda-tanda vital (TTV)
a. Tekanan darah :
b. Nadi : 96 x/menit
c. Respirasi : 24 x/menit
d. Suhu tubuh : 38,5ºc
4. Antropometri
 a. Panjang badan : 81 cm
b. Berat badan : 8,5 kg
c. Lingkar lengan atas : cm
5. Sistem pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan cuping hidung : Ya
2) Sekret : tidak ada.
3) Polip : Tidak terdapat polip
4) Epiktaksis : Tidak ada
5) terpasang O2 : Tidak ada
b. Dada
1) Bentuk dada : normal chest
2) Bunyi napas : Tidak ada
3) Bunyi tambahan : Tidak ada
c. Clubbing finger : Tidak ada
d. Abdomen

1) bentuk : simetris
2) asites : Tidak ada
3) inspeksi : terpasang stoma bag

6. Sistem cardio vaskuler

a. Konjungtiva
b. Tekanan vena jugularis
c. Pembesaran jantung
d. Bunyi jantung
7. Sistem pencernaan
a. Mulut dan tenggorokan
Warna lidah
: Merah mudah
: tidak ada pembesaran vena jugularis
: tidak ada pembesaran jantung
: bunyi jantung 1 murni (lup),dan bunyi
jantung II murni (dup), irama regular
: Putih
 Uvula : Normal
Tonsil : T2/T2 (Normal)
b. Mukosa Bibir : kering
c. Kelembaban bibir : Kering
d. Jumlah gigi : ± 10buah
e. Kemampuan menelan : Baik
f. Gerakan peristaltik : Normal
g. Nyeri tekan : ada nyeri tekan
h. Kembung : ada
i. Skor dehidrasi :-
j. Warna feses : kuning
k. Konstipasi : Tidak
l. Ruam popok : Tidak ada

8. Sistem indra
a. Mata
1) Warna kelopak mata : normal
2) Visus :-
3) Lapang pandang : kondisi mata normal
b. Hidung
1) Epitaksis : tidak terdapat perdarahan pada hidung
2) Sekret : tidak ada sekret
3) Trauma pada hidung : tidak ada trauma pada hidung
c. Telinga
1) Daun telinga : daun telinga kanan normal dan kiri normal
2) Serumen : tidak ada
3) Fungsi pendengaran : baik
 4) Kanal auditorius : tidak dikaji
9. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
1) Status mental
a) Orientasi : Baik
b) Daya Ingat : Baik
c) Perhatian : Baik
2) Kesadaran : E4, M4, V5, GCS 13 (Composmentis)
3) Bicara
a) Ekspresif : Baik
b) Reseptif : Baik

4) ekspresi wajah : Nampak meringis

b. Fungsi Kranial
1) N I (Olfaktorius) : Penciuman normal
2) N II (optikus) : Penglihatan normal
3) N III (oculomotorius), V : normal
4) N IV (thoclearis) : Pasien dapat menutup rahangnya dan dapat
mengunyah, serta gerakan lateral baik.
5) N VII (Facialis)
a) Sensorik : Pasien merasakan nyeri setelah operasi
b) Motorik : Baik (Pasien mampu mengekspresikan
mimik muka saat marah dan senang)
6) N VIII (Vestibuloachoclear)
a) Pendengaran : Baik
b) Keseimbangan : Seimbang anatar telinga kiri dan kanan
7) N IX (Glosopharingeal) : Pasien dapat menelan
 8) N X (vagus) : rangsang muntah/menelan (+)
9) N XI (accessorius) : klien mampu memutar kepalanya pada saat di
panggil
10) N XII (hypoglosal ): Gerakan lidah (+)
10. Sistem moskuloskeletal
a. Kepala
1) Bentuk kepala : Mesocephal
2) Gerakan : baik
b. Vertebrae
1) Scoliosis : Tidak
2) Lordosis : Tidak
3) Kyposis : Tidak
4) ROM : Baik
5) Fungsi Gerak : Baik
c. Pelvis
1) Gaya Jalan : pasien belum berjalan
2) Trendelebreg :-
3) Ortolani / Barlow :-
d. Lutut
1) Bengkak : Tidak
2) Kaku : Tidak
3) Memar : Tidak
e. Kaki
1) Bengkak : tidak ada
2) Gerakan : baik
3) Kemampuan berjalan : klien belum bisa berjalan
f. Tangan
1) Bengkak : tidak ada
 2) Gerakan : baik
3) ROM : baik
11. Sistem intergumen
a. Rambut
1) Warna : hitam
2) Mudah tercabut : tidak
b. Kulit
1) Warna : Sawo matang
2) Suhu : kulit teraba hangat
3) Kelembaban : lembab
4) Erupsi : Tidak
5) Ruam : tidak terdapat ruam
c. Kuku
1) Warna : Putih
2) Mudah patah : tidak
3) Kebersihan : kuku bersih
12. Sistem perkemihan
a. Odema palpebra : Tidak
b. Moon Face : Tidak
c. Odema anasarka : Tidak
13. Sistem reproduksi : Pasien berjenis kelamin perempuan
A. kebersihan : Bersih
14. Sistem imun
Alergi : Pasien tidak ada alergi
15. Ekstremitas
A. Atas
1) Jari tangan : Normal (jumlah 10)
2) Terpasang infus : Ya, di sebelah kiri (Cairan RL 5%, D5 16
tpm)
 B. Bawah
1) Bentuk kaki : normal
2) Jari kaki : Normal
3) Terpasang infus : Tidak

4) Tonus otot :5 5
5 5

5) Kulit kaki
a) Memar : tidak ada
b) Lebam : tidak ada
c) Terdapat luka : tidak ada

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Usia 0- 6 Tahun
A. Motorik Halus
i. Pasien mampu mengamati sesuatu
B. Motorik Kasar
i. Pasien mampu mengerakan dengan baik
C. Bahasa
i. Pasien ucapkan 2 kata
D. personal social
1. minum dengan cangkir sendiri
2. Skala kecemasan : HNRS
a. Perasan cemas
1. Cemas ada
b. Ketegangan
1. agak panik
c. Ketakutan
1. ada
d. Gangguan tidur
1. Gangguan tidur
e. Gangguan kecerdasan
1. Baik
f. Perasaan depresi
1. Tidak ada

3. PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK

DENGAN SKALA HUMPTY DUMPY

Parameter

Umur

Jenis kelamin

Diagnose

Gangguan kognitif

Factor lingkungan
 Respon terhadap operasi obat penenang

XII. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium
 Tanggal : 11-11-2019
Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Glukosa 86 140 mg/dl
GDS - - -
Fungsi Ginjal
Ureum 4 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,28 L(<1, 3) P(<1,1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 36 <38 U/L
SGPT 17 <41 U/L
Albumin 3,5-5,0 Gr/dl
Elektrolit
Natrium 134 136-145 mmol/l
Kalium 4,0 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 109 97-111 mmol/l

XIII. Terapi Medis

1. cairan infus Nacl (16 tetes/ menit)
2. paracetamol (10 cc)
3. ceftriaxone (300mg/8 jam)