BAB 2

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

2.1. PENGKAJIAN
2.1.1. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 77 Tahun
TTL : 31 Desember 1940
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
No. RM : 12659971
Alamat : Dadapan, Mojolebak, Jetis, Mojokerto
Diagnosa Medis : Peritonitis Generalisata ec. Divertickel Mackel Post Explorasi
Laparotomi hari ke 1, Sepsis.
Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2018 Pukul 13.00
Tanggal MRS : 25 Maret 2018

2.1.2. Riwayat Keperawatan

1) Keluhan utama :
Nyeri pada perut.
2) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari RS. Citra Medika tanggal 25 Maret 2018 dengan Peritonitis
generalisata suspek perforasi gaster. Saat datang pasien mengeluh nyeri pada
seluruh lapang perut sejak 4 hari yang lalu, tidak bisa BAB, disertai mual dan
muntah berwarna kehijauan dan sesak nafas. Pasien dirujuk ke RSUD dr. Soetomo
pada 25 Maret 2018 untuk penanganan lebih lanjut dan dilakukan cito operasi
ekplorasi laparotomy pada saat itu juga, mulai jam 16.30 – 20.30 WIB. Kemudian
pasien dipindahkan ke Ruang ROI dalam keadaan terintubasi. Dari hasil eksplorasi
laparatomi didapatkan perforasi Ø 0,5cm di Divertikcel Meckel.
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi maupun
penyakit jantung. Pasien mempunyai riwayat penyakit katarak dan menjalani
operasi karatak pada tanggal 20 Maret 2018 di Gayung Sari. Riwayat minum jamu
2 – 3 kali seminggu.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
19
 Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai penyakit keturunan.
5) Riwayat Biologis
Pasien laki - laki, mempunyai 1 istri dan 4 orang anak.
6) Riwayat Psikologis
Pasien tenang, kooperatif, mampu mengikuti perintah
7) Riwayat Sosial
Pasien sehari – hari bekerja sebagai petani, dan aktif dilingkungan tempat
tinggalnya.

2.1.3. Pemeriksaan Fisik

1) Breathing (Pernafasan)
Inspeksi : Jalan nafas bebas dengan alat bantu nafas Endotracheal Tube
(ETT) No. 7,5 batas mulut 20 cm dipasang pada tanggal 25 Maret
2018 dan menggunakan ventilator mode PSIMV dengan setting
Rate : 28 x/menit, PInsp : 13 cmH 2O, PEEP : 5, FIO2 : 35% I:E =
1:1 Triger 2 respon pasien RR ; 28 x/ menit, EMV: 10.8, VTE:
368 - 421 , SpO2 : 98% PPeak: 18. Irama nafas teratur,
pergerakan dada simetris, reflek batuk (+), saat dilakukan
suction melalui ETT didapatkan sputum (+) warna putih jernih
tidak berbau tidak purulent, saat dilakukan suction melalui mulut
didapatkan secret berwarna kemerahan, tidak ada pernafasan
cuping hidung.
Palpasi : Tidak teraba empisema kutis pada kedua paru-paru
Auskultasi : Suara nafas ronchi (+/+)
Perkusi : Suara paru sonor

2) Blood (Kardiovaskuler)
Inspeksi : Terpasang CVC 3 lumen di vena jugularis kanan TD 95/ 53
mmHg, Nadi 105 x/menit, MAP 71 mmHg, Suhu 36oC ,
konjungtiva tidak anemis
Palpasi : Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, pulsasi lemah.
Auskultasi : Irama jantung regular, tidak didapatkan bunyi jantung tambahan
Perkusi : Tidak ada pergeseran batas jantung

3) Brain (Persyarafan)
Inspeksi : GCS 3 – x – 5, CPOT skor 3
P : diskontinuitas jaringan akitab insisi pembedahan
Q : nyeri dirasakan seperti rasa panas.
R : di daerah perut

20
 S : skala 3
T: nyeri timbul terus menerus.

4) Bladder (Perkemihan)
Inspeksi : Terpasang dower cateter ukuran 16 ada produksi kuning pekat
±10 – 20cc/jam atau 245 cc/ 24jam, area genetalia bersih.
Palpasi : Tidak distensi kandung kemih

5) Bowel (Pencernaan)
Inspeksi : Pasien terpasan NGT No. 16 terbuka keluar residu berwarna
kehijauan sebanyak 10 cc. Pasien sementara dipuasakan.
Mulut tidak ada stomatitis, lidah bersih, gusi dan gigi bersih.
Flatus (-). Terdapat stoma ileostomy double barrel keluar
defekasi ± 50cc/ 8 jam. Area genetalia bersih taka da
hemoroid. Terdapat luka operasi di perut sepanjang ±25 cm
tertutup kasa hypafik, kering, tidak ada rembesan. Ada drain
di kuadran kiri bawah terbalut kassa tidak ada rembesan,
drain ada produksi warna merah kehitaman, produksi 10cc/8
jam
Palpasi : Abdomen supel tidak ada distensi, ada nyeri tekan disekitar
luka operasi.
Auskultasi : Bising usus 2 x/menit
Perkusi : Ada suara timpani

6) Bone (Muskuloskeletal/integumen)
Inspeksi : Kulit lembab dan bersih, tidak ada odema anasarka,
kemampuan mobilisasi terbatas, ekstremitas atas dan bawah
mampu bergerak bebas. Terdapat luka operasi di abdomen
dan terdapat drain pada kuadran kiri bawah, luka tidak ada
rembesan.
Palpasi : Tidak ada oedema, kulit teraba hangat
MMT :
1 1
1 1

21
 ASESMENT PASIEN JATUH KHUSUS DEWASA
RISK FALL FOR ADULT

Lakukan pengkajian resiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondisi pasien/terapi, pasien dipindahkan keruangan/departemen lain, pasien resiko
tinggi setiap 24 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh.
Skor : 0 – 24 Tidak Ada Resiko (TR)
25- 44 Resiko Rendah (RR)
≥ 45 Resiko Tinggi (RT)
SKOR RISIKO JATUH

Tgl 26 / 3
Pengkajian Faktor Risiko
Jam 14.00
Riwayat jatuh Kejadian jatuh dalam 3 bulan terakhir 25 0
Status Mental Tidak konsisten perintah 15 0
Efek samping obat 20 0
Pengobatan
Post GA/RA (24 jam) 45 45
Kelemahan 10 10
Gaya berjalan
Kerusakan 20 0
Mobilitas
Walker, tongkat 15 0
Alat bantu
Kursi roda, berpengangan dinding 30 0
Kondisi Penyakit penyerta/ penyulit 15 15
penyakit Terapi Intravena 20 20
TOTAL SKOR 215 90
Klasifikasi risiko jatuh berdasarkan skor RT
Paraf / Inisial Perawat

22
Beri tanda (√) jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak dilakukan Tgl 26 / 3 27/3
(*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan Jam 14.00 14.00
RT √ √
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
a.
b. Menutup pagar tempat tidur/brankard
Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan √ √
Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan √ √
c. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan √ √
d. Beri tanda segitiga kuning pada tempat tidur pasien √ √
e. Pastikan pasien memiliki pin warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi √ √
f. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga √
Paraf / Inisial Perawat

PENGKAJIAN RISIKO DEKUBITUS ( BRADEN SCALE)

23
 Faktor Risiko
No Hasil
Skor
1 Persepsi sensori 1 2 3 4
Kemampuan untuk merespon rasa tidak Benar – benar Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada 3
nyaman yang berhubungan dengan tekanan terbatas gangguan
2 Kelembaban 1 2 3 4
Tingkat paparan kulit terkena cairan Terus menerus Sering basah Sesekali basah Jarang basah 3
basah
3 Aktifitas 1 2 3 4
Tingkat aktifitas fisik Terbatas di tempat Tidak mampu Berjalan Berjalan sering
1
tidur berpindah ke kursi sesekali
sendiri
4 Mobilitas 1 2 3 4
Kemampuan untuk mengubah dan Benar-benar tidak Sangat terbatas Berjalan Berjalan sering 2
mengendalikan posisi tubuhnya ada pergerakan sesekali
5 Nutrisi 1 2 3 4
Pola asupan makanan Sangat buruk Kemungkinan tidak Adekuat Sangat baik 3
adekuat
6 Gesekan dan pergerakan 1 2 3 4
Masalah Potensi masalah Tidak ada 3
masalah
Total Skor 15

24
Total Braden skor :
≥ 19 Tidak ada risiko
10-12 Risiko tinggi
√ 15-18 Berisiko
≤ 9 Sangat risiko tinggi
13-14 Risiko moderate

DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge Planning :

Apakah pasien perlu bantuan dalam aktivitas sehari-hari?

√ YA TIDAK TIDAK TAHU

Apakah pasien mempunyai keluarga yang mampu membantu setelah keluar dari Rumah
Sakit?

√ YA TIDAK TIDAK TAHU

Adakah yang bisa membantu selain keluarga saat diperlukan?

√ YA TIDAK TIDAK TAHU

Riwayat masuk Rumah Sakit dalam 6 bulan terakhir?

√ YA TIDAK TIDAK TAHU

Apakah tempat tinggal pasien dekat dengan Rumah Sakit?

√ YA TIDAK TIDAK TAHU

25
ASESMEN NYERI CRITICAL CARE PAIN OBSERVATIONAL TOOLS (CPOT)

Indikator Kondisi Skor Keterangan

Ekspresi wajah Rileks 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening/mengangkat
alis
Meringis 2 Menggigit selang ETT

Tidak ada gerakan 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan)

abnormal atau posisi normal
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh
lokasi nyeri, mencari perhatian
Gerakan tubuh melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk
duduk, tidak mengikuti perintah,
mengamuk, mencoba keluar dari
tempat tidur
Pasien kooperatif 0 Alarm tidak berbunyi
terhadap kerja ventilator
Aktivasi alarm ventilator mekanik
mekanik Alarm aktif tapi mati 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi
sendiri berhenti secara spontan
Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara dalam nada 0 Bicara dengan nada pelan
normal atau tidak ada
Berbicara jika pasien diekstubasi suara
Mendesah, mengerang 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Tidak ada ketegangan 0 Tidak ada ketegangan otot
otot
Ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
TOTAL SKOR 3

Keterangan :
1. Skor 0 : Tidak nyeri
2. Skor 1-2 : Nyeri ringan
3. Skor 3-4 : Nyeri sedang
4. Skor 5-6 : Nyeri berat
5. Skor 7-8 : Nyeri sangat berat

2.1.4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :
26
Darah Lengkap Tanggal : 25 Maret 2018
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
1. HGB 13,0 13,3 – 16,6 (g/dl) Turun
2. RBC 4,61 3,60 – 5,46 (10^6/uL) Normal
3. HCT 41,0 41,3 – 52,1 (%) Turun
4. WBC 11,30 3,37 – 10,0 (10^3/uL) Meningkat
5. PLT 102 150 – 450 (10^3/uL) Meningkat

Kimia Klinik Tanggal 25 Maret 2018

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
1. GDS 87 <100 (mg/dL) Normal
2. Kreatinin 1,79 0,50 – 1,20 (mg/dL) Meningkat
3. BUN 52 10 - 20 (mg/dL) Meningkat
4. SGOT 38 <41 (U/L) Normal
5. SGPT 15 0 – 50 (U/L) Normal
6. Albumin 2,59 3,40 – 5,00 (g/dL) Turun
7. Bilirubin Total 1,29 0,2 – 1,00 (mg/dL) Meningkat
8. Bilirubin Direk 0,90 <0,20 (mg/dL) Meningkat

Kimia Klinik tanggal 25 Maret 2018 di RS. Citra Medika

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
1. Natrium 134,3 135 - 148 (mmol/L) Menurun
2. Kalium 4,1 3,5 – 5,3 (mmo/L) Normal
3. Chloride 103,2 98 - 107 (mmol/L) Normal
4. APTT 1,45 1 - 3 (det) Normal
5. PTT 8,00 06 - 10 (det) Normal

Analisa Gas Darah tanggal 25 Maret 2018

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
1. pH 7,23 7.3 – 7.45 Menurun
2. pCO2 49 35 – 45 Meningkat
3. pO2 150 83 – 108 Meningkat
4. HCO3 20,5 22-26 mmol/L Normal
5. BE -7,1
6. Sat O2 99% 95 – 98 % Normal

Analisa Gas Darah tanggal 26 Maret 2018

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
1. pH 7,210 7.3 – 7.45 Menurun
2. pCO2 40,0 35 – 45 Meningkat
3. pO2 126,0 83 – 108 Meningkat
27
 4. HCO3 16,0 22-26 mmol/L Menurun
5. BE -11,9
6. Sat O2 98% 95 – 98 % Normal
7. AaDo2 -26,000

Kimia Klinik tanggal 26 Maret 2018

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
1. Albumin 1,77 3,40 – 5,00 (g/dL) Turun

Analisa Gas Darah tanggal 27 Maret 2018

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
1. pH 7,2 7.3 – 7.45 Menurun
2. pCO2 40,8 35 – 45 Meningkat
3. pO2 65,0 83 – 108 Meningkat
4. HCO3 16,1 22-26 mmol/L Menurun
5. BE -12,2 -3,5 – 2 mmol/L Menurun
6. Sat O2 87,2% 95 – 98 % Normal
7. AaDo2 31,500

Radiologi :
1. Foto Thorak
COR pulmo tidak tampak kelainan.
2. Foto KUB LLD
Tampak Udara Bebas, Periotinis Susp. Perforasi Gaster

2.1.5. TERAPI
Terapi Obat-Obatan
Tanggal 26 Maret 2018 Tanggal 27 Maret 2018
1. Infus Aminofluid 1000cc / 24 jam 1. Infus Aminofluid 1000cc / 24 jam
2. Injeksi Tramadol 100mg / 8 jam 2. Injeksi Tramadol 100mg / 8 jam
3. Injeksi Metronidazole 500mg / 8 jam 3. Injeksi Metronidazole 500mg / 8 jam
4. Injeksi Metoclorpamide 10mg / 8jam 4. Injeksi Metoclorpamide 10mg / 8jam
28
 5. Injeksi Ranitidine 10 mg / 12 jam 5. Injeksi Ranitidine 10 mg / 12 jam
6. Injeksi Metamizole 1 gr / 8 jam 6. Injeksi Metamizole 1 gr / 8 jam
7. Injeksi Levofloxacine 750mg / 7. Injeksi Levofloxacine 750mg /
24jam 24jam
8. Human Albumin 20% 100ml 8. Human Albumin 20% 100ml
9. Dobutamine 2 Ɣ 9. Dobutamine 2 Ɣ
10. Norephineprine 100 n 10.Norephineprine 150 n
11. Sonde E5 – E6 D5 100cc 11.Sonde E1 – E2 D5 50cc dan Sonde E5
– E6 D5 100cc

2.2. ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. N
Umur : 77 Tahun
Tanggal : 26 Maret 2018
No Data ( DS/DO) Etiologi Masalah

29
1 Data Subyektif: -
Peritonitis
Data Obyektif : Ketidakefektifan
1. Jalan nafas bebas dengan alat bersihan jalan nafas
Sepsis
bantu nafas Endotracheal Tube
(ETT) Nitit
Pelepasa No. 7,5 batas mulut 20 cm
Oxide
dipasang pada tanggal 25 Maret
2018 dancyclic
Membentuk menggunakan
GMP ventilator
mode PSIMV dengan setting Rate

Tonus: 28
ototx/menit, PInsp : 13 cmH2O,
polos menurun
PEEP : 5, FIO2 : 35% I:E = 1:1
Triger otot
Depresi 2 respon
– ototpasien RR ; 28 x/
pernafasan
menit, EMV: 10.8, VTE: 368 -
421 , SpO2 : 98% PPeak: 18.
Gangguan ventilasi
2. Sputum spontan
dari ETT (+) warna putih
jernih, tidak berbau, tidak
Penggunaan
purulent. alat bantudari mulut (+)
Secret
pernafasan (ETT ventilator)
warna kemerahan.
3. Auskultasi: Ronchi (+/+)
Peningkatan produksi
4. Tanda vital :
sekret
TD: 95/ 53 mmHg
Suhu: 36 0C
Ketidakefektifan bersihan
jalan105
Nadi: nafas
x/mnt
RR: 28 x/mnt
Sao2: 99%
2 Data Subyektif : - Nyeri
Peritonitis
Data Obyektif :
1. Terdapat
Sepsis luka operasi di perut
sepanjang ±25 cm tertutup kasa
hypafik, kering, tidak ada Cito operasi
rembesan.
2. CPOT Skorjaringan
Diskontinuitas 2
3. Nadi 105 x / menit
Nyeri
No Data ( DS/DO) Etiologi Masalah
3 Data Subyektif: -
Peritonitis
Data Obyektif : Gangguan ventilasi
1. Jalan nafas bebas dengan alat spontan
Sepsis
bantu nafas Endotracheal Tube
(ETT) No. 7,5 batas mulut 20 cm
Pelepasa Nitit Oxide
30
 dipasang pada tanggal 25 Maret
2018 dan menggunakan ventilator
Membentuk cyclic GMP
mode PSIMV dengan setting Rate
: 28 x/menit, PInsp : 13 cmH2O,
Tonus otot polos menurun
PEEP : 5, FIO2 : 35% I:E = 1:1
Triger 2 respon pasien RR ; 28 x/
Depresi otot – otot
menit, EMV: 10.8, VTE: 368 -
pernafasan
421 , SpO2 : 98% PPeak: 18.
2. Sputum dari ETT (+) warna putih
Gangguan ventilasi
jernih, tidak berbau, tidak
spontan
purulent. Secret dari mulut (+)
warna kemerahan.
3. Auskultasi: Ronchi (+/+)
4. Hasil BGA :
pH : 7,21
pCO2 : 40,0
pO2 : 126,0
HCO3 : 16
BE : -11,9
Sat O2 : 98%
AaDO2 : - 26,000
5. Tanda vital :
TD: 95/ 53 mmHg
Suhu: 36 0C
Nadi: 105 x/mnt
RR: 28 x/mnt
SaO2: 99%

2.3. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi secret
yang meningkat karena pemasangan ETT dan ventilator.
2. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan asidosis metabolik.
3. Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan akibat pembedahan

31
4. Resiko tinggi infeksi (VAP) berhubungan dengan pemasangan alat bantu nafas
ETT dan ventilator lebih dari 48 jam.
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan anggota tubuh
6. Risiko syok septic berhubungan dengan penurunan volume darah intravaskuler
7. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan alat bantu
nafas
8. Ansietas berhubungan dengan ruang perawatan khusus.

32
2.4. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. N
Umur : 77 Tahun
Tanggal : 26 Maret 2018
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan 1. Mengetahui tingkat gangguan yang
nafas berhubungan dengan keperawatan selama 2 jam, usaha respirasi terjadi dan membantu dalam menetukan
produksi secret yang meningkat diharapkan bersihan jalan intervensi yang akan diberikan.
karena pemasangan ETT dan pasien klien kembali efektif 2. Perhatikan gerakan dada, amati 2. Menunjukkan keparahan dari gangguan
ventilator ditandai dengan Jalan dengan kriteria hasil: simetris, penggunaan otot aksesori, respirasi yang terjadi dan menetukan
nafas bebas dengan alat bantu 1. Frekuensi pernapasan retraksi otot supraclavicular dan intervensi yang akan diberikan
nafas Endotracheal Tube (ETT) dalam batas normal (16- interkostal
No. 7,5 batas mulut 20 cm 20x/mnt) 3. Monitor pola napas : bradypnea, 3. mengetahui permasalahan jalan napas
dipasang pada tanggal 25 Maret 2. Irama dan kedalaman tachypnea, hyperventilasi, napas yang dialami dan keefektifan pola napas
2018 dan menggunakan ventilator pernapasn normal kussmaul, napas cheyne-stokes, apnea, klien untuk memenuhi kebutuhan
mode PSIMV dengan setting Rate 3. Tidak ada akumulasi napas biot’s dan pola ataxic oksigen tubuh.
: 28 x/menit, PInsp : 13 cmH2O, sputum 4. Auskultasi bunyi nafas tambahan; 4. Adanya bunyi ronchi menandakan
PEEP : 5, FIO2 : 35% I:E = 1:1 4. Tidak ada suara ronchi ronchi, wheezing terdapat penumpukan sekret atau sekret
Triger 2 respon pasien RR ; 28 x/ dan gargling berlebih di jalan nafas.
menit, EMV: 10.8, VTE: 368 - 5. Tidak sianosis
421 , SpO2 : 98% PPeak: 18. 6. SaO2 >96%
33
 DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Sputum dari ETT (+) warna putih 5. Berikan posisi yang nyaman untuk 5. Posisi ini memaksimalkan ekspansi
jernih, tidak berbau, tidak mengurangi dispnea. (head up 300) paru dan menurunkan upaya
purulent. Secret dari mulut (+) pernapasan. ventilasi maksimal
warna kemerahan. Auskultasi: membuka area atelektasis dan
Ronchi (+/+). Tanda vital : TD: meningkatkan gerakan sekret ke jalan
95/ 53 mmHg, Suhu: 36 0C, Nadi: nafas besar untuk dikeluarkan.
105 x/mnt, RR: 28 x/mnt, SaO2: 6. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; 6. Mencegah obstruksi atau aspirasi.
99% lakukan penghisapan sesuai keperluan. Penghisapan diperlukan bila klien tak
mampu mengeluarkan sekret sendiri.
7. Lakukan fisioterapi nafas 7. Fisioterapi dada/ back massage dapat
membantu menjatuhkan secret yang ada
dijalan nafas.
8. Kolaborasi pemberian broncodilator 8. Broncodilator menurunkan tahanan
sesuai indikasi terhadap aliran udara.
9. Auskultasi suara nafas sebelum dan 9. Mengetahui adanya perubahan nilai
sesudah suction. Monitor status SaO2 dan satus hemodinamik, jika
oksigen pasien (SaO2) dan status terjadi perburukan suction bisa
hemodinamik (MAP dan irama dihentikan
jantung) sebelum, saat, dan setelah
suction
34
 DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2. Gangguan ventilasi spontan Setelah dilakuan asuhan 1. Observasi TTV 1. Perubahan tanda-tanda vital yang signifikan
berhubungan dengan asidosis keperawatan selama 2 menandakan adanya perubahan kondisi
metabolik yang ditandai dengan jam diharapkan mampu pasien.
Jalan nafas bebas dengan (ETT) mempertahankan 2. Observasi adanya kegagalan pernafasan 2. Gagal nafas dapat terjadi sewaktu-waktu.
No. 7,5 batas mulut 20 cm pernafasan yang adekuat yang akan terjadi
dipasang pada tanggal 25 Maret dengan kriteria hasil: 3. Auskultasi suara napas, catat area 3. Suara nafas tambahan menyebabkan
2018 dan menggunakan ventilator 1. Frekuensi pernapasan penurunan atau ketiadaan ventilasi dan gangguan ventilasi
mode PSIMV dengan setting Rate dalam batas normal adanya suara napas tambahan
: 28 x/menit, PInsp : 13 cmH2O, (16-20x/mnt) 4. Tentukan kebutuhan pengisapan dengan 4. Tindakan suction dapat membebaskan jalan
PEEP : 5, FIO2 : 35% I:E = 1:1 2. Irama pernapasan mengauskultasi suara ronki basah halus nafas.
Triger 2 respon pasien RR ; 28 x/ normal dan ronki basah kasar di jalan nafas
menit, EMV: 10.8, VTE: 368 - 3. Kedalaman 5. Lakukan oral hygiene secara rutin 5. Oral hygiene mencegah penularan infeksi
421 , SpO2 : 98% PPeak: 18. pernapasan normal 6. Kolaborasi dengan dokter dalam 6. Mode ventilator yang tepat meringankan
Hasil BGA : pH : 7,21; pCO2 : 4. Tidak ada otot-otot pemilihan mode ventilator beban kerja otot pernafasan
40,0; pO2 : 126,0, HCO3 : 16; nafas tambahan
BE : -11,9; Sat O2 : 98%; AaDO2 : 5. Tidak sianosis
- 26,000. Tanda vital : TD: 95/ 53 6. SaO2 100%
mmHg, Suhu: 36 0C, Nadi: 105 7. Hasil BGA normal
x/mnt, RR: 28 x/mnt, SaO2: 99%.

35
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
3. Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakuan asuhan 1. Pantau derajat ketidaknyamanan melalui 1. Tindakan dan reaksi pasien adalah
diskontinuitas jaringan akibat keperawatan selama 2 isyarat verbal dan nonverbal; perhatikan berdasarkan pengalaman masa lalu, dan
yang ditandai dengan terdapat jam nyeri berkurang atau pengaruh budaya pada respon nyeri latar belakang budaya
luka operasi di perut sepanjang hilang dengan kriteria 2. Berikan informasi dan petunjuk antisipasi 2. Ansietas dan ketidaktahuan dapat
±25 cm tertutup kasa hypafik, hasil : mengenai penyebab ketidaknyamanan dan menurunkan toleransi nyeri dan kontrol diri.
kering, tidak ada rembesan, 1. CPOT skor 0 intervensi yang tepat
CPOT Skor 3, nadi 105 x / menit 2. Pasien tampak rileks, 3. Pantau tekanan darah dan nadi; perhatikan
tidak kaku. perubahan perilaku; bedakan antara 3. Nyeri dapat meningkatkan tekanan darah
3. Nadi normal (80 – kegelisahan karena kehilangan darah dan nadi
100 x/merit) berlebihan dan karena nyeri
4. Ubah posisi pasien, kurangi rangsangan
yang berbahaya dan berikan gosokan 4. Relaksasi otot, mengalihkan perhatian dari
punggung. Bantu dalam penggunaan sensasi nyeri, dapat terjadi blok impuls
teknik pernafasan dan relaksasi yang tepat. nyeri dalam korteks serebral melalui
respons kondisi dan stimulasi kutan.
5. Tingkatkan periode istirahat dan anjurkan 5. Meminimalkan kebutuhan energi, ambulasi
ambulasi dini sesuai prosedur, hindari dini dan diet yang tepat menurunkan
makanan atau cairan pembentuk gas. pembentukan gas dan meningkatkan
peristaltik untuk menghilangkan
ketidaknyamanan karena akumulasi gas.
36
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
6. Lakukan perawatan luka sesuai indikasi 6. proses infeksi dapat terjadi melalui luka
bedah dan meningkatkan nyeri.
7. Berikan pasien makan dan minum yang 7. Kecukupan nutrisi dan cairan meningkatkan
adekuat sesuai dengan kondisi pasien. toleransi nyeri
8. Kolaborasi dengan dokter dalam 8. Bila tindakan konservatif tidak efektif
pemberian analgesic penggunaan medikasi minimal dapat
meningkatkan relaksasi, memperpendek
nyeri, membatasi keletihan, dan mencegah
komplikasi
9. Kolaborasi dalam pemberian oksigen dan 9. meningkatkan volume cairan sirkulasi,
larutan cairan, dan antibiotika sesuai perfusi jaringan, dan ketersediaan oksigen,
indikasi insisi bedah yang terinfeksi akan
meningkatkan nyeri, maka diperlukan
tindakan pencegahan

37
2.5. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO TANGGAL NO. DX IMPLEMENTASI
1. 26 Maret 2018 Diagnosa 1 1. Memantau rate, irama, kedalaman, dan usaha
Jam 14.00 respirasi didapatkan RR : 30 x / menit, irama
nafas dan kedalaman nafas normal.
2. Memperhatikan gerakan dada, amati simetris,
penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal. Didapatkan
gerakan dada simetris, taka da penggunaan otot
bantu pernafasaan.
3. Memonitor pola napas didapatkan pola nafas
efektif dengan ventilator mode PSIMV.
4. Mengauskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi
(+/+), wheezing (-)
5. Memberikan posisi yang nyaman untuk
mengurangi dispnea. (head up 300)
6. Membersihkan sekret dari mulut dan trakea;
lakukan penghisapan sesuai keperluan.
7. Melakukan fisioterapi nafas

Diagnosa 2 1. Mengobservasi TTV didapatkan TD : 102/53

mmHg, nadi : 119 x/menit, RR : 29 x/menit
2. Mengobbservasi adanya kegagalan pernafasan
yang akan terjadi
3. Mengauskultasi suara napas, catat area
penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya
suara napas tambahan didapatkan ronchi (+/+)
4. Menentukan kebutuhan pengisapan dengan
mengauskultasi suara ronki basah halus dan
ronki basah kasar di jalan nafas
5. Melakukan oral hygiene secara rutin
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemilihan
mode ventilator

NO TANGGAL NO. DX IMPLEMENTASI

38
 26 Maret 2018 Diagnosa 3 1. Memantau derajat ketidaknyamanan melalui
Jam 14.00 isyarat verbal dan nonverbal.
2. Memantau tekanan darah dan nadi; perhatikan
perubahan perilaku; bedakan antara kegelisahan
karena kehilangan darah berlebihan dan karena
nyeri
3. Merubah posisi pasien, kurangi rangsangan yang
berbahaya dan berikan gosokan punggung.
4. Meningkatkan periode istirahat dan anjurkan
ambulasi dini sesuai prosedur, hindari makanan
atau cairan pembentuk gas.
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgesic
6. Berkolaborasi dalam pemberian larutan cairan,
dan antibiotika sesuai indikasi

2 27 Maret 2018 Diagnose 1 1. Memantau rate, irama, kedalaman, dan usaha

Jam 14.00 respirasi. didapatkan RR : 28 x / menit, irama
nafas dan kedalaman nafas normal.
8. Memperhatikan gerakan dada, amati simetris,
penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal. Didapatkan
gerakan dada simetris, taka da penggunaan otot
bantu pernafasaan.
2. Memonitor pola napas didapatkan pola nafas
efektif dengan ventilator mode PSIMV.
3. Mengauskultasi bunyi nafas tambahan; ronch (+/
+) tapi berkurangi, wheezing (-)
4. Memberikan posisi yang nyaman untuk
mengurangi dispnea. (head up 300)
5. Membersihkan sekret dari mulut dan trakea;
lakukan penghisapan sesuai keperluan.
Didapatkan sputum dari ETT berwarna putih
jernih tidak purulent, secret dari mulut berwarna
putih keruh tidak berbau.
6. Melakukan fisioterapi nafas

NO TANGGAL NO. DX IMPLEMENTASI

27 Maret 2018 Diagnosa 2 1. Mengobservasi TTV. Didapatkan TD: 66/43

39
 Jam 14.00 mmHg, nadi : 124 x/menit, RR : 28 x/menit.
2. Mengobbservasi adanya kegagalan pernafasan
yang akan terjadi
3. Mengauskultasi suara napas, catat area
penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya
suara napas tambahan
4. Menentukan kebutuhan pengisapan dengan
mengauskultasi suara ronki basah halus dan
ronki basah kasar di jalan nafas
5. Melakukan oral hygiene secara rutin
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemilihan
mode ventilator

Diagnose 3 1. Memantau derajat ketidaknyamanan melalui

isyarat verbal dan nonverbal.
2. Memberikan informasi dan petunjuk antisipasi
mengenai penyebab ketidaknyamanan dan
intervensi yang tepat
3. Memantau tekanan darah dan nadi; perhatikan
perubahan perilaku; bedakan antara kegelisahan
karena kehilangan darah berlebihan dan karena
nyeri
4. Merubah posisi pasien, kurangi rangsangan yang
berbahaya dan berikan gosokan punggung.
Bantu dalam penggunaan teknik pernafasan dan
relaksasi yang tepat.
5. Meningkatkan periode istirahat dan anjurkan
ambulasi dini sesuai prosedur, hindari makanan
atau cairan pembentuk gas.
6. Memberikan pasien makan dan minum yang
adekuat sesuai dengan kondisi pasien.
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgesic
8. Berkolaborasi dalam pemberian larutan cairan,
dan antibiotika sesuai indikasi

2.6. E V A L U A S I
NO NO. DX TANGGAL / EVALUASI
JAM
40
1 Diagnose 1 26 Maret 2018 S: -
Jam 16.00 O: Pasien bernafas masih dibantu ETT
dan ventilator dengan mode PSIMV,
frekuensi pernapasan 28 x/menit,
irama dan kedalaman pernapasn
normal, tidak ada akumulasi sputum,
ronchi berkurang, tidak ada suara
gargling, tidak sianosis, akral hangat
kering merah, SaO2 :99%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

S: -
27 Maret 2018
O: Pasien bernafas masih dibantu ETT
Jam 16.00
dan ventilato dengan mode PSIMV,
frekuensi pernapasan 29 x/menit,
irama dan kedalaman pernapasn
normal, tidak ada akumulasi sputum,
ronchi berkurang, tidak sianosis, SaO2
: 99%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

2 Diagnose 2 26 Maret 2018 S: -

Jam 16.00 O: Pasien bernafas masih dibantu ETT
dan ventilator dengan mode PSIMV,
frekuensi pernapasan 28 x/menit,
irama dan kedalaman pernapasn
normal, tidak ada otot bantu
pernafasan, tidak sianosis, SaO2 : 99%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

NO NO. DX TANGGAL / EVALUASI

JAM
2 Diagnose 2 27 Maret 2018 S: -

41
 Jam 16.00 O: Pasien bernafas masih dibantu ETT
dan ventilator dengan mode PSIMV,
frekuensi pernapasan 29 x/menit,
irama dan kedalaman pernapasn
normal, tidak ada otot bantu
pernafasan, tidak sianosis, SaO2 : 99%
Hasil BGA, pH : 7,2 pCO2; 40.8, pO2
:65,0 HCO3 : 16,1 BE : -12,2 SatO2 :
87,2% AaDO2 : 31,500
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

3 Diagnose 3 26 maret 2018 S: -

Jam 16.00 O: Pasien tampak lemah, kadang tampak
mengerutkan dahi, otot – otot
ekstremitas tidak kaku, CPOT score 3,
nadi : 110 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

27 Maret 2018 S: -
Jam 16.00 O: Pasien tampak lemah, kadang tampak
mengerutkan dahi, otot – otot
ekstremitas tidak kaku, CPOT score 3,
nadi : 124 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA

42
 Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta :
EGC
Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th
Edition. Missouri: Mosby Elsevier
Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan
Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien,
EGC, Jakarta.
Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri:
Mosby Elsevier
Muttaqin, Arif. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Persyarafan.
Jakarta: Salemba Medika
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-
2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi
Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri
Praptiani. Jakarta; EGC.

    

43