PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama mahasiswa : NINIK. S. Rumah sakit : Dr. Wahidin SH.

Tanggal mengkaji : 18 Juli 2002. Ruangan : Perinatologi.

Nama Ayah : TN. Nikolas. Nama Ibu : Ny. Agustina.

Alamat : Mandai.

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU.

No Tahun Sex BBL Keadaan Komplikasi Jenis Tempat Ket.

lahir bayi Persalinan lahir

1 1986 L 2,8 kg Sehat. Lilitan tali Normal RS Hidup

pusat Flores

2 1989 P 2,9 kg Sehat - Sectio. RS Hidup

Flores

3 1990 P 2,8 kg Sehat - Normal Bidan Hidup

4 1998 P 2,8 kg Meninggal - Normal RS Meninggal

Wahidin

5 2000 L 3,2 kg Sehat - Normal Idem Hidup

6 2002 L 4,1kg sehat Sectio iodem Hidup

STATUS GRAVIDA IBU

Gravida VII, Para VI, Abortus O Usia kehamilan 38 – 40 minggu

Pemeriksaan ante natal teratur, komplikasi ante natal tidak ada, presentasi bayi letak

kepala.

RIWAYAT PERSALINAN.

BB 65 kg , tinggi badan 155 cm , keadaan umum ibu baik, jenis persalinan sectio,

indikasi partus lama, komplikasi lain tidak ada.

Persalinan di RS Wahidin Sudirohusodo.

Tanda vital 120 / 90 mmhg, nadi 88 x/ mnt, pernafasan 20 x/ menit, suhu 36,8 0C

Proses persalinan : Kala I …………… jam

Kala II …………. Menit.

Fetus ………………

Kondisi ketuban………………..

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR.

Lahir tanggal , 18 juli 2002 jam , 2.15 Jenis kelamin laki-laki.

 NILAI APGAR

Tanda 0 1 2 Jumlah

1. Frekuensi  0 Tidak ada  0 < 100  0 > 100 2 - 2

jantung

2. Usaha  0 Tidak ada  0 Lambat  0 Menangis 2 - 2

napas kuat

3. Tonus otot  0 Lumpuh  0Extremitas  0 gerakan 1 - 2

frekwensi aktif

sedikit

4. Reflek  0 Tidak bereaksi  0 Gerakan  0 reaksi 1 - 2

sedikit melawan.

5. Warna  0 Biru / pucat  0 Tubuh  0kemerahan 2 - 2

kulit kemerahan

tangan dan kaki

biru 8 - 10

Ket : 8 Penilaian menit ke – 1 10 penilaian menit ke – 5

Tindakan rerusitas , Pembersihan jalan nafas.

Plasenta : Berat  500 gr . Ukuran Normal

Tidak ada kelaian kotiledon dan selaput lengkap

Tali pusat : panjang 50 cm , putih mengkilap

Tidak ada kelainan.

PEGKAJIAN FISIK.

Umur……….. Hari 1 jam 02.15

Berat badan 4.160 gr Mulut : - Simetris

Panjang badan 52 cm Hidung -Ada Lubang hidung

Suhu 36,5 o c Leher -Ada Pergerakan leher

KEPALA : TUBUH :

Bentuk bulat Warna - Pink

Kepala kaput Pergerakan - aktif

Ubun-ubun : Besar positif datar Dada - simetris.

Kecil positif datar STATUS NEUROLOGI :

Sutura teraba Reflek :

Mata Posisi simetris - Moro baik

Bentuk normal - Rooting baik

Telinga Posisi simetris - Mengisap baik

Bentuk normal. - Babinski baik

JANTUNG DAN PARU - Menggenggam baik

Pernafasan 40 x/menit - Menangis kuat

Denyut jantung 136 x/menit - Tonus leher. Baik.

Perut lembek NUTRISI

Mokonium 18 juli 2002 jam 8.00 Jenis makanan :

PUNGGUNG - Asi

Keadaan punggung normal ELIMINASI

GENETALIA BAB 1, Tanggal 18 / 07/ 02

Laki – laki tidak ada hypospadia. BAK 1, Tanggal 18 / 07 / 02

EKSTREMITAS TULANG

Jari kanan lengkap Lingkaran kepala , 38 cm

Jari kiri lengkap Dada , 34 cm

Kelaian tidak ada Perut , 33 cm

Pergerakan aktif DATA LAIN YANG MENUNJANG

Nadi brachial 136 x / menit. ( Lab, psikososisl, dll )

Garis telapak kaki jelas - Bayi dirawat di ruang perinatologi

Posisi kaki simetris - Tali pusat masih basah

Posisi tangan simetris KESIMPULAN

- Bayi umur satu hari

- Asi 8 / 10 BB 4.160 gram

- Tali pusat basah

KLASIFIKASI DATA
DS : -

DO : bayi umur 1 hari

tali pusat masih basah

Berat badan 4.160 gram

Panjang badan 52 cm

AS I 8.5.10

Vital sign : - HK : 136 x/menit

- P : 40 x/ menit

- S : 36,7 o c

- Bayi lahir sectro cesaria

- Partus lama.

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Lahi umur satu hari Resiko hipotemi

DO : Umur satu hari berat

badan 4.160 gram Termoregulasi masih labil

panjang bayi 52 cm

Vital sign . Suhu masih labil

- Hr : 136 x/menit

- P : 40 x/menit Resiko hipotemi

- S : 36,7 o c

Bayi lahir sectio celsario

2. DS : -

DO : Tali pusat masih Umur satu hari Resiko infeksi

basah

Umur satu hari Daya tahan tubuh rendah

Vital sign .

- Hr : 136 x/menit Tali pusat basah

- P : 40 x/menit
Resiko infeksi
- S : 36,7 o c

- Bayi lahir sectio

celsario

- Partus lama.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN.

 Hari / tgl. jam No Implementasi Evaluasi
Dx
Jumat.19/07/02 Jumat, 14.00

Jam, 08.00 I 1. Mempertahankan suhu S :

lingkungan dalam zona O:

termoneutral yang ditetapkan. - suhu tubuh

Bayi dirawat dikamarbayi, 36,7 o c

ditempatkan didalam box dan - Warna kulit

diselimuti. merah

08.15 2. Memperhatikan tanda sekuder - Tanda dehidrasi

bayi stres dingin, tidak pucat. tidak ada.

Tidak memar, kulit dingin tidak A : Tidak terjadi

ada. hipotermi.

08.20 3. Memperhatikan tanda dehidrasi P : Intervensi 1, 2, 3, 4

 Turgor baik. dilanjutkan.

 Membran mukosa baik

 Suhu 36 ,7 o c.

08.30 4. Mengganti popok basah dan

pengalas.

11.30 5. memberi tahu orang tua untuk

memperhatikan lingkungan
 sekitar bayi ( popok, gurita,

pengalas/selimut ) agar selalu

kering dan basah.

2. Jumat, 19/07/02
Jam 14.00
07.30 1. Mencuci tangan sebelum dan S : -

sesudah melakukan tindakan O:

10.00 2. Membatasi kontak dengan bayi - Tali pusat

secara tepat. Dengan cara masih basah.

membatasi pengunjung. - Suhu 36,7 o c

09.30 3. Memisahkan peralatan dan bahan - Reflek

persediaan bayi dengan bayi lain. mengisap baik

08.50 4. Merawat tali pusat dengan A : Tidak terjadi

mengoles betadin dan menutup infeksi.

dengan gaas steril. Tali pusat P : Intervensi 1, 2, 3,4

masih basah tanda infeksi tidak dilanjutkan.

ada.

10.15 5. Membersihkan mulut bayi setelah

minum susu dengan memberi

minum air putih. Mulut bayi tidak

ada plek putih.

Sabru , 20/07/02 I. Sabtu , 20/07/02.

Jam , 07.30 1. Mempertahankan suhu S:-

lingkungan dalam zona O:

 termoneural yang ditetapkan. - Suhu 36,7 o c

Bayi dirawat dikamar bayi, - Warna kulit

ditempat kan dalam box dan merah.

diselimuti. - Tanda dehidrasi

07.40 2. Memperhatikan tanda sekunder tidak ada.

stres dingin. Pucat tidak ada, A : Tidak terjadi

tremor tidak ada, kulit dingin hipotermi.

tidak ada. P : intervensi 1, 2, 3, 4

07.45 3. Memperhatikan tanda dehidrasi : dilanjutkan.

 Furgis baik BAK 2 x lancar

 Membran mukosa baik.

 Suhu 36,7 o c.

08.00 4. Mengganti popok dan pengalas Sabtu, 20/07/02

2. yang basah. S= -

07.30 1. mencuci tangan sesudah dan O = - Tali pusat masih

sebelum melakukan tindakan. basah

10.00 2. Membatasi kontak dengan bayi - Suhu 36,6 o C

secara tepat dengan cara mebatasi - - Reflek baik

pengunjung.

A = -Tidak terjadi

infeksi.

09.00 3. Memisahkan peralatan dan bahan P = Intervensi 1,2,3,4,5

persediaan bayi dengan bayi yang dilanjutkan

 lain.

08.30 4. merawat tali pusat dengan

mengoles betadin dan menutup

dengan gaas steril. Tali pusat

masih basah tanda infeksi tidak

ada.

09.15 5. Memberikan bayi minum susu 70

cc / 2 jam dengan memberi

minum air putih. Mulut bayi tidak

ada plek putih, reflek mengisap

baik.