ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

V DENGAN DIAGNOSA MEDIS MEGA

COLON DIRUANGAN LONTARA 2 ATAS DEPAN K.12 B.6

Nama : Kartini Abd Latif, S. Kep

NIM : A1C118046
Ruangan : Lontara 2 Atas Depan (Dygestif)
Tanggal Pengkajian : 18 November 2019
Tanggal Masuk RS : 02 November 2019
No. RM : 00-90-03-98
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Klien
Nama (Inisial) : An. V
Tempat/Tanggal Lahir : Palu/ 11 Februari 2002
Umur : 17 Tahun, 9 bulan, 0 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. S Parman LRG Ikan Mas, Palu
2. Orang Tua Klien
a. Ayah
Nama (Inisial) : Tn. I
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. S Parman LRG Ikan Mas, Palu
b. Ibu
Nama (Inisial) : Ny. M
 Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. S Parman LRG Ikan Mas, Palu
c. Saudara Klien
Jenis Status
No Nama Usia Hubungan
Kelamin Kesehatan
1. An “N” Perempuan 19 tahun Saudara Kandung Sehat
2. An “V” Perempuan 17 tahun Saudara Kandung Sehat
3. An “I” Perempuan 14 tahun Saudara Kandung Sehat

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah
2. Riwayat keluhan utama : Perut membesar diperhatikan sejak 2 minggu
sebelum masuk RS, ada nyeri perut hilang timbul (±6 menit) seperti tertusuk-
tusuk dengan skala 4 Sedang (NRS) dialami klien sejak 1 minggu yang lalu,
dan memberat selama 3 hari, klien gelisah, BAB encer, tidak lancar dan hanya
mengeluarkan cairan dan lendir dan berwarna coklat, klien mengatakan mual
muntah, lemah dan demam dalam 2 minggu terakhir.
3. Diagnosa Medis : Megacolon/ Hirscprung Disease
C. Riwayat Kesehatan Kelahiran
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 4 kali dilakukan pemeriksaan
b. Keluhan selama hamil : tidak ada
c. Riwayat : terapi obat ( tidak pernah)
d. Imunisasi TT : 2 kali
2. Natal
a. Tempat melahirkan : PUSKESMAS
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi waktu melahirkan : Tidak ada
3. Post natal
 a. Kondisi Bayi : BB lahir 2,200 gram, PB : ibu klien mengatakan lupa
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning (tidak pernah) , kebiruan
(tidak pernah) , kemerahan (tidak pernah).
o Penyakit yang pernah dialami : klien pernah batuk dan demam
o Kecelakaan yang dialami : tidak pernah
o Pernah alergi : tidak pernah
o Komsumsi obat-obatan bebas : tidak pernah
D. Riwayat Imunisasi
Reaksi
Waktu Diberikan/
No Jenis Imunisasi setelah
Pemberian Tidak
pemberian
BCG
1 2 kali Diberikan Demam
(baru lahir-1 bulan)
DPT I, II, III
2 4 kali Diberikan Tidak ada
(2,3,4,6 bulan)
Polio Oral I, II, III, IV
3 4 kali Diberikan Tidak ada
(2,3,4,6 bulan)
Campak
4 1 kali Diberikan Tidak ada
(9 Bulan)
Hepatitis
5 1 kali Diberikan Tidak ada
(1 Bulan)

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
Pertama kali disusui : Sejak lahir
Cara pemberian : Setiap jam dan setiap kali nangis
Lama pemberian : 1 tahun
b. Pemberian Susu Formula
Alasan pemberian : produksi ASI terhenti
Jumlah pemberian : ± 15-20 ml setiap kali pemberian
Cara pemberian : dengan menggunakan dot
c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini :
No. Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1 0-6 bulan ASI ASI 0 sampai 6 bulan
2 6-12 bulan ASI, Susu Formula, ASI sampai 1 tahun, Susu
Makanan Tambahan Formula sampai 2,5 tahun
dan makanan tambahan
 diberikan pada usia 6
bulan
4 Saat ini Klien malas makan Sejak pasien sakit dan
dirawat di RS

2. Petumbuhan Fisik
a. Berat badan : 2.200 Gram/kg
b. Tinggi badan : Ibu klien mengatakan lupa
c. Waktu tumbuh gigi sekitar umur 6 bulan dan pertama kali tanggal sekitar
umur 3 tahun.
d. Beguiling : 3 bulan
e. Duduk : 6 bulan
f. Merangkap : 9 bulan
g. Berdiri : 12 bulan
h. Berjalan : 14 bulan
i. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan
j. Bicara pertama kali : 12 bulan
k. Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun
F. Riwayat Keluarga
Genogram

GI :
X X X ?

? ? 38 ? ? X ? ? ? ? ? 43
?
GII ?

GIII
19 17 14

Keterangan :

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : keturunan
 : klien ? : tidak diketahui

X : meninggal : menikah

Generasi I : Kakek dari ayah dan ibu klien sudah meninggal, dan Nenek dari
ayah klien sudah meninggal, sedangkan nenek dari ibu klien masih
hidup
Generasi II : Ayah dan ibu Klien masih hidup
Generasi III : Klien anak kedua dari tiga bersaudara, klien sekarang dirawat di
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo dengan Diagnosa: Megacolon
G. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : Lingkungan nampak bersih
2. Bahaya : Tidak ada
3. Polusi : Tidak ada
H. Aspek Psikologis
 Anak tinggal di rumah sendiri dengan orang tua klien.
 Lingkungan berada di: Desa
 Apakah rumah dekat: sekolah jauh dari rumah klien, ada tempat bermain, dan
klien punya kamar tidur sendiri.
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya (tidak), Apakah anak punya ruang
bermain (tidak)
 Hubungan antar anggota keluarga: harmonis
 Pengasuh anak: Orang tua
I. Aspek Spritual
 Klien melaksanakan shalat 5 waktu dan mengaji
 Klien sering berdoa di RS agar bisa cepat sembuh dan kembali keruma
 Support sistem dalam keluarga: Keluarga sangat memperhatikan kebutuhan
anaknya.
J. Reaksi Hospitalisasi
1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap.
 Orang tua klien khawatir tentang kodisi anaknya sehingga langsung
membawanya ke RS
 Dokter menceritakan kondisi yang di alami klien pada orang tuanya
 Orang tua klien khawatir dengan kondisi anaknya
  Orang tua klien selalu berada didekat anaknya
 Klien khawatir tentang penyakitnya
K. Aktivitas Sehari-hari
Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Kurang, klien
mengatakan kurang
nafsu makan, nyeri
perut, cepat
kenyang, perut
kembung, lemas dan
kram pada perut

2. Menu makanan Nasi, sayur, ikan. Nasi, sayur, ikan dan

air putih sedikit-
sedikit.

3. Frekwensi makan 3 kali sehari Tidak menentu

kadang 2 kali sehari.

4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

5. Pembatasan pola Tidak ada Tidak ada

makan

6. Cara makan Makan sendiri Dibantu

keluarganya.

7. Ritual saat makan Keluarga klien Klien membaca

berdoa Basmalah dan doa
sebelum makan.

8. Berat Badan dan BB : 40 kg BB: 30 kg

Tinggi Badan TB : 140 TB: 140
 IMT : BB  IMT : BB
TB (m)2 TB (m)2
40 30
1,42 1,42
= 20 = 15

Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Susu dan air putih Susu dan air putih
2. Frekuensi minum 4-5 gelas per hari segelas per hari
 3. Kebutuhan cairan Saat haus saat haus
4. Cara pemenuhan Minum mengguna- Minum mengguna-
kan gelas kan gelas

Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Buang Air Besar
1. Tempat BAB di WC Pakai popok/WC
pembuangan
2. Frekuensi (waktu) 1 kali setiap hari BAB tidk menentu
(Feses penuh )

3. Konsistensi Padat berbentuk

4. Kesulitan Tidak ada Konsistensi cair
5. Obat pencahar Tidak pernah Nyeri saat BAB
digunakan Pencahar diberikan 2
kali sehari
Buang Air Kecil BAK di WC
(BAK) Pakai popok/wc
1. Tempat 4-5 kali sehari
pembuangan Klien memakai
2. Frekuensi Kuning dan pesing popok
3. Warna dan bau Tidak terukur Kuning dan pesing
4. Volume Tidak ada Tidak terukur
5. Kesulitan Tidak ada 1000 cc
Tidak ada

Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Tidak pernah Tidak menentu
- Malam Jam 21.00 – 06.00 Jam 22.00 tapi
sering terbangun
tengah malam
karena nyeri perut

2. Pola tidur Tidak teratur Tidak Teratur

3. Kebiasaan sebelum Berdoa Berdoa
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Ada

Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak pernah Tidak dilakukan
2. Jenis dan frekuensi Tidak pernah Tidak pernah
3. Kondisi setelah Tidak ada Tidak pernah
 olah raga olahraga

Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Mandi sendiri Lab basa
- Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari
- Alat mandi Sabun mandi Tissue basa
2. Cuci rambut
- Frekuensi 1 kali dal 3 hari Tidak pernah
- Cara Cuci sendiri me-
makai shampo
3. Gunting kuku
- Frekuensi Sekali seminggu Tidak pernah
- Cara Digunting sendiri

4. Gosok gigi
- Frekuensi 2 kali sehari 1 kali dalam 1 hari

- Cara Mengunakan 1 kali dalam 1 hari

pepsoden

Aktivitas / Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Tidak ada Istirahat total di
tempat tidur
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
3. Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada
bantu aktifitas
4. Kesulitan Tidak ada Ada, karena klien
pergerakan tubuh mengalami nyeri
pada perut bawah,
klien dibantu oleh
orang tuanya saat
beraktivitas

Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat Klien sekolah di Klien cuti karena
sekolah SMA sakit
2. Waktu luang Bermain dengan Berbaring dan duduk
teman dan belajar ditempat tidur
3. Perasaan setelah Klien merasa Tidak pernah selama
rekreasi senang dirawat
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
4. Waktu senggang Kumpul bersama Kumpul bersama Ibu
keluarga keluarga dan Ayah
5. Kegiatan hari libur Dirumah bersama Tidak pernah selama
keluarga dirawat
L. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran : Composmentis GCS15 E4;M6;V5
2. Keadaan umum klien : Lemah
3. Tanda-tanda vital
 TD : 100/70 mmHg
 Nadi : 96 x/menit
 Suhu : 38 0C
 Pernafasan : 26 x/menit
4. Antropometri
 Tinggi Badan : 140 cm
 Berat Badan : 30 kg
 Lingkar lengan atas : 20 cm
 Lingkar kepala : 50 cm
 Lingkar dada : 76 cm
 Lingkar perut : 70 cm
5. Sistem pernapasan
 Hidung: simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada secret, tidak ada polip dan epitaksis.
 Leher: tidak pembesaran kelenjar/limfadenopati, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
 Dada
 Bentuk dada: normal simetris kiri/kanan.
 Perbandingan ukuran AP dengan transversal: 1 : 2
 Gerakan dada: simetris, mengikuti gerak napas, tidak terdapat retraksi,
tidak digunakan otot bantu pernapasan.
 Suara napas: vesikuler, ronchi (-), wheezing (-), dan stridor (-).
 Clubbing finger: tidak ada.
6. Sistem Cardio Vaskuler
  Conjunctiva tidak anemis, bibir lembab, arteri carotis: kuat, tekanan vena
jugularis: tidak meninggi.
 Ukuran jantung: tidak dikaji.
 Suara jantung: S1 kesan murni, S2 kesan murni, reguler, tidak ada murmur
dan gallop.
 Capillary refilling time: < 2 detik
7. Sistem Pencernaan
 Sklera: anemis (+), bibir: lembab.
 Mulut: tidak ada kelainan, kemampuan menelan: baik.
 Gaster: kembung (-), nyeri tekan (+), gerakan peristaltic normal.
 Abdomen: Nyeri Perut, Perut nampak membesar, Hepar dan lien tidak
teraba, Teraba massa di hipokondria kiri meluas sampai iliaca kiri dan
suprapubik, konsistensi lunak nyeri.
 Anus: tidak ada lecet dan haemoroid
 Klien mengatakan kram pada perut
8. Sistem indera
1. Mata
 Kelopak mata: tidak ada edema palpebra, bulu mata ada, alis mata:
halus.
 Visus (gunakan snellen card) : 6 arah
 Lapang pandang: 180º pada kedua bola mata
2. Hidung
 Penciuman baik, tidak ada perih dihidung, trauma, dan mimisan.
 Sekret (-).
3. Telinga
 Keadaan daun telinga lengkap, kanal auditoris: bersih, serumen tidak
ada.
 Fungsi pendengaran: baik/ mendengar bisikan
4. Kulit
Klien mengatakan tubuhnya hangat
Kulit nampak kemerahan
9. Sistem saraf
 1. Fungsi cerebral
a. Status mental: baik, klien dapat mengenal ibu dan ayahnya, klien
kooperatif pada saat pemeriksan, Bahasa: klien dapat berinteraksi baik
dengan keluarga dan para medis
b. Kesadaran: Eyes: 4, Motorik: 6, Verbal: 5, dengan GCS: 15.
2. Fungsi cranial
a. N I : Penciuman baik
b. N II : lapang pandang: 180 º.
c. N III, IV, VI: Gerakan bola mata: 6 arah pupil isokor
d. N V : klien dapat merasakan sensasi didahi, pipi saat diberi
rangsangan
e. N VII :
- klien dapat merasakan rasa pahit, asam, dan manis pada 2/3 pangkal
lidah
- klien dapat mengangkat alis mata, menutup mata secara bersamaan
antara kanan dan kiri
f. N VIII : Pendengaran : baik; menoleh bila dipanggil namanya.
g. N IX : klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, klien
dapat menelan dengan baik
h. N X : terjadi rangsangan menelan
i. N XI : Sternocledomastoideus: dapat menoleh., dapat menggerakkan
bahu dan leher
j. N XII : Gerakan lidah: baik tidak ada deviasi
3. Fungsi motorik: Massa otot kenyal tonus otot: baik, kekuatan otot: 5.
4. Fungsi sensorik: Suhu:, 38ºc,klien mengatakan menggigil, nyeri: klien
dapat merasakan sensasi nyeri
5. Fungsi cerebellum: dapat berKoordinasi, keseimbangan : baik
6. Refleks: Bisep +/+, trisep: +/+, patella: +/+.
7. Iritasi meningen: Kaku kuduk: (-), laseque sign: (-),Brudzinki I/II (-)
10. Sistem Muskulo Skeletal
 1. Kepala : Bentuk kepala: mesocephal, gerakan : aktif, klien dapat
menggerakkan kepala ke atas ke bawah, ke samping kiri dan kanan,
tidak ada massa.
2. Vertebrae: ROM: aktif, fungsi gerak: baik. tidak ada kelainan bentuk
(lordosis, kyposis, dan scoliosis)
3. Pelvis: Gaya jalan: baik, gerakan: aktif, ROM: aktif , Trendelberg test (-),
Ortolani/Barlow (-)
4. Lutut: Bengkak dan kaku: tidak ada, gerakan: pasif, Mc Murray test (-),
Ballotement test (-)dapat di rotasikan,tidak ada nyeri
5. Kaki: gerakan: pasif, kemampuan jalan: klien bisa berjalan dengan baik.
dapat di gerakkan,terdapat refleks patella ,tidak udema
6. Tangan : gerakan: aktif, ROM: aktif. tidak ada edema, refleks bisep dan trisep
(+), kuku tidak sianosis, turgor kulit elastis, kekuatan otot 5
11. Sistem Integumen
1. Rambut: Warna: hitam, tidak mudah dicabut.
2. Kulit: Warna: sawo matang, temperature: , kelembaban: baik, erupsi tahi
lalat dan ruam: tidak ada, teksture: halus.
3. Kuku: Warna: dasar merah mudah, permukaan kuku: rata dan tidak mudah
patah, kebersihan: baik.
12. Sistem Endokrin
a. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
b. Ekskresi urine baik, poldipsi, poliphagi: tidak ada.
c. Suhu tubuh baik dan keringat berlebihan: tidak ada
d. Riwayat air seni dikelilingi semut: tidak ada.
13. Sistem Perkemihan
1. Edema palpebra (-),tidak ada nocturia,tidak ada poliurine
2. Penyakit hubungan seksual : tidak dikaji
3. Sistem Reproduksi: tidak dikaji.
14. Sistem Imun
1. Alergi: tidak ada, zat kimia: tidak ada.
2. Klien tidak ada riwayat alergi
M. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan dengan Menggunakan DDST
 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif : klien tidak memiliki gangguan terhadap
pemikiran
2. Perkembangan Psikoseksual : klien bisa menyadari dirinya sebagai
seorang perempuan dan bisa membedakan
mana lawan jenisnya
3. Perkembangan Psikososial : klien bisa bergaul dan bisa membedakan
mana yang baik dan mana yang buruk

N. Pemeriksaan Penunjang
1) Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik Tanggal 13 November 2019
(Pukul 10.56 WITA)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 146 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 9 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.50 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 23 <38 U/L
SGPT 18 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 130 136-145 mmol/l
Kalium 2.5 3.5-51 mmol/dl
Klorida 107 97-111 mmol/dl

Kesan: Electrolyte Imbalance

2) Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik Tanggal 13 November 2019
(Pukul 10.56 WITA)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 9.98 4.00-10.0 10˄3/uL
RBC 3.57 4.00-6.00 10˄6/uL
HGB 9.2 12.0-16.0 gr/dl
HCT 25.2 37.0-48.0 %
MCV 70.6 80.0-97.0 fL
MCH 25.8 26.5-33.5 pg
MCHC 36.5 31.5-35.0 gr/dl
PLT 522 150-400 10˄3/uL
RDW-SD 55.3 37.0-54.0 fL
 RDW-CV 24.6 10.0-15.0 %
PDW 6.7 10.0-18.0 fL
MPV 7.8 6.5-11.0 fL
P-LCR 8.3 13.0-43.00 %
PCT 0.41 0.15-0.50 %
˄
NRBC 0.02 0.00-99.9 10 3/uL
NEUT 4.94 52.0-75.0 10˄3/uL
LYMPH 2.45 20.0-40.0 10˄3/uL
MONO 2.09 2.00-8.0 10˄3/uL
EO 0.43 1.00-3.00 10˄3/uL
BASO 0.07 0.00-0.10 10˄3/uL
IG 0.18 0.00-72.0 10˄3/uL

3) Pemeriksaan MSCT Scan Abdomen (Dengan Kontras) Tanggal 13 November

2019
◊ Hepar: ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, permukaan
reguler, tip tajam, tidak tampak dilatasi vaskuler dan bile duct intra dan
ekstra hepatik. Tidak tampak densitas SOL
◊ GB: Mukosa reguler dan tidak menebal tidak tampak densitas batu/ sludge
didalamnya
◊ Pangkreas: Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak
nampak dilatasi ductus pancreaticus, tidak tampak densitas SOL
◊ Lien: Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak tampak
densitas SOL
◊ Ginjal Kanan: Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tampak
dilatasi PCS, Tidak tampak densitas batu/SOL
◊ Ginjal Kiri: Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tampak
dilatasi PCS, Tidak tampak densitas batu/SOL
◊ VU: Mukosa reguler dan tidak menebal, tidak tampak densitas batu/ sludge
didalamnya
◊ Tampak dilatasi loop-loop usus pada rektum hingga fleksura splenikus
◊ Tidak tampak densitas cairan bebas pada cavum peritoneum dan cavum
pleura bilateral
◊ Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta abdominalis
◊ Tulang-tulang intake
Kesan:
 Gambaran Hirschprung rektum distal
  Hidronefrosis sinistra

O. Terapi Medis
Obat-obatan
NO Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Ceftriaxone 1gram/12 jam Intravena Obat yang digunakan untuk
mengatasi berbagai infeksi
bakteri.
2 Metamizole 1gram/8 jam Intravena Obat yang berfunngsi untuk
mengurangi rasa sakit dan
menurunkan panas.
3 Paracetamol 500mg/8 jam Intravena Obat untuk penurun demam
dan pereda nyeri
4 Vitamin C 50 mg/12 jam Oral Nutrisi pembentuk kolagen,
yaitu zat yang dibutuhkan
untuk memperbaiki kulit,
tulang, gigi dan menjaga daya
tahan tubuh
5 Asam Folat 1 mg/24 jam Oral Obat ini digunakan untuk
mengatasi berbagai kondisi
yang disebabkan karena
kurangnya asam folat, seperti
peradangan pada dinding
saluran cerna
6 Vitamin B 1 Tab/24 jam Oral Menjaga kesehatan tubuh,
Complex meningkatkan nafsu makan,
dan menjaga keseimbangan air
dalam tubuh
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan nyeri perut bagian - Klien nampak meringis
bawah - Skala nyeri 4 Sedang (NRS)
P : Perut Membesar - Klien nampak gelisah
Q: Tertusuk-tusuk - Suhu: 38oC
R: Perut - Kulit nampak Kemerahan
S: Skala 4 Sedang (NRS) - Pasien nampak gelisah
T: hilang timbul (±6 menit) - Pasien nampak menggigil
- Klien mengatakan tubuhnya hangat - Klien nampak lemah
- Klien mengatakan menggigil - Membran mukosa pucat
- Kien mengatakan nyeri perut bagian - HGB 9.2 (12-16 gr/dl)
bawah - IMT : BB
- Klien mengatakan kram pada perut TB (m)2
- Klien mengatakan kurang nafsu makan 30
- Klien mengatakan cepat kenyang setelah 1,42
makan = 15
- Klien mengatakan perutnya kembung - TD : 100/70 mmHg
- Klien mengatakan berat badannya - Nadi : 96 x/menit
menurun selama sakit - Suhu : 38 0C
Sebelum Sakit: BB 40 kg; TB 140 - Penurunan berat badan
Selama Sakit: BB 30 kg; TB 140
- Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan BAB tidak menentu
- Klien mengatakan mual
- Klien menagtakan muntah
 ANALISA DATA
NO Data Penunjang Masalah Keperawatan
I DS: Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah (NANDA 2018-2020)
- P : Perut Membesar
Q: Tertusuk-tusuk
R: Perut
S: Skala 4 Sedang (NRS)
T: hilang timbul (±6 menit)
DO:
- Klien nampak meringis
- Skala nyeri 4 Sedang (NRS)
- Klien nampak gelisah
II DS: Hipertermia
- Klien mengatakan tubuhnya hangat (NANDA 2018-2020)
- Klien mengatakan menggigil
DO:
- Suhu: 38oC
- Kulit nampak Kemerahan
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak menggigil
III DS: Ketidakseimbangan Nutrisi:
- Kien mengatakan nyeri perut bagian bawah Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Klien mengatakan kram pada perut (NANDA 2018-2020)
- Klien mengatakan kurang nafsu makan
- Klien mengatakan cepat kenyang setelah
makan
- Klien mengatakan perutnya kembung
- Klien mengatakan berat badannya menurun
selama sakit
Sebelum Sakit: BB 40 kg; TB 140
Selama Sakit: BB 30 kg; TB 140
- Klien mengatakan lemas
DO:
- Klien nampak lemah
- Membran mukosa pucat
- HGB 9.2 (12-16 gr/dl)
- IMT : BB
TB (m)2
30
1,42
= 15
Natrium: 130 (136-145 mmol/l)
Kalium: 2.5 (3.5-5.1 mmol/l)
Klorida: 107 (97-111 mmol/l)
IV DS Konstipasi
- Klien mengatakan lemas (NANDA 2018-2020)
- Klien mengatakan BAB tidak menentu
DO
- TD : 100/70 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Suhu : 38 0C
- Gambaran CTScan abdomen: Hisprung rektum
distal
- Konsistensi cair
- Penurunan berat badan
Sebelum Sakit: BB 40 kg; TB 140
Selama Sakit: BB 30 kg; TB 140

DIAGNOSA KEPERAWATAN

I. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (inkontinuitas jaringan)

Domain 12. Kelas 1. Kode Diagnosis 00132

II. Hipertermia berhubungan dengan penyakit Domain 11. Kelas 6. Kode

Diagnosis 00007

III. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

asupan diet kurang (masukan makanan tidak adekuat) Domain 2. Kelas 1. Kode

Diagnosis 00002

IV. Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen Domain 3. Kelas 2.

Kode Diagnosis 00011

 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : An. V No. RM : 00-90-03-98
TTL/ Usia : 11 Februari 2002/17 Tahun, 9 bulan, 0 Hari Jenis Kelamin : Perempuan

TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA & DATA PENUNJANG
(NOC) (NIC)

I Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera biologis (inkontinuitas jaringan)
Domain 12. Kelas 1. Kode Diagnosis
00132, ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan nyeri perut
bagian bawah
- P : Perut Membesar
Q: Tertusuk-tusuk
R: Perut
S: Skala 4 Sedang (NRS)
T: hilang timbul (±6 menit)
DO:
- Klien nampak meringis
- Skala nyeri 4 Sedang (NRS)
- Klien nampak gelisah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 (1400) Manajemen Nyeri
jam masalah nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
hasil: komprehensif yang meliputi lokasi,
Kontrol Nyeri (1605) karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
1. Mengenali kapan nyeri terjadi secara konsisten intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
mennjukan (5) pencetus
2. Menggambarkan faktor penyebab secara 2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
konsisten menunjukan (5) mengetahui pengalaman nyeri dan sampikan
3. Menggunakan tindakan pencegahan secara penerimaan pasien terhadap nyeri
konsisten menunjukan (5) 3. Dukung istirahat/ tidur yang adekuat untuk
4. Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) membantu penurunan nyeri
tanpa analgesik secara konsisten menunjukan (5) 4. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
5. Menggunakan analgesik yang direkomendasikan (misalnya : relaksasi, guided imagery,
secara konsisten menunjukan (5) distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas)
6. Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri 5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat
secara konsisten menunjukan (5) nyeri hebat
7. Melaporkan nyeri yang terkontrol secara
konsisten menunjukan (5)

II Hipertermia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 Perawatan Demam (3740)
penyakit Domain 11. Kelas 6. Kode jam masalah hipertermia dapat teratasi dengan 1. Monitor warna kulit dan suhu tubuh
Diagnosis 00007, ditandai dengan: kriteria hasil: 2. Monitor asupan dan keluaran, sadari
DS: Termoregulasi (0800) perubahan kehilangan cairan yang tak
- Klien mengatakan tubuhnya hangat 1. Menggigil saat dingin tidak terganggu (5) dirasakan
- Klien mengatakan menggigil 2. Melaporkan kenyamanan suhu tidak terganggu 3. Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
 DO:
- Suhu: 38oC
- Kulit nampak Kemerahan
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak menggigil
III Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan diet kurang (masukan makanan
tidak adekuat) Domain 2. Kelas 1. Kode
Diagnosis 00002, ditandai dengan:
DS:
- Kien mengatakan nyeri perut bagian
bawah
- Klien mengatakan kram pada perut
- Klien mengatakan buang air besar
encer disertai lendir
- Klien mengatakan kurang nafsu
makan
- Klien mengatakan cepat kenyang
setelah makan
- Klien mengatakan perutnya kembung
- Klien mengatakan berat badannya
menurun selama sakit
Sebelum Sakit: BB 40 kg; TB 140
Selama Sakit: BB 30 kg; TB 140
- Klien mengatakan lemas
DO:
- Klien nampak lemah
- Membran mukosa pucat
- HGB 9.2 (12-16 gr/dl)
(5)
3. Peningkatan suhu kulit tidak ada (5)
4. Hipertermia tidak ada (5)
5. Perubahan warna kulit tidak ada (5)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan masalah ketidakseimbangan nutrisi
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
Status Nutrisi (1004)
1. Asupan gizi tidak menyimpang dari rentang
normal (5)
2. Asupan makanan tidak menyimpang dari rentang
normal (5)
3. Asupan cairan tidak menyimpang dari rentang
normal (5)
4. Energi tidak menyimpang dari rentang normal
(5)
5. Rasio berat badan/ tinggi badan tidak
menyimpang dari rentang normal (5)
6. Hidrasi tidak menyimpang dari rentang normal
(5)
aktivitas jika diperlukan
4. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian
ringan, tergantung pada fase demam (yaitu
memberikan selimut hangat untuk fase dingin;
menyediakan pakaian atau linen tempat tidur
ringan untuk demam)
5. Dorong konsumsi cairan
6. Beri obat atau cairan IV (misalnya antipiretik)
(1100) Manajemen Nutrisi
1. Monitor kalori dan asupan makanan
2. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan(misalnya bersih,
berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang
menyengat
3. Pastikan makanan disajikan dengan cara yang
menarik dan pada suhu yang paling cocok
untuk konsumsi secara optimal
(1160) Monitor Nutrisi
4. Identifikasi perubahan berat badan terakhir
5. Lakukan pengukuran antropometrik pada
komposis tubuh (Misalnya Indeks Massa
Tubuh, pengukuran pinggang dan lipatan
kulit)
6. Monitor adanya mual dan muntah
7. Identifikasi abnormalitas eliminasi bowel
(misalnya diare, darah, mukus, dan eliminasi
yang nyeri dan tidak teratur)
8. Identifikasi perubahan nafsu makan dan
aktivitas akhir-akhir ini
 - IMT : BB
TB (m)2
30
1,42
= 15
IV Konstipasi berhubungan dengan Domain II:kesehatan fisiologis Manajemen Konstipasi (0450)
kelemahan otot abdomen Domain 3. Eliminasi usus (0501)
Kelas 2. Kode Diagnosis 00011 1. Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 1. Periksa tanda dan gejala konstipasi
DS hari 2. Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis.
- Klien mengatakan lemas 2. Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi
3. Mengidentifikasi indicator untuk mencegah Obat-obatan, tirah baring, dan diet rendah
- Klien mengatakan BAB tidak konstipasi
menentu 4. Feses lunak dan berbentuk serat)
3. Anjurkan diet tinggi serat
DO
- TD : 100/70 mmHg 4. Jelaskan etiologi masalah dan alasan
5. Denyut nadi radial tidak terganggu (5)
- Nadi : 96 x/menit tindakan
- Suhu : 38 0C
5. Latih buang air besar secara teratur
- Gambaran CTScan abdomen:
Hisprung rektum distal 6. Kolaborasi penggunaan obat pencahar
- Konsistensi cair
- Penurunan berat badan
Sebelum Sakit: BB 40 kg; TB 140
Selama Sakit: BB 30 kg; TB 140
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari Ke-I
Nama : An. V No. RM : 00-90-03-98
TTL/ Usia : 11 Februari 2002/17 Tahun, 9 bulan, 0 Hari Jenis Kelamin : Perempuan
Jam
Hari/ Tanggal No. Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Evaluasi
(WITA)
Senin/18November I 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang Senin /18 November 2019 (10.00 WITA)
2019 meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, DX I:
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor S:
pencetus - Klien mengatakan nyeri perut bagian
Hasil: bawah sudah berkurang
- Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah - P : Perut Membesar
- P : Perut Membesar Q: Tertusuk-tusuk
Q: Tertusuk-tusuk R: Perut
R: Perut S: Skala 2 Ringan (NRS)
S: Skala 3 Ringan (NRS) T: hilang timbul (±7 menit)
I 09.05 T: hilang timbul (±7 menit) O:
2. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk - Skala nyeri 2 Ringan (NRS)
mengetahui pengalaman nyeri dan menyampikan A: Nyeri akut belum teratasi
penerimaan pasien terhadap nyeri P: Lanjutkan Intervensi
Hasil: Klien mengerti dan menyampaikan penerimaan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
tentang nyeri yang dirasakan karena penyakit Megacolon komprehensif yang meliputi lokasi,
yaitu gangguan pada usus besar yang menyebabkan feses karakteristik, onset/durasi,
atau tinja terjebak didalam usus. Terjadi karena kelainan frekuensi, kualitas, intensitas atau
saraf yang mengontrol pergerakan usus besar beratnya nyeri dan faktor pencetus
menyebabkan usus besar tidak dapat mendorong feses 2. Gunakan strategi komunikasi
I 09.10 keluar sehingga menumpuk di usus besar. terapeutik untuk mengetahui
3. Menganjurkan untuk istirahat/ tidur yang adekuat untuk pengalaman nyeri dan sampikan
membantu penurunan nyeri penerimaan pasien terhadap nyeri
Hasil:Klien tidur nyenyak pada pagi hari tetapi saat 3. Dukung istirahat/ tidur yang adekuat
malam hari klien sering terbangun karena nyeri yang untuk membantu penurunan nyeri
I 09.15 dirasakan di daerah perutnya 4. Ajarkan penggunaan teknik non
 4. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi farmakologi (misalnya : relaksasi,
misalnya: teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi guided imagery, distraksi, terapi
Hasil: Klien mengerti cara melakukan teknik relaksasi bermain, terapi aktivitas)
nafas dalam dan mau melakukan teknik relaksasi jika 5. Berikan analgetik tepat waktu
nyeri dirasakan (Menarik nafas dalam melalui hidung terutama saat nyeri hebat
kemudian tahan selama 3 detik kemudian hembuskan
I 09.20 melalui hidung) dan nyeri berkurang. Kamis/ 14 November 2019 (10.50 WITA)
5. Memberikan analgetik Metamizole 1 gr/Intravena DX II:
II 10.05 Hasil: Tidak ada reaksi alergi dan nyeri berkurang S:
6. Memonitor warna kulit dan suhu tubuh - Klien mengatakan tubuhnya hangat
Hasil: Kulit nampak kemerahan dan suhu tubuh sudah - Klien mngatakan tidak menggigil lagi
II 10.10 berkurang: 37,50C O:
7. Memonitor asupan dan keluaran, sadari perubahan - Suhu: 37.5oC
kehilangan cairan yang tak dirasakan A: Hipertermia teratasi
Hasil: Klien mual muntah dan buang air besar encer P: Pertahankan Intervensi
II 10.15 disertai lendir
8. Memfasilitasi istirahat, menerapkan pembatasan aktivitas Kamis/ 14 November 2019 (11.50 WITA)
jika diperlukan DX III:
II 10.20 Hasil: Klien hanya istirahat ditempat tidur S:
9. Memberikan selimut hangat untuk fase dingin - Klien mengatakan kurang nafsu makan
II 10.25 Hasil: Klien nampak menggunkan selimut - Klien mengatakan cepat kenyang setelah
10. Menganjurkan konsumsi air mineral ±8 gelas perhari makan
Hasil: Klien mengatakan sulit untuk minum karena - Klien mengatakan perutnya kembung
II 10.30 perutnya terasa kembung dan penuh O:
11. Berikan obat Paracetamol 500 mg/Intravena - Klien nampak lemah
III 11.00 Hasil:Klien tidak menggigil dan suhu 37,50C - HGB 9.2 (12-16 gr/dl)
12. Menciptakan lingkungan yang bersih, berventilasi, santai, - IMT : BB
dan bebas dari bau yang menyengat TB (m)2
Hasil: Klien makan makanan yang di berikan dari 30
III 11.05 Instalasi Gizi 1,42
13. Memastikan makanan disajikan dengan cara yang = 15
menarik dan pada suhu yang paling cocok untuk A: Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari
mengonsumsi secara optimal kebutuhan tubuh belum teratasi
III 11.10 Hasil:Klien makan sedikit-sedikit P: Lanjutkan intervensi
14. Mengidentifikasi perubahan berat badan terakhir 1. Ciptakan lingkungan yang optimal pada
III 11.15 Hasil: Berat badan klien selama sakit 30 kg saat mengkonsumsi makan(misalnya
15. Melakukan pengukuran antropometrik pada komposis bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari
tubuh bau yang menyengat
Hasil: 2. Pastikan makanan disajikan dengan cara
IMT : BB yang menarik dan pada suhu yang paling
TB (m)2 cocok untuk konsumsi secara optimal
30 3. Identifikasi perubahan berat badan terakhir
III 11.20 1,42 4. Lakukan pengukuran antropometrik pada
= 15 komposis tubuh (Misalnya Indeks Massa
III 11.25 16. Memonitor adanya mual dan muntah Tubuh, pengukuran pinggang dan lipatan
Hasil:Klien kadang mual dan muntah pada pagi hari kulit)
5. Monitor adanya mual dan muntah
6. Identifikasi abnormalitas eliminasi bowel
III 11.30 17. Mengidentifikasi abnormalitas eliminasi bowel diare (misalnya diare, darah, mukus, dan
eliminasi yang nyeri dan tidak teratur eliminasi yang nyeri dan tidak teratur)
Hasil: Klien mengatakan buang air besar encer tidak 7. Identifikasi perubahan nafsu makan dan
teratur disertai lendir dan nyeri saat buang air besar aktivitas akhir-akhir ini
III 12.00 18. Mengidentifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas
akhir-akhir ini
Hasil:Klien mengatakan malas makan karena perut terasa
kembung dan penuh

IV 12.05 19. Memeriksa tanda dan gejala konstipasi Kamis/ 14 November 2019 (13.00 WITA)
DX IV:
Hasil : Klien belum BAB S:
IV 12.10 20. Mengidentifikasi faktor risiko konstipasi (mis.- - Klien mengatakan belum BAB
Obat – obatan, tirah baring, dan diet rendah serat) - O:
Hasil : Klien hanya menkonsumsi makanan protein - Klien mulai menkonsumsi buah dan
dan karbohidrat dan tidak mengonsumsi sayur-
IV 12.15 sayuran dan buah-buahan yang mengandung serat. sayur sedikit demi sedikit
21. Menganjurkan diet tinggi serat -
Hasil : klien ingin menkonsumsi makanan tinggi A : Klien belum BAB
serat misalnya sayur – sayuran berwarna hijau P : Lanjutkan intervensi
(brokoli dan bayam) dan buah-buahan misalnya - Anjurkan diet tinggi serat
pepaya. - Latih buang air besar secara teratur
22. Melatih buang air besar secara teratur - Berkolaborasi penggunaan obat
Hasil : klien masih cemas untuk buang air besar pencahar
23. Berkolaborasi penggunaan obat pencahar
Hasil : Telah disediahkan terapi farmakologi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari Ke-II

Nama : An. V No. RM : 00-90-03-98

TTL/ Usia : 11 Februari 2002/17 Tahun, 9 bulan, 0 Hari Jenis Kelamin : Perempuan
Hari/ Jam
No. Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Evaluasi
Tanggal (WITA)
Selasa/19 I 15.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang Selasa / 19 November 2019 (16.00 WITA)
November meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, DX I:
2019 kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus S:
Hasil: - Klien mengatakan nyeri perut bagian
- Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah bawah sudah berkurang
- P : Perut Membesar - P : Perut Membesar
Q: Tertusuk-tusuk Q: Tertusuk-tusuk
R: Perut R: Perut
S: Skala 2 Ringan (NRS) S: Skala 2 Ringan (NRS)
T: hilang timbul (±7 menit) T: hilang timbul (±7 menit)
I 15.05 2. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk O:
mengetahui pengalaman nyeri dan menyampikan penerimaan - Skala 2 Ringan (NRS)
pasien terhadap nyeri A: Nyeri akut belum teratasi
Hasil: Klien mengerti dan menyampaikan penerimaan P: Lanjutkan Intervensi
tentang nyeri yang dirasakan karena penyakit Megacolon 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
yaitu gangguan pada usus besar yang menyebabkan feses komprehensif yang meliputi lokasi,
atau tinja terjebak didalam usus. Terjadi karena kelainan karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
saraf yang mengontrol pergerakan usus besar menyebabkan kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
usus besar tidak dapat mendorong feses keluar sehingga faktor pencetus
menumpuk di usus besar. 2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik
I 15.10 3. Menganjurkan untuk istirahat/ tidur yang adekuat untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
membantu penurunan nyeri sampikan penerimaan pasien terhadap nyeri
Hasil:Klien tidur nyenyak pada pagi hari tetapi saat malam 3. Dukung istirahat/ tidur yang adekuat untuk
hari klien sering terbangun karena nyeri yang dirasakan di membantu penurunan nyeri
daerah perutnya 4. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
I 15.15 4. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi misalnya: (misalnya : relaksasi, guided imagery,
 teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas)
Hasil: Klien mengerti cara melakukan teknik relaksasi nafas 5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat
dalam dan mau melakukan teknik relaksasi jika nyeri nyeri hebat
dirasakan (Menarik nafas dalam melalui hidung kemudian
tahan selama 3 detik kemudian hembuskan melalui hidung)
dan nyeri berkurang.
I 15.20 5. Memberikan analgetik Metamizole 1 gr/Intravena
Hasil: Tidak ada reaksi alergi dan nyeri berkurang
III 16.05 6. Menciptakan lingkungan yang bersih, berventilasi, santai, Jumat/ 15 November 2019 (16.50 WITA)
dan bebas dari bau yang menyengat DX III:
Hasil: Klien makan makanan yang di berikan dari Instalasi S:
Gizi - Klien mengatakan kurang nafsu makan
III 16.10 7. Memastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik - Klien mengatakan cepat kenyang setelah
dan pada suhu yang paling cocok untuk mengonsumsi secara makan
optimal - Klien mengatakan perutnya kembung
Hasil:Klien makan sedikit-sedikit O:
III 16.15 8. Mengidentifikasi perubahan berat badan terakhir - Klien nampak lemah
Hasil: Berat badan klien selama sakit 30 kg - HGB 9.2 (12-16 gr/dl)
III 16.20 9. Melakukan pengukuran antropometrik pada komposis tubuh - IMT : BB
Hasil: TB (m)2
IMT : BB 30
TB (m)2 1,42
30 = 15
1,42 A: Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari
= 15 kebutuhan tubuh belum teratasi
III 16.25 10. Memonitor adanya mual dan muntah P: Lanjutkan intervensi
Hasil:Klien kadang mual dan muntah pada pagi hari 1. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
III 16.30 11. Mengidentifikasi abnormalitas eliminasi bowel diare mengkonsumsi makan(misalnya bersih,
eliminasi yang nyeri dan tidak teratur berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang
Hasil: Klien mengatakan buang air besar encer tidak teratur menyengat
disertai lendir dan nyeri saat buang air besar 2. Pastikan makanan disajikan dengan cara
III 16.35 12. Mengidentifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas akhir- yang menarik dan pada suhu yang paling
akhir ini cocok untuk konsumsi secara optimal
 Hasil:Klien mengatakan malas makan karena perut terasa 3. Identifikasi perubahan berat badan terakhir
kembung dan penuh 4. Lakukan pengukuran antropometrik pada
komposis tubuh (Misalnya Indeks Massa
Tubuh, pengukuran pinggang dan lipatan
IV 17.00 13. Menganjurkan diet tinggi serat kulit)
5. Monitor adanya mual dan muntah
Hasil : klien ingin menkonsumsi makanan tinggi serat 6. Identifikasi abnormalitas eliminasi bowel
misalnya sayur – sayuran berwarna hijau (brokoli dan (misalnya diare, darah, mukus, dan eliminasi
yang nyeri dan tidak teratur)
IV 17.05 bayam) dan buah-buahan misalnya pepaya. 7. Identifikasi perubahan nafsu makan dan
aktivitas akhir-akhir ini
14. Melatih buang air besar secara teratur
IV 17.10 Hasil : klien masih cemas untuk buang air besar
15. Berkolaborasi penggunaan obat pencahar Jumat/ 15 November 2019 (18.00 WITA)
IV 17.15 DX IV:
Hasil : Telah disediahkan terapi farmakologi
S:
- - Klien mengatakan BAB tidak menentu
- O:
- Klien mulai menkonsumsi buah dan
sayur sedikit demi sedikit
A : Klien belum BAB
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan diet tinggi serat
- Latih buang air besar secara teratur
- Berkolaborasi penggunaan obat
pencahar
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari Ke-III

Nama : An. V No. RM : 00-90-03-98

TTL/ Usia : 11 Februari 2002/17 Tahun, 9 bulan, 0 Hari Jenis Kelamin : Perempuan
Hari/ Jam
No. Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Evaluasi
Tanggal (WITA)
Rabu /20 I 15.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang Rabu /20 November 2019 (16.00 WITA)
November meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, DX I:
2019 kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus S:
Hasil: - Klien mengatakan nyeri perut bagian
- Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah bawah sudah berkurang
- P : Perut Membesar - P : Perut Membesar
Q: Tertusuk-tusuk Q: Tertusuk-tusuk
R: Perut R: Perut
S: Skala 2 Ringan (NRS) S: Skala 2 Ringan (NRS)
T: hilang timbul (±7 menit) T: hilang timbul (±7 menit)
I 15.05 2. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk O:
mengetahui pengalaman nyeri dan menyampikan penerimaan - Skala nyeri 2 Ringan (NRS)
pasien terhadap nyeri A: Nyeri akut belum teratasi
Hasil: Klien mengerti dan menyampaikan penerimaan P: Lanjutkan Intervensi
tentang nyeri yang dirasakan karena penyakit Megacolon 6. Lakukan pengkajian nyeri secara
yaitu gangguan pada usus besar yang menyebabkan feses komprehensif yang meliputi lokasi,
atau tinja terjebak didalam usus. Terjadi karena kelainan karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
saraf yang mengontrol pergerakan usus besar menyebabkan kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
usus besar tidak dapat mendorong feses keluar sehingga faktor pencetus
menumpuk di usus besar. 7. Gunakan strategi komunikasi terapeutik
I 15.10 3. ganjurkan untuk istirahat/ tidur yang adekuat untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
membantu penurunan nyeri sampikan penerimaan pasien terhadap nyeri
Hasil:Klien tidur nyenyak pada pagi hari tetapi saat malam 8. Dukung istirahat/ tidur yang adekuat untuk
 hari klien sering terbangun karena nyeri yang dirasakan di membantu penurunan nyeri
daerah perutnya 9. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
I 15.15 4. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi misalnya: (misalnya : relaksasi, guided imagery,
teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas)
Hasil: Klien mengerti cara melakukan teknik relaksasi nafas 10. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat
dalam dan mau melakukan teknik relaksasi jika nyeri nyeri hebat
dirasakan (Menarik nafas dalam melalui hidung kemudian
tahan selama 3 detik kemudian hembuskan melalui hidung)
dan nyeri berkurang.
I 15.20 5. Memberikan analgetik Metamizole 1 gr/Intravena
Hasil: Tidak ada reaksi alergi dan nyeri berkurang Sabtu/16 November 2019 (16.50 WITA)
III 16.05 6. Menciptakan lingkungan yang bersih, berventilasi, santai, DX III:
dan bebas dari bau yang menyengat S:
Hasil: Klien makan makanan yang di berikan dari Instalasi - Klien mengatakan kurang nafsu makan
Gizi - Klien mengatakan cepat kenyang setelah
III 16.10 7. Memastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik makan
dan pada suhu yang paling cocok untuk mengonsumsi secara - Klien mengatakan perutnya kembung
optimal O:
Hasil:Klien makan sedikit-sedikit - Klien nampak lemah
III 16.15 8. Mengidentifikasi perubahan berat badan terakhir - HGB 9.2 (12-16 gr/dl)
Hasil: Berat badan klien selama sakit 30 kg - IMT : BB
III 16.20 9. Melakukan pengukuran antropometrik pada komposis tubuh TB (m)2
Hasil: 30
IMT : BB 1,42
TB (m)2 = 15
30 A: Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari
1,42 kebutuhan tubuh belum teratasi
= 15 P: Lanjutkan intervensi
III 16.25 10. Memonitor adanya mual dan muntah 1. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
Hasil:Klien kadang mual dan muntah pada pagi hari mengkonsumsi makan(misalnya bersih,
III 16.30 11. Mengidentifikasi abnormalitas eliminasi bowel diare berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang
eliminasi yang nyeri dan tidak teratur menyengat
Hasil: Klien mengatakan buang air besar encer tidak teratur 2. Pastikan makanan disajikan dengan cara
 disertai lendir dan nyeri saat buang air besar yang menarik dan pada suhu yang paling
III 16.35 12. Mengidentifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas akhir- cocok untuk konsumsi secara optimal
akhir ini 3. Identifikasi perubahan berat badan terakhir
Hasil:Klien mengatakan malas makan karena perut terasa 4. Lakukan pengukuran antropometrik pada
kembung dan penuh komposis tubuh (Misalnya Indeks Massa
Tubuh, pengukuran pinggang dan lipatan
IV 17.00 13. Menganjurkan diet tinggi serat kulit)
5. Monitor adanya mual dan muntah
Hasil : klien ingin menkonsumsi makanan tinggi serat 6. Identifikasi abnormalitas eliminasi bowel
misalnya sayur – sayuran berwarna hijau (brokoli dan (misalnya diare, darah, mukus, dan eliminasi
yang nyeri dan tidak teratur)
IV 17.05 bayam) dan buah-buahan misalnya pepaya. 7. Identifikasi perubahan nafsu makan dan
aktivitas akhir-akhir ini
14. Melatih buang air besar secara teratur
IV 17.10 Hasil : klien masih cemas untuk buang air besar
15. Berkolaborasi penggunaan obat pencahar (stolax 1x1) Sabtu/16 November 2019 (17.50 WITA)
IV 17.15 DX IV:
Hasil : Telah disediahkan terapi farmakologi
S:
- Klien mengatakan sudah BAB
O:
- Klien sudah menkonsumsi buah dan
sayur sedikit demi sedikit
A : Klien sudah BAB
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan diet tinggi serat
- Latih buang air besar secara teratur