BAB 2

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

1.1. PENGKAJIAN
1.1.1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 32 Tahun
BB : 110 kg
Jenis Kelamin : Laki laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
No. RM : 12.66.XX
Alamat : Ngawi
Diagnosa Medis : CKD St V + hypertensi lama
Tanggal Pengkajian : 2 april 2018 jam 13.00
Tanggal MRS : 29 Maret 2018

1.1.2. Riwayat Keperawatan

1) Keluhan utama : Tidak terkaji, pasien menggunakan ETT

2) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari RSI.Jemursari Tgl 29 Maret 2018, dengan keluhan sesak 2 jam
sebelum ke rumah sakit, setelah dilakukan pemeriksaan gas darah hasil
menunjukan asidosis metabolic dan memerlukan terapi haemodialisa, karena
fasilitas tidak mendukung pasien dirujuk ke rsud dr Soetomo
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Hipertensi tidak terkontrol dan batu ginjal 6 bulan sebelum MRS
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti pasien
5) Riwayat Biologis
Pasien laki laki, usia produktif
6) Riwayat Psikologis
Pasien kooperatif
7) Riwayat Sosial
Pasien pekerja swasta

1.1.3. Pemeriksaan Fisik

1) Breathing (Pernafasan)
Inspeksi:
Jalan nafas menggunakan alat bantu nafas Endotracheal Tube (ETT) No. 8, dipasang
pada tanggal 29-03-2018 dan menggunakan ventilator mode Spontan dengan setting
PS; 6, PEEP : 5, FIO2 : 30% I:E=1:2 Triger :2 respon pasien RR ;15 x/ menit, EMV:
25
 12-13 L, VTE:600-700 , SpO2 : 99-100% .Irama nafas teratur, ada reflek batuk
adekuat, sputum (+) sedang, warna kuning purulen, tidak berbau, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Palpasi:
Tidak teraba empisema kutis pada kedua paru-paru
Auskultasi: Suara nafas ronchi (+/+), suara nafas gargling tidak ada.
Perkusi: Suara paru sonor

2) Blood (Kardiovaskuler)
Inspeksi:
TD 130/79 mmHg, Nadi 113x/menit, MAP 113 mmHg, Suhu 37.1oC, konjungtiva
anemis
Palpasi:
Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, pulsasi cukup.
Auskultasi:
Irama jantung regular, tidak didapatkan bunyi jantung tambahan
Perkusi:
Tidak ada pergeseran batas jantung

3) Brain (Persyarafan)
Inspeksi:
GCS 4-x-6, kesadaran composmentis, CPOT score 1

4) Bladder (Perkemihan)
Inspeksi:
Terpasang folley cateter ukuran 16, produksi urine kuning keruh 30-60 cc/jam, total
urine 420 /8 jam, area genetalia bersih. Jumlah cairan masuk 460/8 jam.Balance
carian acces 40 cc/8 jam tanpa IWL
Palpasi:
Tidak distensi kandung kemih

5) Bowel (Pencernaan)
Inspeksi:
Minum lewat NGT No 16 batas hidung 55cm, diit neprisol 6x200cc, tidak ada
retensi, abdomen distended meteorismus, mulut tidak ada stomatitis, lidah bersih,
BAB terakhir tanggal 01 April 2018, tidak ada hemoroid,.
Auskultasi:
bising usus 12x/menit
Palpasi:
Abdomen distensi,
Perkusi:
Suara hypersonor

6) Bone (Muskuloskeletal/integumen)
Inspeksi:

26
 Ekstremitas dan sendi bebas, warna kulit merah, kulit kering tetapi berdaki dan
berbau keringat, tidak ada odema anasarka, tidak ada luka decubitus, Tidak ada
kontraktur, tidak ada fraktur, turgor kulit baik
Palpasi:
Tidak ada odema, kulit lembab
Kekuatan Otot:

5 5

5 5

Riwayat Terapi
RS Jemuarsari (29 Maret 2018)
Lasix 40mg iv, ISDN 5 mg po, fasorbid 2mg/jam, CA gluconas 1amp, D40% 25cc+ 2
unit novorapid, Nabic 50 mEq /12 jam
RS dr. Soetomo (29 Maret 2018)
Infus NaCl 0,9% 100cc/24jam, Ca gluconas 1 amp, D40%+insulin (3x) (2x), insulin 5
unit (2x), furosemide 10mg/jam
Tanggal 30 April 2018
Dopamin 1mcg/kgbb/mnt, furosemide 5mg/jam, Ca gluconas 1 gr, D40%+insulin 3unit,
Omeprazol 1x40mg, infus NaCl 0,9% 500cc/24jam, CITO HD
Tanggal 01 April 2018
Infus Kidmin 200 ml/24 jam, ranitidin 50 mg/12 jam, Nabic 100 mEq/24 jam,
paracetamol 3x500 mg/PO k/p, kalitake 3x100 mg
Tanggal 02 April 2018
Infus Kidmin 200 ml/24 jam, ranitidin 50 mg/12 jam, kalitake 3x100 mg, paracetamol
3x500 mg/PO k/p
Tanggal 03 April 2018
Infus Kidmin 200 ml/24 jam, ranitidin 50 mg/12 jam, kalitake 3x100 mg, paracetamol
3x500 mg/PO k/p, Ca Gluconas 1 amp/IV, D40%+insulin 2 unit

27
 ASESMENT PASIEN JATUH KHUSUS DEWASA
RISK FALL FOR ADULT
Lakukan pengkajian resiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondisi pasien/terapi, pasien dipindahkan keruangan/departemen
lain, pasien resiko tinggi setiap 24 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh.
Skor : 0 – 24 Tidak Ada Resiko (TR)
25- 44 Resiko Rendah (RR)
≥ 45 Resiko Tinggi (RT)
SKOR RISIKO JATUH

Tgl 30 / 3 31/3
Pengkajian Faktor Risiko
Jam 08.00 11.00
Riwayat jatuh Kejadian jatuh dalam 3 bulan terakhir 25 0 0
Status Mental Tidak konsisten perintah 15 0 0
Efek samping obat 20 0 20
Pengobatan
Post GA/RA (24 jam) 45 0 0
Kelemahan 10 10 0
Gaya berjalan
Kerusakan 20 0 0
Mobilitas
Walker, tongkat 15 0 0
Alat bantu
Kursi roda, berpengangan dinding 30 0 0
Kondisi Penyakit penyerta/ penyulit 15 15 15
Terapi Intravena 20 20 20
penyakit
TOTAL SKOR 215 45 55

Klasifikasi risiko jatuh berdasarkan skor RT RT

Paraf / Inisial Perawat
Beri tanda (√) jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak dilakukan Tgl 31 / 3 2/4
Jam 14.00 08.00
(*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan
RT √ √

28
a. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur/brankard √ √
Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan
Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
c. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan √ √
d. Beri tanda segitiga kuning pada tempat tidur pasien √ √
e. Pastikan pasien memiliki pin warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi √ √
f. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga √ √
Paraf / Inisial Perawat

PENGKAJIAN RISIKO DEKUBITUS ( BRADEN SCALE)

Faktor Risiko
No Hasil
Skor
Persepsi sensori 1 2 3 4
1 Kemampuan untuk merespon rasa tidak Benar – benar Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
3
nyaman yang berhubungan dengan tekanan terbatas gangguan

29
 Kelembaban Terus menerus
2 Sering basah Sesekali basah Jarang basah 4
Tingkat paparan kulit terkena cairan basah

Tidak mampu
Aktifitas Terbatas di
3 berpindah ke Berjalan sesekali Berjalan sering 1
Tingkat aktifitas fisik tempat tidur
kursi sendiri

Mobilitas
Benar-benar tidak
4 Kemampuan untuk mengubah dan Sangat terbatas Berjalan sesekali Berjalan sering 2
ada pergerakan
mengendalikan posisi tubuhnya

Nutrisi Kemungkinan
5 Sangat buruk Adekuat Sangat baik 3
Pola asupan makanan tidak adekuat

Tidak ada
6 Gesekan dan pergerakan Masalah Potensi masalah 3
masalah
Total Skor 14
Total Braden skor :
≥ 19 Tidak ada risiko
10-12 Risiko tinggi
15-18 Berisiko
≤ 9 Sangat risiko tinggi
13-14 Risiko moderate

30
Total Braden skor :
≥ 19 Tidak ada risiko
10-12 Risiko tinggi
15-18 Berisiko
≤ 9 Sangat risiko tinggi
13-14 Risiko moderate

DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge Planning :

Apakah pasien perlu bantuan dalam aktivitas sehari-hari?

√ YA TIDAK TIDAK TAHU

Apakah pasien mempunyai keluarga yang mampu membantu setelah keluar dari Rumah
Sakit?

√ YA TIDAK TIDAK TAHU

Adakah yang bisa membantu selain keluarga saat diperlukan?

√ YA TIDAK TIDAK TAHU

Riwayat masuk Rumah Sakit dalam 6 bulan terakhir?

√ YA TIDAK TIDAK TAHU

Apakah tempat tinggal pasien dekat dengan Rumah Sakit?

YA √ TIDAK TIDAK TAHU

31
 1.1.4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
RS 03/03/18
29/3/18 30/03/18
Tgl/Jam Jemursari 08.00
23.02 23.13
29/3/18
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 BUN 204,2 172 137 186 10-20 mg/dl
2 Creatinin 28,24 32,35 26,74 24,03 0.5-1.2 mg/dl
170 (06.00)
3 GDS - - 107 -
85
4 SGOT - 16 - - < 41 U/L
5 SGPT - 8 - - 0-35 U/L
6 Hemoglobin 9,77 9,5 8,7 9,1 11.0 – 14.7 g/dl
7 Trombosit 219000 294 209000 280000 150000-450000
8 WBC 17,68 21,55 19,33 18,60 3,37-10,0
9 RBC 4,24 3,97 3,77 3,94 3,60-5,46
10 HCT 30,8 27,8 25,7 26,8 41,3-52,1
11 Albumin - - 4,56 4,68 3,5
12 Calcium - - 6,6 7,6 1.12-1.32 mm
13 Kalium 7,52 - 9,6 5,7 3.8-5.0 mmol
14 Chlorida 101,60 - 96 104 97- 103 mmol
15 Natrium 123,10 - 125 141 136-144 mmol

Hasil BGA
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
29/3 30/3 31/3 01/04 03/04
1 pH 7.0 7,24 7,2 7,18 7,28 7.3 – 7.45
2 pCO2 18,5 20,2 22 24 23,8 35 - 45
3 pO2 187,0 356,9 158 144 99,4 83 - 108
4 SaO2 99.0% 99% 99% 99% 97% 95 – 98 %
5 AADO2 - 106,4 28 40 17,7
6 HCO3 4,8 8,9 8,6 9 11,3 22-26 mmol/L
7 BE -26 -15,7 -19,4 -19,4 -12,6 -2,+2

1.2. ANALISA DATA

No Data ( DS/DO) Etiologi Masalah

32
1 Data Subyektif: - Gangguan Pertukaran
Payah Jantung (S)
Data Obyektif : Gas
a. Menggunakan alat bantu nafas
Endotracheal Tube (ETT) No. 8 Bendungan Atrium (S) ↑

(29/3/2018)
b. Ventilator mode Spontan dengan
setting PS; 6, PEEP : 5, FIO2 : Tekanan Vena Pulmonalis ↑
30% I:E=1:2 Triger :2 respon
pasien RR ;15 x/ menit, EMV:
12-13 L, VTE:600-700 , SpO2 :
Pe ↑ Tekanan Kapiler Paru
99-100%
c. Irama nafas teratur
d. Reflek batuk (+) adekuat
e. Hasil BGA tgl 1/4/18
pH 7,18. pCO2 24. pO2 144. SaO2 Edema Paru
99%. AADO2 40. HCO3 9. E-19,4
Gangguan Pertukaran Gas
2 Data Subyektif : - Ketidakefektifan
Edema Paru
Data Obyektif : Bersihan Jalan Napas
a. Menggunakan alat bantu nafas
Endotracheal Tube (ETT) No. 8 Gagala Napas
(29/3/2018)
b. Ventilator mode Spontan dengan
setting PS; 6, PEEP : 5, FIO2 : Intubasi
30% I:E=1:2 Triger :2 respon
pasien RR ;15 x/ menit, EMV:
Pe↑ Produksi Sekret
12-13 L, VTE:600-700 , SpO2 :
99-100%
c. Irama nafas teratur
d. Reflek batuk (+) adekuat Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
e. Sputum (+) sedang, warna kuning Payah Jantung (S)
purulen, tidak berbau
f. Pernafasan cuping hidung (-)
g. Suara nafas ronchi (+/+),
COP Turun
whezing (-/-)

3 Data Subyektif : - Kelebihan Volume

Data Obyektif : Aliran Darah Ginjal ↓ Cairan Tubuh
a. Terpasang folley cateter, produksi
urine kuning keruh 30-60 cc/jam,
RAA ↓
total urine 420 /8 jam. Jumlah
cairan masuk 460/8 jam.
b. Balance carian acces 40 cc/8 jam
Retensi Na & H2O

33

Kelebihan Volume Cairan

 tanpa IWL.
c. Minum lewat NGT, diit neprisol
6x200cc, tidak ada retensi
d. Tidak ada odema anasarka
e. TD 130/79 mmHg, Nadi
113x/menit, MAP 113 mmHg,
Suhu 37.1oC
f. Akral hangat kering merah

4 Data Subyektif : - Gangguan Cairan dan

Gangguan Keseimbangan Asam Basa
Data Obyektif : Elektrolit
a. Terpasang folley cateter, produksi
urine kuning keruh 30-60 cc/jam,
Produksi Asam Me↑
total urine 420 /8 jam. Jumlah
cairan masuk 460/8 jam.
b. Hasil lab Na 123,10. Cl 101,60. K
Gangguan Elektrolit
7,52 (29/03/18 RS Jemursari)
Na 125, Cl 96, K 9,6 Ca 6,6
(30/03/18)
Gangguan Cairan dan Elektrolit
5 Data Subyektif : - Resiko Perubahan
Gangguan Keseimbangan Asam Basa
Data Obyektif : Nutrisi Kurang dari
a. Minum lewat NGT diit neprisol Kebutuhan Tubuh
6x200cc, tidak ada retensi,
Produksi Asam ↑
abdomen distended meteorismus,
mulut tidak ada stomatitis, lidah
bersih Asam Lambung ↑
b. Auskultasi abdomen hypersonor,
distensi
c. Turgor kulit baik Nausea, Vomit
d. BAB terakhir tanggal 01 April GGK
2018, tidak ada hemoroid,.
e. Infus Kidmin 200cc/24 jam
6 Data Subyektif : - Sekresi Eritropoetin ↓ Resiko Gangguan
Data Obyektif : Perfusi Jaringan
a. Turgor kulit baik
b. Akral hangat kering merah
c. Ventilator mode Spontan dengan Hemoglobin ↓
setting PS; 6, PEEP : 5, FIO2 :
30% I:E=1:2 Triger :2 respon
pasien RR ;15 x/ menit, EMV: Oksihemoglobin ↓
12-13 L, VTE:600-700 , SpO2 :
99-100%
Suplay O2
34

Resiko Gangguan Perfusi Jaringan

 Resiko Perubahan Nutrisi
Kurang dari Tubuh

d. Hasil laboratorium Hemoglobin

8,7
e. TD 130/79 mmHg, Nadi
113x/menit, MAP 113 mmHg,
Suhu 37.1oC

1.3. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Pertukaran Gas
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
3. Kelebihan Volume Cairan Tubuh
4. Gangguan Cairan dan Elektrolit
5. Resiko Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
6. Resiko Gangguan Perfusi Jaringan
6.1. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2. Gangguan Pertukaran Gas
3. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

35
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 31 Tahun
Tanggal : 02 April 2018
N DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan a. Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan a. Mengevaluasi keefektifan jalan napas
Napas keperawatan selama 2x24 kalau diperlukan b. Menjamin keefektifan jalan nafas.
jam, diharapkan b. Lakukan pengisapan bila terdengar a) Dengan mengertinya tujuan tindakan
meningkatkan dan ronchi, dengan cara: yang akan dilakukan klien bisa
mempertahankan a) Jelaskan pada klien tentang tujuan berpartisipasi aktif.
keefektifan jalan nafas. dari tindakan pengisapan. b) Memberi cadangan O2 untuk
Kriteria hasil : b) Berikan oksigen dengan O2 100 % menghindari hipoksia
a. Bunyi nafas terdengar sebelum dilakukan pengisapan, c) Mencegah infeksi nosokomial.
bersih. minimal 4 - 5 X pernafasan. d) Aspirasi lama dapat menimbulkan
b. Ronchi tidak terdengar. c) Perhatikan tehnik aseptik, gunakan hipoksia, karena tindakan pengisapan
c. Tracheal tube bebas sarung tangan steril, kateter akan mengeluarkan sekret dan O2
sumbatan. pengisap steril. e) Tindakan negatif yang berlebihan
d) Masukan kateter kedalam selang dapat merusak mukosa jalan nafas.
ETT dalam keadaan tidak mengisap f) Memberikan cadangan oksigen
(ditekuk), lama pengisapan tidak dalam paru.
lebih dari 10 detik. g) Menjamin keefektifan jalan nafas.
36
 e) Atur tekanan isap tidak lebih dari c. Mobilisasi sputum dalam paru sehingga
100 - 120 mmHg. mempermudah dalam suctioning
d. Perubahan ETT mengindikasikan
f) Lakukan oksigenasi lagi dengan O2
gangguan pada suplay oksigen (tertarik
100 % sebelum melakukan
atau terlalu dalam)
pengisapan berikutnya.
e. Pemberian mukolitik diharapakan dapat
g) Lakukan pengisapan berulang-ulang
mengubah konsistensi sputum menjadi
sampai suara nafas bersih.
lebih encer sehingga mempermudah
c. Lakukan clapping vibrasi sebelum
dalam suction.
suction dilakukan
d. Jaga fiksasi dan posisi endotracheal tube
tetap pada batasnya.
e. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi mukolitik
Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan a. Kaji status pernafasan, catat peningkatan a. Takipneu adalah mekanisme kompensasi
keperawatan selama 2x24 respirasi atau perubahan pola nafas. untuk hipoksemia dan peningkatan usaha
b. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan
jam, diharapkan tidak nafas.
seperti crakles, dan wheezing. b. Suara nafas mungkin tidak sama atau
terjadi gangguan pertukaran
c. Observasi adanya somnolen, confusion,
tidak ditemukan. Crakles terjadi karena
gas dengan kriteria hasil:
apatis, dan ketidakmampuan beristirahat
peningkatan cairan di permukaan
a. Pasien dapat d. Berikan istirahat yang cukup dan
jaringan yang disebabkan oleh
memperlihatkan ventilasi nyaman
e. Berikan humidifier oksigen dengan peningkatan permeabilitas membran
dan oksigenasi yang
masker CPAP jika ada indikasi. alveoli – kapiler. Wheezing terjadi
adekuat dengan nilai
37

3 Gangguan Keseimbangan Cairan
dan Elektrolit
ABG normal. f. Review X-ray dada. karena bronchokontriksi atau adanya
b. Bebas dari gejala distress g. Berikan obat-obat jika ada indikasi
mukus pada jalan nafas
pernafasan seperti steroids, antibiotik, c. Hipoksemia dapat menyebabkan
bronchodilator dan ekspektorant. iritabilitas dari miokardium
d. Menyimpan tenaga pasien, mengurangi
penggunaan oksigen.
e. Memaksimalkan pertukaran oksigen
secara terus menerus dengan tekanan
yang sesuai
f. Memperlihatkan kongesti paru yang
progresif
g. Mencegah gngguan pola napas
Setelah dilakukan tindakan a. Kaji adanya edema dengan distensi vena a. Merupakan tanda-tanda lethargi cairan
keperwatan 2x24 jam jugolaris, dispnea, tachikardi, yang menambah kerja dari jantung dan
keseimbangan cairan dan peningkatan tekanan darah, crakles pada menuju edema pulmoner dan gagal
elektrolit teratasi dengan auskultasi jantung
b. Kaji kelemahan otot tidak adanya reflek b. Tanda-tanda hipertermia dihasilkan dari
kriteria hasil
tendon dalam, kram abdomen dengan ketidakmampuan nefron untuk
a.
b. Keadaan pasien tidak diare, tidak teraturnya nadi memfiltrasi keluar Na
c. Kaji kelemahan, kelelahan, penurunan c. Tanda-tanda hipernatremia dihasilkan
lemas lagi
c. Turgor membaik reflek tendon, kram otot, kaku atau dari tanda fungsi tubular ginjal, tanda-
gatal-gatal jari, ibu jari, perubahan dalam tanda hipokalsemia dihasilkan dari
10 hari ketidakmampuan ginjal untuk
d. Kaji kram otot parastesia, kaji nausea,
memetabolisme vitamin D diperlukan
38
 muntah, hipotensi, bradikardi dan aibsorps Ca dari intestinum
d. Tanda-tanda hipokalsemia dihasilkan
perubahan reflek tendon dalam
e. Monitor intake dan output setiap 4-8 jam dari ketidakmampuan ginjal untuk
dengan memperhatikan output di bawah mengeluarkan fosfat, tanda-tanda dari
30 ml/jam hipermagnesia di hasilkan dari
f. Monitor BUN, kreatinin, asam urat,
ketidakmampuan untuk mengeluarkan
elektrolit untuk K, Na, Ca, Mg
magnesium
g. Kolaborasi pemberian obat diuretik
e. Ketentuan batas cairan jika terjadi
oliguria
f. Fungsi ginjal diketahui dan peningkatan
BUN lebih dari 25 mg/dl dan kreatiniin
lebih dari 1,5 mg/dl
g. Ketentuan kemampuan ginjal untuk
mengkonsentrasi urine ekskresi elekrolit
dan kerusakan pada ginjal

39
TINDAKAN KEPERAWATAN
N TANGGAL NO. DX IMPLEMENTASI
O
1 02 April 2018 Ketidakefektifa 1. Memberikan terapi nebulizer ventolin.
Jam 13.30 n Bersihan 2. Melakukan clapping dan vibrasi
Jalan Napas 3. Melakukan bagging & suction, slem (+)
sedang encer kuning
4. Mengecek batas ETT dan fiksasi masih
baik
5. Melakukan auskultasi lapang paru,
rhonki(-/-)
2 02 April 2018 Gangguan 1. Mengaji status pernafasan, napas spontan,
Jam 13.30 Peertukaran sesak (-), cuping hidung (-)
2. Mengobservasi setting ventilator, mode
Gas
spontan Ventilator mode Spontan dengan
setting PS; 6, PEEP : 5, FIO 2 : 30%
I:E=1:2 Triger :2 respon pasien RR ;14-16
x/ menit, EMV: 12-13 L, VTE:600-700 ,
SpO2 : 99-100%
3. Melakukan auskultasi lapang paru,
whezing (-)
4. Mengobservasi kesadaran pasien, gcs 4-x-
6

3 02 April 2018 Ganngguan 1. Mengobservasi balance cairan. Produksi

Jam 14.00 Keseimbangan urine kuning keruh 30-60 cc/jam, total
Cairan dan urine 420 /8 jam. Jumlah cairan masuk
Elektrolit 460/8 jam. Balance carian acces 40 cc/8
jam tanpa IWL.
2. Mengobservasi TTV, TD 133/68 HR
105x/mnt
3. Mengobservasi kekuatan otot pasien (5/5-
5/5)

N TANGGAL DX IMPLEMENTASI
O

40
1 03 April 2018 Ketidakefektifan 1. Melakukan clapping vibrasi
07.00 Bersihan Jalan 2. Mengobservasi reflek batuk dan
Napas mengajarkan teknik batuk efektif. Sputum
keluar sedikit kuning
3. Mangauskultasi lapang paru rhonci -/-,
whezing -/-.
4. Melakukan oral hygiene
5. Mengobeservasi pola napas spontan, O2
nasal canul 4 lpm SaO2 99-100%

Jam 09.00 Mengobservasi reflek batuk, kuat, sputum

keluar sedikit, warna kuning.

Jam 11.30 Memotivasi pasien untuk tetap latian

batuk.
Jam 15.00
Mempersiapkan pasien untuk pindah
ruangan

2 03 April 2018 Gangguan 1. Melakukan evaluasi asam basa, BGA

Jam 07.00 Pertukaran Gas pH 7,28 pCO2 23,8 pO2 99,4 HCO3 11,3
BE -15,7, SaO2 97% AADO2 17,7
2. Mengobeservasi pola napas spontan, O2
nasal canul 4 lpm SaO2 99-100%
3. Melakukan auskultasi lapang paru, ronki
-/-, whezing -/-.

Jam 09.00 Mengobservasi SpO2 99-100% dengan

O2 nasal canul 4 Lpm

Jam 10.00 Mngobservasi pasien istirahat

41
 Jam 12.00 Mengobservasi SpO2 99-100% dengan
O2 nasal canul 4Lpm

3 03 April 2018 Gangguan 1. Memberikan feeding via NGT, diit susu

Jam 09.00 Keseimbangan nephrisol 250 cc, tidak ada residu, bising
Cairan dan usus baik.
Elektrolit 2. Mengobservasi produksi urine (+)
3. Membuang urine 200cc/ 2jam, melakukan
balance cairan, intake 16,6cc, output
200cc balance -183,4cc/ jam
Jam 10.00
Kolaborasi dengan tim dokter untuk
koreksi kalium dengan pemberian terapi
( Ca gluconas dan D40%+ insulin)
Jam 12.00
Memberikan feeding susu nephrisol 250cc
via oral (minum)
Membuang urine 150cc/3jam, melakukan
balance cairan intake 476,6cc, output
350cc, balance 126,6cc
Jam 14.00
Membuang urine 50cc/2jam, melakukan
balance cairan, intake 843,1cc, output
400cc, balance +443,1cc

E VALUAS I
N NO. DX TANGGAL / EVALUASI

42
O JAM
1 Diagnose 1 02April 2018 S: -
Jam 15.00 O: Suction (+), sputum (+) banyak,
Kental, warna kuning, tidak berbau,
suara tambahan rhonki (+/+), whezing
(-/-), batuk (+) adekuat, tidak ada otot
napas tambahan, tidak ada napas
cuping hidung, ventilator (+)mode
spontan Ventilator mode Spontan
dengan setting PS; 6, PEEP : 5, FIO2 :
30% I:E=1:2 Triger :2 respon pasien
RR ;15-19 x/ menit, EMV: 12-13 L,
VTE:600-700 , SpO2 : 99-100%

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

S: -
Diagnosa 2
O: Pasien bernafas masih dibantu ETT
dan ventilator (+)mode spontan
Ventilator mode Spontan dengan
setting PS; 6, PEEP : 5, FIO2 : 30%
I:E=1:2 Triger :2 respon pasien RR ;
15-19 x/ menit, EMV: 12-13 L,
VTE:600-700 , SpO2 : 99-100%, akral
hangat kering merah, pola napas
reguler, tidak ada otot napas
tambahan, tidak ada napas cuping
hidung

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

43
 S: -
O: Produksi urine kuning keruh 30-60
cc/jam, total urine 420 /8 jam. Jumlah
cairan masuk 460/8 jam. Balance
carian acces 40 cc/8 jam tanpa IWL
Diit susu nephrisol 250cc, tanpa
retensi, kekuatan otot (5/5-5/5),
ditensi (+), bising usus (+) 12x/mnt,
oedem (-), kesadaran CM, GCS 4x6,
reflek pupil +2/+2

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

N NO. DX TANGGAL / EVALUASI

O JAM
1 Diagnose 1 03 April 2018 S: Pasien mengatakan dahak masih ada

44
 Jam 16.00 tapi bisa mengeluarkan sendiri
O: Batuk (+) adekuat, sputum (+) sedikit
kental, warna kuning, sesak (-), pola
napas reguler, tidak ada otot napas
tambahan, tidak ada napas cuping
hidung, SpO2 99-100%, O2 nasal
canul

Masalah teratasi sebagian

A: Intervensi dilanjutkan diruangan
P:

S: Pasien mengatakan tidak sesak

Diagnosa 2
O: Pola napas reguler, SpO2 99-100%
dengan O2 nasal canul 4Lpm, sesak (-),
tidak ada otot bantu napas, tidak ada
napas cuping hidung, akral hangat,
hasil BGA pH 7,28 pCO2 23,8 pO2
99,4 SaO2 97% AADO2 17,7 HCO3
11,3 BE -12,6

A : Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
P:

Diagnosa 3

45
 S: Pasien mengatakan bdan masih lemes
O: Produksi urine (+), balance cairan,
intake 843,1cc, output 400cc, balance
+443,1cc tanpa IWL, kesadaran CM,
GCS 4-5-6, kekuatan otot (5/5-5/5), diit
susu nephrisol 250cc coba via oral,
mual (-), muntah (-) bising usu (+)
11x/mnt, ditensi (-)

A : Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
P:

DAFTAR PUSTAKA

46
Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta : EGC
Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition.
Missouri: Mosby Elsevier
Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan,
pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, EGC, Jakarta.
Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri:
Mosby Elsevier
Muttaqin, Arif. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Persyarafan. Jakarta:
Salemba Medika
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-
2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ;
Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta;
EGC.

47