ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA AN. M.

N DENGAN DIAGNOSA
MEDIS ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA + LI HIGH RISK
DIRUANG LONTARA 4 ATAS DEPAN (ANAK)
RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

PENGKAJIAN

I. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : An “A”
Umur : 11 tahun, 0 bulan, 19 hari
TTL : 29-12- 2008
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Palu
Alamat : jl. Ahmad Yani Lr. 9 No. 29 Palu
Sumber informasi : Orangtua (ibu)
No. Rekam medik : 89-87-49
Tgl masuk RS : 18-01-2020 jam 03:48 WITA
Tgl pengkajian : 28 Januari 2020
b. Identitas Orang tua
- Ayah
Nama : Tn “D”
Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 40 Tahun
Alamat : jl. Ahmad Yani Lr. 9 No. 29 Palu
Pendidikan terakhir : SMA
- Ibu
Nama : Ny “S”
Pekerjaan : IRT
Umur : 38 Tahun
Alamat : jl. Ahmad Yani Lr. 9 No. 29 Palu
Pendidikan terakhir : SMA
c.Identitas saudara
 N Nama Inisial JK Umur Hubungan Status Kesehatan
o
1 Angelica P 11 tahun Saudara Penderita
2 Alif L 5 tahun Saudara Sehat

II. STATUS KESEHATAN MASA KINI

a. Keluhan Utama: Sesak
b. Riwayat keluhan utama/alasan kunjungan : ibu klien klien masuk dengan
keluhan mimisan dan pucat,demam dan sering mengalami sakit kepala sebelum
masuk RSUP Wahidin sudirohusodo klien di rawat di rumah sakit palu dengan
keluhan yang sama . penyakitnya sudah 4 tahun dan menjalani kemoterapi sudah
9 kali.
c. Diagnosa medis : Acute Lymphoblastic Leukemia + Li High Risk
III. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN
a. Prenatal care
1. Pemeriksaan kehamilan : 5 kali
2. Terapi pemberian obat : vitamin b12
3. Keluhan selam hamil :-
4. Kenaikan BB selama hamil :sebelum hamil 59 kg, selama hamil 65 kg
5. Imunisasi TT : 2 kali selama hamil
6. Golongan darah ibu/ ayah : O/O
b. Natal
1. Tempat melahirkan : Rumah Sakit
2. Jenis persalinan : Normal
3. Penolong persalinan : Dokter
4. Apgar score :-
5. Komplikasi waktu melahirkan : tidak ada
c. Post natal
1. Berat badan lahir : 3500 gram
2. Panjang badan lahir : 58 cm
3. Riwayat kesehatan : baik

IV. RIWAYAT IMUNISASI

N Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian
o
1. BCG Usia 1 bulan Demam
2. DPT (1,2,3) Usia 2,3,4 bulan -
3. Polio (1,2,3,4) Usia 2,3,4 bulan -
4. Campak Usia 9 bulan -
5. Hepatitis O -
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ?
? ? ?

40
38

5
11 thn, 0 bln,
19 hari

Keterangan :
Laki-laki : Kawin :
Perempuan : Tidak diketahui : ?
Meninggal : Satu rumah :
Klien :

G1 : kakek dan nenek dari ibu dan ayah masih hidup

GII : ayah dan ibu klien masih hidup
GIII : Klien tinggal serumah dengan ayah dan ibu dan pasien menderita penyakit
Acute Lymphoblastic Leukemia

VI. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : diberikan ASI setelah lahir
2) Cara pemberian : didekatkan didada ibu
3) Lama pemberian : sampai bayi kenyang
b. Pemberian susu formula
1) Alasan pemberian : tidak diberikan
 2) Jumlah pemberian : tidak diberikan
3) Cara pemberian : tidak diberikan
2. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : 25 kg
b. Panjang badan :120 cm
c. Berguling : 4 bulan
d. Duduk : 6 bulan
e. Merangkak : 9 bulan
f. Berdiri : 1 tahun
g. Berjalan : 1 tahun
h. Berpakaian tanpa bantuan : tidak
i. Tanggal gigi : tidak

VII. RIWAYAT LINGKUNGAN

1. Kebersihan : Bersih
2. Bahaya : Tidak ada bahaya
3. Polusi : Tidak ada polusi

VIII. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi klien/keluarga : keluarga memiliki keyakian bahwa

anaknya akan sembuh dengan diberikan perawatan oleh tenaga kesehatan

2. Hubungan/ komunikasi

a. Tempat tinggal

1) Sendiri : tidak

2) Bersama : keluarga

b. Kehidupan dalam keluarga :

1) Adat istiadat yang dianut oleh keluarga/klien : -

2) Pembuat dalam keputusan dalam keluarga : kepala keluarga

3) Pola komunikasi dalam keluarga : bahasa daerah dan indonesia

4) Pola keuangan dalam keluarga : memadai

5) Hubungan antra anggota keluarga : baik

6) Kesulitan dalam keluarga : tidak ada

 c. Pertahanan koping

1) Yang disukai tentang diri sendiri : tidak dikaji

2) Yang ingin diubah dalam kehidupannya : tidak dikaji

3) Yang dilakukan jika stres : tidak dikaji

d. Sistem nilai dan kepercayaan

1) Kegiatan agama yang dilaksanakan : sholat

2) Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : sholat

e. Pengasuh anak : orang tua

f. Reaksi hospitalisasi :

1) Orangtua/keluarga

- Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap anak : -

- Siapa yang menjaga anak selama perawatan : ibu/ayah dan tantenya

- Bagaimana perasaan orangtua : cemas dengan anaknya

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : yah

b) Anak

- Bagaimana rasanya perawatan dirumah sakit : tidak dikaji

IX. AKTIVITAS SEHARI – HARI

No Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit

.
1 Selera makan Baik Kurang Baik
2 Frekuensi makan Setiap kali lapar Tidak
3 Makanan Nasi, ikan, sayur Tidak ada
4 pantangan Tidak ada Tidak ada
5 Cara makan Disuap Tampak terpasang
selang NGT
No Cairan Sebelum sakit Saat sakit
.
1 Jenis minuman Air putih + Air putih +
Frekuensi minum Setiap kali haus Setiap kali haus
Kebutuhan cairan Setengah gelas Setengah gelas
Cara pemenuhan Melalui makan & Melalui makan &
minum minum + infus

No Eliminasi BAB Sebelum sakit Saat sakit

.
1 Tempat pembuangan Anus Anus
2 Frekuensi /waktu Setiap hari Setiap hari
3 Konsistensi Lembek Lembek dan
tercampur darah
4 Kesulitan ada
ada
5 Obat pencahar Tidak ada
Tidak ada

No Eliminasi BAK Sebelum sakit Saat sakit

.
1 Tempat pembuangan Uretra Uretra
2 Frekuensi/waktu Setiap kali BAK Setiap kali BAK
3 Warna Bening Bening
4 Bau Tidak ada Tidak ada
5 Kesulitan Tidak ada

No Istrahat/tidur Sebelum sakit Saat sakit

.
1 Jam tidur Siang : 2 jam/ Ibu pasien
malam : 9 jam mengatakan lama
tidurnya pasien
2 Pola tidur
Baik tidak teratur.
3 Kebiasaaan sebelum tidur
Tidak ada Tidak menentu
4 Kesulitan tidur
Tidak ada Tidak ada
Ada, tampak ada
kantong mata
 pasien.

No Personal hygiene Sebelum sakit Saat sakit

.
1 Mandi
Siram Waslap
- Cara
2 kali sehari 1 kali sehari
- Frekuensi
2
Gunting kuku
Setiap kali panjang -
- Frekuensi
3
Gosok gigi
Setiap mandi -
- Frekuensi

No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

.
1. Kegiatan sehari – hari Makan, Makan, tidur,main
tidur,main
2. Penggunaan alat bantu Tidak ada
Tidak ada
aktifitas
3. Yah ( sesak )
Kesulitan pergerakan Tidak ada

X. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis

2. Keadaan umum : Lemah

3. Tanda – tanda vital (TTV)

a. TD : 90/60 mmHg

b. Nadi : 118 x/m

c. Respirasi : 26 x/m

d. Suhu : 38,9 ºc

4. Antropometri

a. Panjang badan : 134 cm

b. Berat badan : 25 kg
 c. Lingkar kepala : 51 cm

d. Lingkar lengan atas : 17 cm

e. Lingkar dada : 61 cm

f. Lingkar perut : 54 cm

5. Sistem pernapasan

a. Hidung

1) Pernafasan cuping hidung : ada

2) terpasang oksigen 8 liter (NRM)

3) Sekret : Tidak ada

4) Polip : Tidak ada

5) Epitaksis : Tidak ada

b. Dada

1) Bentuk dada : normal

2) Gerakan dinding dada : simetris tidak ada retraksi dada

3) Bunyi nafas : Bronkovesikular

4) Bunyi tambahan : Tidak ada

6. Sistem cardiovaskuler

a. Konjungtiva : Anemis

b. Mukosa bibir : Merah muda

c. Tekanan vena jugularis : Tidak ada

d. Pembesaran jantung : Tidak ada

e. Bunyi jantung : I II murni reguler

 f. Bissing aorta : Tidak ada

g. CRT : >2 detik

h. Clubing finger : Tidak ada

7. Sistem pencernaan

a. Warna sklera : Putih

b. Mukosa bibir : Merah muda

c. Kelembaban bibir : Sedikit kering

d. Jumlah gigi : sudah ada

e. Kemampuan menelan : Normal

f. Gerakan peristaltik : normal 20 x/menit

g. Nyeri tekan :tidak ada

h. Kembung : tidak ada

i. Warna feses : Kuning/ Bercampur darah

j. Obstipasi :-

k. Konstipasi : Tidak ada

l. Ruam popok : Tidak ada

8. Sistem indra

a. Mata

1) Warna kelopak mata : Normal

2) Fungsi penglihatan : Normal

b. Hidung

1) Epitaksis : Tidak ada

 2) Sekret : Tidak ada

3) Trauma pada hidung : Tidak ada

c. Telinga

1) Daun telinga : Normal

2) Serumen : Tidak ada

3) Fungsi pendengaran : Normal

4) Kanal auditorius :-

9. Sistem saraf

a. Fungsi cerebral

1) Status mental

- Orientasi : normal

- Daya ingat : normal

- Perhatian : normal

2) Kesadaran GCS : 15 cm

3) Bicara

- Ekspresif : normal

- Reseptif : normal

b. Fungsi kranial

a) N I penciuman : normal

b) N II visus & lapang pandang : normal

c) N III,IV,VI

Gerakan bola mata & pupil : normal

 d) N V sensorik & motorik : normal

e) N VII

sensorik, motorik, otonom : normal

f) N VIII

g) Pendengaran & keseimbangan: normal

h) N IX pengecapan : normal

i) N X

Gerakan uvula

Ransangan munta/menelan : normal

j) N XI kekuatan lidah : normal

k) N XII gerakan lidah : normal

c. Fungsi motorik

1) Massa otot : Normal

2) Kekuatan otot : Normal

d. Fungsi sensorik

1) Suhu : 38,9ºc

2) Nyeri : Tidak ada

e. Fungsi cerebellum

1) Koordinasi : normal

2) Keseimbangan : normal

f. Refleks

1) Bisep : normal
 2) Trisep : normal

3) Patella : normal

4) Babinski :normal

g. Iritasi meningen

1) Kaku kuduk : normal

2) Laesseq sign : normal

3) Brudzinski I/II : normal

10. Sistem muskuloskletal

a. Kepala

1) Bentuk kepala : Bulat/keras

2) Gerakan : Dapat digerakan

b. Vertebrae

1) Scoliosis : normal

2) Lordosis : normal

3) Kyposis : normal

4) ROM : normal

5) Fungsi gerak : normal

c. Pelvis

1) Gaya jalan : seimbang

2) ROM : normal

3) Trendelenberg test : normal

4) Ortolani/barlow : normal
 d. Lutut

1) Bengkak :tidak ada

2) Kaku : tidak ada

3) Memar : tidak ada

e. Kaki

1) Bengkak : Tidak ada

2) Gerakan : Dapat digerakan

3) Kemampuan jalan : seimbang

f. Tangan

1) Bengkak : tidak ada

2) Gerakan : dapat digerakan

3) ROM : Normal

11. Sistem integumen

a. Rambut

1) Warna : Hitam

2) Mudah tercabut : Tidak

b. Kulit

1) Warna : coklat

2) Suhu : dingin

3) Kelembaban : sedikit kering

4) Erupsi :-

5) Ruam : Tidak ada

 6) Tekstur : Elastis

c. Kuku

1) Warna : merah muda

2) Mudah patah : Tidak

3) Kebersihan : bersih

12. Sistem perkemihan

a. Oedema palpepra : tidak ada

b. Moon face : tidak ada

c. Oedema anasarka : tidak ada

13. Sistem reproduksi

a. Wanita

1) Payudara : ada, simetris

a) Putting : ada

b) Areola mamma : ada

2) Labiyamayora/minora : Bersih

14. Sistem imun

a. Alergi : Tidak ada

15. Ektremitas

a. Atas

1) Jari tangan : Normal

2) Terpasang infus : Terpasang infus Dextrosa

b. Bawah
 1) Bentuk kaki : Normal

2) Jari kaki : Normal

3) Terpasang infus : tidak

4) Kulit kaki :

a) Memar : Tidak

b) Lebam : Tidak

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium patologi klinik (tgl 28-01-2020)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.4 10-14 Detik
INR 1.10 --
APTT 32.2 22.0-30.0 Detik

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 120 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 20 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.30 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 16 <38 U/L
SGPT 23 <41 U/L
Albumin 3,7 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 129 136-145 mmol/l
Kalium 3.8 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 96 97-111 mmol/l
 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium patologi klinik (tgl 28-01-2020)

Parameter Nilai rujukan

WBC 0.35 ( 5.00-17.00
RBC ¿3 4.00-5.20
HGB 1 0 /UL ) 10.2-15.0
HCT 6 36.0-46.0
¿
MCV 3.06 ( 0 UL ) 78.0-94.0
MCH 1¿ 23.0-31.0
MCHC 8.6 (gr/dl) 32.0-36.0
PLT 23.9 (%) 150-400
RDW-SD 78.1 (fL) 37.0-54.0
RDW-CV 28.1 (pg) 11.5-14.5
PDW 36.0 (g/dL) 9.0-17.0
¿3
MPV 14 1 0 / UL ) 9.0-13.0
P-LCR ¿ 13.0-43.0
39.8 (fl)
PCT 0.17-0.35
13.9 (%)
NRBC 0.0 (%) 0.00-0.05
---- (fl)
NEUT 34.4 (%) 1.50-7.00
---- (fl)
LYMPH 52.7 (%) 1.00-3.70
---- (%)
MONO 11.2 (%) 0.00-0.70
---- (%)
EO 1.2 (%) 0.00-0.40
0.00 ( 1 0¿3 / UL
BASO 0.5 (%) 0.0-0.10
IG ) 0.3 (%) 0.00-7.00
00.04 (
1 0¿3 /UL )
0.27 ( 1 0¿3 / UL
)
0.01 ( 1 0¿3 / UL
)
0.03 ( 1 0¿3 / UL
)
0.00 ( 1 0¿3 / UL
)
0.00 ( 1 0¿3 / UL
)

Kesan : - Leukemia
 XII. TERAPI

Nama obat Jenis Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi

Ceftazidime Antibiotik IV 1 gr/12jam Untuk infeksi Hipersensitif
berat yang di terhadap
sebabkan oleh antibiotic
organisme yang cephalosporin
peka terhadap
ceftazidime :
septikaemia,
bakteriemia,
meningitis,
pneumonia,
bronchopneumo
nia, pleuritis,
empyema
Paracetamol Analgesic dan IV 330 Penurun panas, Gangguan
antipiretik mg/8jam pereda nyeri,
fungsi hati
anti radang. berat,
hipersensitivitas
Dexamethason Kortikosterio IV 1 tab/12 Alergi atau Penderita yang
d jam peradangan memiliki
riyawat
hipersensitivitas
/alergi terhadap
golongan obat
Kortikosteriod
dan
keturunannya.
Omeprazole Penghambat IV 1 gr/12 jam Tukak lambung Orang riwayat
pompa proton dan tukak usus hipersensitivitas
(PPI) halus, / alergi terhadap
esophagitis Omeprazole
erosive pada atau jenis
kerongkongan, penghambat
nyeri ulu hati. pompa proton.

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
- Orangtua klien mengatakan anaknya - KU : Lemah
sesak.
- Orangtua klien mengatakan
anaknya demam
- Ibu klien mengatakan
anaknya lemas dan tampak
pucat.
- Ibu klien mengatakan
anaknya merasakan nyeri
pada kedua kakinya.
DATA OBJEKTIF
- Pasien nampak gelisah
- Nampak penggunaan otot bantu nafas
- Terpasang oksigen 8 liter (NRM)
- TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 96 x/m
P : 26 x/m
- S : 38,9ºc
- Kulit teraba hangat
- Konjungtiva anemis
- HGB = 8,6 gr/dL
- CRT >2 detik
- Terpasang Infus
- Terpasang nutrisi parental
- Terpasang NGT
- Terpasang Syringpump
- WBC : 0,35 [10ˆ3/uL]
 ANALISA DATA

No DATA MASALAH KEPERAWATAN

1.  DS:
- Orangtua klien mengatakan anaknya sesak.
 DO: Ketidakefektifan Pola Nafas
- KU : Lemah
- Pasien nampak gelisah
- Nampak penggunaan otot bantu nafas
- Terpasang oksigen 8 liter (NRM)
- TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 96 x/m
P : 26 x/m
S : 38,9ºc
2. DS :
- Orangtua klien mengatakan
anaknya demam
Hipertermi
DO :
- KU : lemah
- Kulit teraba hangat
- Tanda-tanda vital :
TD : 90/60 mmHg
N : 96 x/m
P : 26 x/m
S : 38,9ºc
3. DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya Ketidakefektifan perfusi
lemas dan tampak pucat. jaringan perifer
- Ibu klien mengatakan anaknya
merasakan nyeri pada kedua
kakinya.

DO :
- KU : lemah
- Konjungtiva anemis
- HGB = 8,6 gr/dL
- CRT >2 detik
4.  Faktor Risiko
- Terpasang Infus Resiko infeksi
- Terpasang nutrisi parental
- Terpasang NGT
- Terpasang Syringpump
- WBC : 0,35 [10ˆ3/uL]
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
2. Hipertermi b.d peningkatan laju metabolisme
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d proses penyakit
4. Resiko infeksi b.d prosedur infasif

No. Dx Diagnosa Keperawatan
1 Domain 4 :
Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons
Kardiovaskular/Pulmonal
Kode : 00032
Ketidakefektifan pola nafas
b.d hiperventilasi
2. Domain 11 :
Keamanan/Perlindungan
Kelas 6 : Termogulasi
Kode : 00007
Hipertermia b.d peningkatan
laju metabolisme
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Intervensi keperawatan (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3350 Monitor Pernafasan
3x24 jam, diharapakan status pernafasan normal 1. Monitor kecepatan,irama,kedalaman dan kesulitan
dengan kriteria : bernafas.
2. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau
0415 Status Pernafasan
mengi
1. 041501 Frekuensi pernafasan normal
3. Atur posisi semifowler
2. 041502 Irama pernafasan normal
4. Catat pergerakan dada,ketidaksemitrisan,penggunaan
3. 041510 Penggunaan otot bantu nafas tidak
otot-otot bantu nafas,dan retraksi dada.
ada
5. Kolaborasi pemberian terapi nafas (pemberian O2 atau
4. 041511 Retraksi dinding dada tidak ada
nebulizer)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 3900 Pengaturan Suhu
1. Monitor suhu setiap 2 jam
jam, klien dapat mempertahankan suhu tubuh
stabil, dengan kriteria : 2. Monitor nadi dan respirasi
0801 Termoregulasi
1. 080108 Mengambil postur retensi panas 3. Monitor suhu dan warna kulit
untuk hipertermia
4. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
2. 080116 Suhu Suhu aksila dalam rentang
 normal (suhu 36,5-370C) 5. Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien

3. 080105 Tidak ada perubahan warna kulit 6. Berikan pengobatan antipiretik

3. Domain 4 : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4066 Perawatan Sirkulasi

Aktivitas/Istirahat 3x24 jam, diharapakan fungsi fisiologis normal, 1. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara
Kelas 4 : Respons
dengan kriteria : komprehensif ( misalnya,mengecek nadi
kardiovaskuler/pulmon
Integritas Jaringan : Kulit & Membran perifer,udem,waktu pengisian kapiler,warna,dan suhu
al Mukosa (1101) kulit)
Kode : 00204 1. 110101 Suhu Kulit 2. Nilai udem dan nadi perifer
2. 110102 Sensasi 3. Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan dan jaringan
Ketidakefektifan perfusi 3. 110111 Perfusi Jaringan
yang tidak utuh.
4. 110113 Integritas Kulit
jaringan perifer b.d proses 4. Monitor level ketidaknyamanan atau nyeri.
5. Berikan obat antiplatelet atau antikoagulan dengan
penyakit
cara yang tepat.
4. Domain 11 : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 6540 Kontrol Infeksi
Keselamatan/Perlindun jam tidak terjadi infeksi, dengan kriteria : 1. Monitor tanda-tanda infeksi
2. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah di gunakan
gan 1924 Kontrol Infeksi
3. Batasi jumlah pengunjung
Kelas 1 : Infeksi
1. 192405 Mengidentifikasi tanda dan gejala 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
Kode : 00004
infeksi tindakan.
2. 192426 Mengidentifikasi ntibi resiko infeksi 5. Pastikan penanganan ntibio dari semua saluran IV
3. 192416 Mempraktikkan strategi untuk 6. Berikan terapi ntibiotic yang sesuai.
Resiko infeksi b.d prosedur
infasif mengontrol infeksi
4. 192415 Mencuci Tangan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE- I

No.Dx DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I KetidakefektifanS Kamis,30 Januari 2020 10.15 1. Memonitor status pernafasan dan Kamis,30 Januari 2020,
Pola Nafas oksigenasi Jam : 14.00 WITA
Hasil : S :
a. Frekuensi nafas : 26x/menit - Ibu klien mengatakan
 b. Irama nafas : tidak Teratur klien sesak
c. Suara nafas : vesikuler, dan
O :
terdapat suara napas tambahan
- Klien nampak gelisah
wheezing - Pernapasan 26x/mnt
A : Ketidakefektifan pola
2. Memposisikan pasien dengan nafas
posisi semi fowler P : Lanjutkan Intervensi
10.20
Hasil : Pasien dengan posisi 1. Monitor status pernafasan dan
head up 45 o
oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk

3. Pemberian terapi oksigen meringankan sesak nafas

3. Kolaborasi pemberian oksigen
10.25 Hasil : telah diberikan oksigen NRM
8 liter/menit. Pasien merasa sesak
nya berkurang. Frekuensi napas 26
kali/menit.
II Hipertermia Kamis,30 Januari 2020 11.00 1)Monitor tanda-tanda vital Kamis,30 Januari 2020,
Hasil : TD : 90/60 mmHg Jam : 14.00 WITA
S : Orangtua pasien mengatakan
N :96 x/menit
anaknya masih demam
P : 26 x/menit
S : 38,9 oC O : - Kulit teraba hangat
 2)Monitor suhu dan warna kulit - S : 38,2 oC
Hasil : Suhu 38,9 oC, Kulit teraba
A : Hipertermia
hangat.
P : Lanjutkan intervensi
3) Menganjurkan keluarga pasien
1. Monitor TTV
untuk mengomprees pasien dengan
air hangat 2. Menganjurkan keluarga
Hasil : Pasien dikompres dengan air pasien untuk mengompres
hangat. pasien dengan air hangat

3. Kolaborasi pemberian obat

4) Kolaborasi pemberian obat
antipiretik.
Antipiretik : Paracetamol 330 mg/iv
Hasil : Kulit pasien masih teraba
hangat

III Ketidakefektifan Kamis,30 Januari 2020 12.00 - Melakukan pemeriksaan tanda- Kamis,30 Januari 2020,
perfusi jaringan tanda vital Jam : 14.00 WITA

perifer Hasil : S : - Ibu klien mengatakan anaknya

TD : 90/60 mmHg merasakan nyeri dibagian kakinya.
Nadi : 96 kali/menit - Ibu klien mengatakan anaknya
 Pernapasan : 26 kali/menit masih lemas dan pucat
O :
Suhu : 38,9oC
1) KU : lemah
2) Konjungtiva anemis
3) HGB : 8.6 gr/dl
- Monitor warna, suhu, edema, dan
4) Pengisian kapiler >2 detik
kelembaban kulit
(memanjang)
Hasil : Congjungtiva
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan
anemis,membran mukosa pasien
perifer belum teratasi
kering, Suhu badan 38,9 oC
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor level ketidaknyamanan
1. Pantau tanda-tanda vital
atau nyeri 2. Observasi status hidrasi
Hasil : Pasien mengatakan nyeri (lkelembaban membrane
pada tungkai bawahnya. mukosa).
3. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium (HCT, uruem
- Memonitor hasil pemeriksaan
kreatinin dan SGOT SPT)
laboratorium (HCT, albumin,uruem
4. Observasi tanda-tanda cairan
kreatinin dan SGOT dan SGPT)
berlebih/retensi.
Hasil :
5. Kolaborasi pemberian cairan
 Ureum kreatinin (20 mg/dl,
dan elektrolit
0.30 mg/dl)
 SGOT dan SGPT (16 U/l dan
23 U/l)
 HCT (29,9 %)
  Albumin (3.7 gr/dl)

- Pemberian cairan dan elektrolit

Hasil : Terpasang caira infus RL
22 tetes/menit
IV Resiko Infeksi Kamis,30 Januari 2020 1)Lakukan cuci tangan sebelum dan Kamis,30 Januari 2020,
sesudah kontak / merawat pasien Jam : 14.00 WITA
- Keluarga klien
dengan menggunakan antiseptic
mengatakan kadang-
Hasil : Perawat dan keluarga kadang mencuci tangan
kooperatif melakukan tekhnik - Ibu klien mengatakan
tidak ada pengunjung
aseptik sebelum dan sesudah kontak
lain, hanya bersama
dengan pasien,dengan cara mencuci suaminya menjaga klien
tangan 5 moment 6 langkah. O :
1. Mencuci tangan dan
memakai sarung
2)Monitor adanya tanda dan gejala tangan ketika
infkesi sitemik dan lokal melakukan injeksi
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi, intravena
2. Injeksi Ceftazidime
seperti dolor, kalor, rubur dan 1gr/intravena
infusiolensa A : Resiko Infeksi
P : Lanjutkan Intervensi
3. Menganjurkan keluarga 1. Instruksikan pengunjung
 untuk membatasi untuk mencuci tangan saat
pengunjung. berkunjung dan setelah
Hasil : Ibu klien mengatakan
berkunjung
hanya bersama suaminya
2. Cuci tangan sebelum dan
menjaga klien
sesudah tindakan

4.Penatalaksanaan pemberian keperawatan

3. Pertahankan lingkungan
antibiotic : Ceftazidine 1 gr/12
yang aseptic selama luka
jam dan Omeprazole 1 gr/24 jam
Hasil : Tidak ada tanda-tanda alergi belum sembuh total
4. Monitor tanda dan gejala
infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE- II

No.Dx DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I KetidakefektifanS Jumat,31 Januari 2020 14.30 1.Memonitor status pernafasan dan Jumat,31 Januari 2020,
Pola Nafas oksigenasi Jam : 21.00 WITA
S :
Hasil :
- Ibu klien mengatakan
 Frekuensi nafas : 24x/menit
 Irama nafas : Teratur klien masih sesak
 Suara nafas : vesikuler, dan O :
terdapat suara napas tambahan - Klien nampak gelisah
wheezing - Pernapasan 24x/mnt
A : Ketidakefektifan pola
2.Memposisikan pasien dengan nafas
 posisi semi fowler P : Lanjutkan Intervensi
14.35 Hasil : Pasien dengan posisi 1. Monitor status pernafasan
head up 45o dan oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk
meringankan sesak nafas
3. Pemberian terapi oksigen
3. Kolaborasi pemberian
Hasil : telah diberikan oksigen NRM oksigen
14.40
8 liter/menit. Pasien merasa sesak
nya berkurang. Frekuensi napas 24
kali/menit.

II Hipertermia Jumat,31 Januari 2020 14.45 1)Monitor tanda-tanda vital Jumat,31 Januari 2020,
Hasil : TD : 100/70 mmHg Jam : 21.00 WITA
S : Orangtua pasien mengatakan
N : 100 x/menit
anaknya masih demam
P : 26 x/menit
S : 38,2 oC O : - Kulit teraba hangat

- S : 37,8 oC
2)Monitor suhu dan warna kulit
14.50 Hasil : Suhu 38,2 oC, Kulit teraba A : Hipertermia
hangat.
 P : Lanjutkan intervensi
3) Menganjurkan keluarga pasien
1. Monitor TTV
untuk mengomprees pasien dengan
14.55 air hangat 2. Menganjurkan keluarga
Hasil : Pasien dikompres dengan air pasien untuk mengompres
hangat. pasien dengan air hangat

3. Kolaborasi pemberian obat

4) Kolaborasi pemberian obat
antipiretik.
14.58 Antipiretik : Paracetamol 330 mg/iv
Hasil : Kulit pasien masih teraba
hangat

III Ketidakefektifan Jumat,31 Januari 2020 14.60 - Melakukan pemeriksaan tanda- Jumat,31 Januari 2020,
perfusi jaringan tanda vital Jam : 21.00 WITA

perifer Hasil : S : - Ibu klien mengatakan anaknya

TD : 100/70 mmHg merasakan nyeri dibagian kakinya.
Nadi : 100 kali/menit - Ibu klien mengatakan anaknya
Pernapasan : 24 kali/menit masih lemas dan pucat
O:
Suhu : 37,8oC - KU : lemah
- Konjungtiva anemis
 - Monitor warna, suhu, edema, dan - HGB : 8.6 gr/dl
- Pengisian kapiler >2 detik
15.00 kelembaban kulit
Hasil : Congjungtiva (memanjang)
anemis,membran mukosa pasien A : Ketidakefektifan perfusi jaringan
kering, Suhu badan 37,8 oC perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor level ketidaknyamanan
1. Pantau tanda-tanda vital
15.03 atau nyeri
2. Observasi status hidrasi
Hasil : Pasien mengatakan nyeri
(lkelembaban membrane
pada tungkai bawahnya.
mukosa).
3. Monitor hasil pemeriksaan
- Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium (HCT, uruem
15.06 laboratorium (HCT, albumin,uruem kreatinin dan SGOT SPT)
4. Observasi tanda-tanda cairan
kreatinin dan SGOT dan SGPT)
Hasil : berlebih/retensi.
 Ureum kreatinin (20 mg/dl, 5. Kolaborasi pemberian cairan
0.30 mg/dl) dan elektrolit
 SGOT dan SGPT (16 U/l dan
23 U/l)
 HCT (29,9 %)
 Albumin (3.7 gr/dl)

- Pemberian cairan dan elektrolit

 Hasil : Terpasang caira infus RL
22 tetes/menit
IV Resiko Infeksi Jumat,31 Januari 2020 15.10 1)Lakukan cuci tangan sebelum dan Jumat,31 Januari 2020,
sesudah kontak / merawat pasien Jam : 21.00 WITA

dengan menggunakan antiseptic

Hasil : Perawat dan keluarga S :
kooperatif melakukan tekhnik - Keluarga klien
mengatakan kadang-
aseptik sebelum dan sesudah kontak
kadang mencuci tangan
dengan pasien,dengan cara mencuci - Ibu klien mengatakan
tangan 5 moment 6 langkah. tidak ada pengunjung
lain, hanya bersama
suaminya menjaga klien
15.15 2)Monitor adanya tanda dan gejala O :
infkesi sitemik dan lokal 1. Mencuci tangan dan
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi, memakai sarung
tangan ketika
seperti dolor, kalor, rubur dan
melakukan injeksi
infusiolensa intravena
2. Injeksi Ceftazidime
1gr/intravena
15.24 4. Menganjurkan keluarga
A : Resiko Infeksi
untuk membatasi
pengunjung. P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Ibu klien mengatakan 1. Instruksikan pengunjung
hanya bersama suaminya
 menjaga klien
15.30
5.Penatalaksanaan pemberian
antibiotic : Ceftazidine 1 gr/12
jam dan Omeprazole 1 gr/24 jam
Hasil : Tidak ada tanda-tanda alergi
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
3. Pertahankan lingkungan yang
aseptic selama luka belum
sembuh total
4. Monitor tanda dan gejala
infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE- III

No.Dx DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I KetidakefektifanS Sabtu,01 Februari 2020 15.00 1.Memonitor status pernafasan dan Sabtu,01 Februari 2020,
Pola Nafas oksigenasi Jam : 21.00 WITA
S :
Hasil :
- Ibu klien mengatakan
 Frekuensi nafas : 28x/menit
 Irama nafas : Teratur klien masih sesak
 Suara nafas : vesikuler, dan O :
terdapat suara napas tambahan - Klien nampak gelisah
wheezing - Pernapasan 24x/mnt
A : Ketidakefektifan pola
2.Memposisikan pasien dengan nafas
posisi semi fowler P : Lanjutkan Intervensi
15.05
Hasil : Pasien dengan posisi 1. Monitor status pernafasan
 head up 45o dan oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk
meringankan sesak nafas
15.09 3. Pemberian terapi oksigen
3. Kolaborasi pemberian
Hasil : telah diberikan oksigen NRM oksigen
8 liter/menit. Pasien merasa sesak
nya berkurang. Frekuensi napas 24
kali/menit.

II Hipertermia Sabtu,01 Februari 2020 15.15 1)Monitor tanda-tanda vital Sabtu,01 Februari 2020,
Hasil : TD : 90/70 mmHg Jam : 21.00 WITA
S : Orangtua pasien mengatakan
N : 100 x/menit
anaknya masih demam
P : 26 x/menit
S : 38,0 oC O : - Kulit teraba hangat

- S : 38.0 oC
15.13 2)Monitor suhu dan warna kulit
Hasil : Suhu 38,0 oC, Kulit teraba A : Hipertermia
hangat.
P : Lanjutkan intervensi

15.15 3) Menganjurkan keluarga pasien 1. Monitor TTV

untuk mengomprees pasien dengan
2. Menganjurkan keluarga
air hangat
 Hasil : Pasien dikompres dengan air pasien untuk mengompres
hangat. pasien dengan air hangat
15.18
3. Kolaborasi pemberian obat
4) Kolaborasi pemberian obat
antipiretik.
Antipiretik : Paracetamol 330 mg/iv
Hasil : Kulit pasien masih teraba
hangat

III Ketidakefektifan Sabtu,01 Februari 2020 15.20 - Melakukan pemeriksaan tanda- Sabtu,01 Februari 2020,
perfusi jaringan tanda vital Jam : 21.00 WITA

perifer Hasil : S : - Ibu klien mengatakan anaknya

TD : 90/70 mmHg merasakan nyeri dibagian kakinya.
Nadi : 100 kali/menit - Ibu klien mengatakan anaknya
Pernapasan : 26 kali/menit masih lemas dan pucat
O :
Suhu : 38,0oC - KU : lemah
- Konjungtiva anemis
- HGB : 8.6 gr/dl
- Monitor warna, suhu, edema, dan - Pengisian kapiler >2 detik
15.25 kelembaban kulit (memanjang)
Hasil : Congjungtiva
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan
anemis,membran mukosa pasien
 kering, Suhu badan 38,0 oC perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor level ketidaknyamanan
15.28 1. Pantau tanda-tanda vital
atau nyeri
2. Observasi status hidrasi
Hasil : Pasien mengatakan nyeri
(lkelembaban membrane
pada tungkai bawahnya.
mukosa).
3. Monitor hasil pemeriksaan
- Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium (HCT, uruem
15.29
laboratorium (HCT, albumin,uruem kreatinin dan SGOT SPT)
4. Observasi tanda-tanda cairan
kreatinin dan SGOT dan SGPT)
Hasil : berlebih/retensi.
 Ureum kreatinin (20 mg/dl, 5. Kolaborasi pemberian cairan
0.30 mg/dl) dan elektrolit
 SGOT dan SGPT (16 U/l dan
23 U/l)
 HCT (29,9 %)
 Albumin (3.7 gr/dl)

- Pemberian cairan dan elektrolit

Hasil : Terpasang caira infus RL
22 tetes/menit

15.34
IV Resiko Infeksi Sabtu,01 Februari 2020 15.50 1)Lakukan cuci tangan sebelum dan Sabtu,01 Februari 2020,
sesudah kontak / merawat pasien Jam : 21.00 WITA

dengan menggunakan antiseptic

Hasil : Perawat dan keluarga S :
kooperatif melakukan tekhnik - Keluarga klien
mengatakan kadang-
aseptik sebelum dan sesudah kontak
kadang mencuci tangan
dengan pasien,dengan cara mencuci - Ibu klien mengatakan
tangan 5 moment 6 langkah. tidak ada pengunjung
lain, hanya bersama
suaminya menjaga klien
15.55 2)Monitor adanya tanda dan gejala A:
infkesi sitemik dan lokal - Mencuci tangan dan
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi, memakai sarung
tangan ketika
seperti dolor, kalor, rubur dan
melakukan injeksi
infusiolensa intravena
- Injeksi Ceftazidime
1gr/intravena
15.58 3)Menganjurkan keluarga
A : Resiko Infeksi
untuk membatasi
pengunjung. P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Ibu klien mengatakan 1. Instruksikan pengunjung
hanya bersama suaminya
16.00 menjaga klien
4.Penatalaksanaan pemberian
antibiotic : Ceftazidine 1 gr/12
jam dan Omeprazole 1 gr/24 jam
Hasil : Tidak ada tanda-tanda alergi
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
3. Pertahankan lingkungan yang
aseptic selama luka belum
sembuh total
4. Monitor tanda dan gejala
infeksi