Laporan Kasus : Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

Amalina Diva M.H.

Pembimbing : dr. Muhammad Ujung Baihaqi, Sp.PD

Pendahuluan
Dengue Fever (DF) dan Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) merupakan penyakit
infeksi yang disebabkan oleh Virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes
aegypti atau nyamuk Aedes albopictus. Virus dengue termasuk genus Flavivirus, keluarga
dari Flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang
semua dapat menyebabkan baik DF maupun DHF (Aryu, 2010).
DHF merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia yang jumlah
penderitanya semakin meningkat dan penyebarannya semakin luas. Menurut data WHO, Asia
Pasifik menanggung 75% dari beban dengue di dunia antara tahun 2004-2010, sementara
Indonesia dilaporkan sebagai negara ke-2 dengan kasus DHF terbesar diantara 30 negara
wilayah endemi (Infodatin, 2018).
Manifestasi klinis dapat berbeda-beda bergantung pada strain virus dan faktor host
misalnya usia dan status imun. Berdasarkan WHO, DHF ditandai dengan 4 kriteria yaitu 2
gejala klinis dan 2 gejala laboratorium sebagai berikut : demam tinggi mendadak selama 2-7
hari, terdapat manifestasi perdarahan minimal torniket positif, trombositopenia (jumlah
trombosit <100.000/mm3), hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit ≥20%) atau adanya
bukti kebocoran plasma lain seperti asites, efusi pleura, kadar protein/alnumin/kolesterol
serum yang rendah. Hepatomegali tidak dimasukkan dalam definisi kasus. Karena bergantung
dari waktu pemeriksaan dan berbeda-beda antar pemeriksa (WHO, 2011). Pemeriksaan lain
seperti fungsi koagulasi seperti pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, atau FDP dapat
dilakukan pada keadaan yang dicurigai perdarahan atau kelainan pembekuan darah
(Suhendro, 2015).
Keadaan trombositopenia merupakan salah satu penyebab terjadinya perdarahan pada
DHF. Akan tetapi pada pasien DHF yang mengalami trombositopenia tidak selalu disertai
dengan perdarahan (Marina, 2009). Pasien yang mengalami trombositopenia berkepanjangan
memilik risiko syok 4,4 kali lebih besar daripada pasien yang trombositnya mendekati normal
(Diana, 2007).
Tidak ada terapi spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif.
Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam
penanganan kasus DHF. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika
asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan maka dibutuhkan suplemen cairan
intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna (Suhendro,
2015).

Kasus

Seorang wanita, Ny. T berusia 40 Tahun, suku Jawa, Indonesia, bertempat tinggal di
Mojoroto, Kediri, Jawa Timur, bekerja sehari-hari sebagai ibu rumah tangga, datang ke IGD
RS Bhayangkara Kediri pada tanggal 2 April 2022 dengan keluhan utama demam sejak 4
hari sebelum masuk rumah sakit. Demam mendadak tinggi dan dirasakan naik turun.
Awalnya 3 hari demam selalu tinggi. Keluhan demam sudah diberikan obat penurun demam
namun keluhan tidak membaik.
Keluhan disertai dengan nyeri perut tengah (ulu hati), nyeri kepala dan mual
muntah tiap kali makan/minum. Keluhan batuk, pilek, sesak nafas dan diare disangkal.
Keluhan mimisan maupun gusi berdarah disangkal. Saat ini pasien sedang haid hari
pertama.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus dan Hipertensi. Riwayat
alergi obat disangkal.

Perjalanan Penyakit

Pada hari pertama perawatan, keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos
mentis dengan penilaian Glasgow Coma Scale 15. Tekanan darah 119/78 mmHg, nadi 88
x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit, temperatir axilla 37,1 oC. Pasien tampak ideal (tinggi
badan tinggi 155 cm, berat badan 60 kg) dengan indeks massa tubuh 24,9 kg/m2. Pada
pemeriksaan kepala dan leher tidak didapatkan konjungtiva anemis, tidak didapatkan ikterus,
tidak didapatkan sianosis dan pasien tidak tampak dispneu. Bentuk dada seimetris, tidak ada
retraksi, suara nafas vesikuler, tidak didapatkan ronkhi maupun wheezing. Suara jantung 1
dan 2 tunggal, tidak ditemukan mumur, gallop maupun suara ekstra sistole. Pada pemeriksaan
EKG didapatkan irama sinus dengan HR 80 x/menit reguler dengan axis normal. Hasil foto
rontgen dada didapatkan kesan pneumonia dextra, hasil swab antigen untuk SARS CoV-
2 negatif. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen soepel, tidak distended, tidak
didapatkan vena kolateral. Didapatkan bising usus dengan frekuensi 15-20 kali permenit,
kesan normal. Dari perkusi didapatkan suara timpani diseluruh regio abdomen. Didapatkan
nyeri tekan regio epigastrium, inguinal sinistra dan suprapubik. Pada pemeriksaan
ekstremitas didapatkan akral hangat, CRT kurang dari 2 detik, dan tidak didapatkan edema.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 14,8 g/dL, hematokrit 42,3 %, MCV
95,9 MCH 33,5 MCHC 34,9, trombosit 42.000/mm3, leukosit 3.020/mm3 GDA 108 mg/dl.
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien dirawat dengan
diagnosis sementara OF H-4 suspect viral disease DD DF.
Selama perawatan di IGD RS Bhayangkara, pasien mendapatkan terapi rehidrasi infus
cairan ringer lactat 500 cc dalam 1 jam selanjutnya 20 tetes permenit, injeksi ranitidine 2x50
mg i.v., injeksi ondansentron 3x4 mg i.v dan terapi per oral sanmol 3x500 mg.
Pada hari kedua perawatan (3/4/2022), Direncanakan DL serial, GDA, UL, OT/PT,
BUN dan SC. Kesadaran pasien compos mentis, keluhan pusing, mual berkurang, nyeri perut,
demam naik turun, dan lemah badan masih didapatkan. Tanda-tanda vital tekanan darah
106/72 mmHg, Nadi 90 x/menit, RR 20 x/menit dan Suhu axilla 38 ⁰C. Terapi lanjutan yang
didapatkan oleh pasien adalah infus RL 20 tpm, injeksi ranitidine 2x50 mg iv, injeksi
ondansetron 3x4 mg iv, sanmol 3x1 tablet p.o, braxidin 3x1 tablet p.o, psidii 3x1 p.o,
curcuma 3x1 p.o..
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Kimia 3/4/22
BUN 6,36 9,0-18,0 mg/dl
Creatinin 1,06 0,6-1,2 mg/dl
Asam Urat 3,7 2,4-5,7 mg/dl
SGOT 300 0-31 U/L
SGPT 136 0-42 U/L

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

UL 3/4/2022
Berat Jenis 1,010 1,001-1,035
pH 7 5-7,5
Leukosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein 1+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton 4+ Negatif
 Urobilinogen 1+ Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Eritrosit 4+ Negatif
Sedimen
- Eritrosit 10-15/lbp Negatif
- Leukosit Negatif Negatif
- Kristal Ca phosphat 0-1/LPK Negatif

Pada hari ketiga perawatan (4/4/2022), kondisi pasien membaik, keluhan pusing,
nyeri perut berkurang. Keluhan demam tidak didapatkan. Tanda-tanda vital tekanan darah
105/75 mmHg, Nadi 87 x/menit, RR 20 x/menit dan Suhu axilla 36,5 ⁰C, trombosit 19.000.
Terapi lanjutan yang didapatkan oleh pasien adalah infus RL Loading 500 cc/1 jam, infus
renosan : futrolit 1:2 21 tpm, injeksi pumpicel 2x1 iv, injeksi ODR 3x8 mg iv, drip lapibal
1x1 iv, tranfusi TC 10 bag, braxidin 3x1 tablet p.o, curcuma 3x1 tablet p.o, analtram 3x1
tablet p.o, psidii 3x1 p.o. direncanakan DL serial tiap pagi.
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DL 4/4/2022
Eritrosit 4,92 3,50-5,50x10^6
Hemoglobin 16,3 Dewasa : 11,0-16,0
Hematokrit 46,9 35,0-50,0
MCV 95,4 82,0-95,0
MCH 33,2 27,0-31,0
MCHC 34,8 32,0-36,0
Trombosit 19 150-300x10^3
Leukosit 6,37 3,5-10,0x10^3
Neutrofil 34,3 50-70 %
Lymfosit 33,4 20-40 %
Monosit 23,4 2-8 %
Eusinofil 0,30 1-3 %
Basofil 8,6 0-1 %
LED 20 6-11/jam
 Pada hari keempat perawatan (5/4/2022), kondisi pasien membaik keluhan nyeri perut
berkurang, tidak didapatkan keluhan demam. Tanda-tanda vital tekanan darah 99/70 mmHg,
Nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit dan Suhu axilla 36,2 ⁰C. Hasil pemeriksaan DL Hb 16,3
g/dl, Hct 46 %, trombosit 26.000, leukosit 9,44. Terapi hari sebelumnya dilanjutkan, tranfusi
TC hingga 10 bag.
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DL 5/4/2022
Eritrosit 4,84 3,50-5,50x10^6
Hemoglobin 16,3 Dewasa : 11,0-16,0
Hematokrit 46 35,0-50,0
MCV 95 82,0-95,0
MCH 33,6 27,0-31,0
MCHC 35,3 32,0-36,0
Trombosit 26 150-300x10^3
Leukosit 9,44 3,5-10,0x10^3
Neutrofil 27 50-70 %
Lymfosit 37,2 20-40 %
Monosit 29,7 2-8 %
Eusinofil 0,4 1-3 %
Basofil 5,7 0-1 %
LED 12 6-11/jam

Pada hari kelima perawatan (6/4/2022), kondisi pasien membaik, tidak didapatkan
keluhan nyeri perut, mual, muntah, demam. Tanda-tanda vital tekanan darah 123/81 mmHg,
Nadi 82 x/menit, RR 20 x/menit dan Suhu axilla 36 ⁰C. Hasil pemeriksaan DL Hb 13,7 g/dl,
Hct 39,4 %, trombosit 40.000, leukosit 8,74. Terapi yang didapatkan oleh pasien adalah
tranfusi TC cukup, bila besok trombosit naik rencana KRS besok.

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Pada
DL 6/4/2022
hari
Eritrosit 4,19 3,50-5,50x10^6
Hemoglobin 13,7 Dewasa : 11,0-16,0
Hematokrit 39,4 35,0-50,0
Trombosit 40 150-300x10^3
Leukosit 8,7 3,5-10,0x10^3
keenam perawatan (7/4/2022), tidak didapatkan keluhan lemas, mual, muntah, nyeri perut,
demam. Tekanan darah 125/80 mmHg, Nadi 86 x/menit. RR 20 x/menit, Suhu axilla 36,3 C.
Trombosit naik. Pasien direncanakan pulang dengan terapi curcuma 3x1 tablet, lansoprazol
1x30 mg, paracetamol 3x1 tablet.

Diskusi
Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat berupa demam akut yang disertai dengan
nyeri kepala, nyeri tulang, nyeri sendi maupun nyeri otot, ruam, leukopenia akibat infeksi
dengue (Khan et al, 2014). Adanya warning sign seperti muntah terus-menerus, nyeri perut,
letargi, gelisah maupun iritabilitas, oliguria, perdarahan (mimisan, muntah dan BAB hitam,
menstruasi berlebih, urin berwarna hitam atau hematuria, pucat (akral dingin) penting untuk
intervensi untuk mencegah syok (WHO, 2011) (Hapsari, 2014).

Pada pasien ini didapatkan klinis demam mendadak tinggi dan naik turun. Pada 3
hari pertama demam cenderung selalu tinggi meskipun sudah diberi obat penurun demam.
Didapatkan adanya waning sign berupa nyeri perut, menstruasi dan mual muntah.
Pemeriksaan penunjang pada DHF dapat ditemukan leukopenia (WBC ≤5000
cells/mm3), penurunan jumlah trombosit <100.000 yang ditemukan pada hari 3-10,
hemokonsentrasi yang ditandai dengan peningkatan hematokrit > 20%. Temuan umum
lainnya adalah hipoproteinnemia/albuminemia (akibat terjadinya kebocoran plasma),
hiponatremia dan peningkatan kadar serum aspartat aminotransferase (≤200 U/L) dengan
rasio AST:ALT>2 (WHO, 2011).
 Pada pasien ini Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan adanya
trombositopenia (42.000), leukopenia (3.020), SGOT : 300, SGPT : 136.

Berdasarkan derajat DHF pada kasus ini pasien termasuk pada DHF grade II,
dimana terdapat manifestasi demam yang disertai trombositopenia <100.000 serta terdapat
tanda warning sign berupa nyeri perut, mual muntah profuse dan perdarahan menstruasi
tanpa adanya penyempitan tekanan darah < 20 mmHg.
Menurut WHO tahun 2011, terdapat beberapa faktor host berikut berkonstribusi
terhadap penyakit yang lebih berat serta komplikasinya antara lain : Bayi dan orang tua,
Obesitas, Wanita hamil, pasien dengan Peptic ulcer, Wanita yang mengalami menstruasi
dan perdarahan pervagina, Penyakit hemolitik seperti defisiensi glucose-6-phosphatase
dehydrogenase (G6PD), thalasemia dan penyakit hemoglobinopati lainnya, Penyakit jantung
bawaan, Penyakit kronis seperti diabetes melitus, hipertensi, asma, penyakit jantung iskemik,
gagal ginjal kronis, sirosis hati, Pasien yang menjalani terapi steroid atau NSAID
Pada pasien ini, diketahui dari hasil anamnesis bahwa saat pasien datang ke UGD
dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS dan saat datang ke UGD pasien sedang
mangalami haid hari pertama. Hal ini perlu adanya kewaspadaan terhadap adanya penyakit
dan komplikasi yang lebih berat.
 Prinsip tatalaksana pasien DHF berupa terapi suportif dan simptomatik. Pemeliharaan
volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus
DHF (Suhendro, 2015). Indikasi pemberian cairan IV bila pasien tidak dapat memperoleh
cairan oral yang cukup atau muntah, hematokrit yang terus meningkat 10-20% meskipun
telah dilakukan rehidrasi oral, maupun adanya syok ataupun impending syok. (WHO, 2011).
Prinsip umum terapi cairan pada DHF meliputi :
 Cairan kristaloid atau isotonik harus digunakan selama periode kritis
 Larutan koloid hiperonkotik (osmolaritas > 300 mOsm/l) seperti dextran dapat
digunakan pada pasien dengan kebocoran plasma masif, dan mereka yang tidak
merespons terhadap volume minimum kristaloid
 Volume maintenance +5% dehidrasi harus diberikan untuk mempertahankan
volume intravaskuler yang adekuat
 Durasi pemberian cairan intravena tidak boleh lebih dari 24-48 jam untuk pasien
syok. Tetapi pada pasien tanpa syok pemberian cairan dapat diberikan lebih
lama sekitar 60-72 jam.
Jika sumber perdarahan dapat diidentifikasi upaya yang harus dilakukan untuk
menghentikan perdarahan jika mungkin. Tranfusi darah harus segera dilakukan dan tidak
boleh ditunda sampai nilai HCT mengalami penurunan. Jika jumlah darah yang hilang dapat
diukur, maka jumlah tersebut harus digantikan. Namun jika pengukuran tidak mungkin
dilakukan, berikan 10 ml/kg whole blood atau 5 ml/kg packed red cell. Pada perdarahan
saluran cerna, antagonis H-2 dan penghambat pompa proton dapat diberikan. Tidak ada bukti
yang mendukung penggunaan komponen darah seperti trombosit konsentrat, Fresh Frozen
Plasma (FFP) atau kriopresipitat. Penggunaannya dapat meningkatkan resiko kelebihan
cairan. Rekombinan faktor VII diketahui bisa bermanfaat pada beberapa pasien yang belum
mengalami kegagalan organ, namun harganya sangat mahal dan umumnya tidak tersedia
(WHO, 2011).
Perdarahan masif lebih sering terjadi pada pasien trombositopenia <20.000.
penurunan kadar trombosit yang drastis pada pasien DHF bukan prediktor perdarahan, namn
ada faktor lain seperti vaskulopati, disfungsi trombosit dan koagulopati yang memegang
peranan penting pada perdarahan. Indikasi untuk transfusi trombosit adalah angka trombosit
(AT) <10.000/mm3 pada pasien yang stabil, <20.000/mm3 dengan perdarahan minor, dan
50.000/mm3 dengan perdarahan yang signifikan (Wibowo dkk, 2011). 1 unit trombosit dapat
meningkatkan hitung trombosit sampai 4000/uL, berarti hitung awal trombosit 20.000/uL
akan menjadi 60.000/uL bila diberikan tranfusi 10 unit trombosit (Rachman, 2015).
Pada kasus ini, terdapat indikasi pemberian cairan intravena karena terdapat gejala
berupa vomiting profuse. Selama perawatan di rumah sakit pasien mendapatkan terapi
suportif dan simptomatik. Selain itu pasien juga mendapat terapi tranfusi TC 10 bag karena
pasien mengalami trombositopenia sampai dengan 19.000.

Kesimpulan

Telah dilaporkan seorang penderita berusia 40 tahun dengan keluhan demam akut, nyeri
epigastrium, mual, muntah, dengan menstruasi. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
kondisi umum lemah. Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan adanya leukopenia,
trombositopenia dan peningkatan kadar serum aspartat aminotransferase, pneumonia dextra.
Dari data tersebut pasien didiagnosis dengan OF + trombositopenia + dispepsia + menstruasi
+ transaminitis. Selama perawatan pasien mendapatkan terapi suportif yaitu cairan dan terapi
simptomatik lain hingga kondisi pasien stabil dan diberikan terapi lanjutan dirumah yaitu
curcuma 3x1, lansoprazole 1x1, paracetamol 3x1
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aryu C. 2010. Demam Berdarah Dengue : Epidemiologi, Patogenesis dan Faktor

Risiko Penularan. Aspirator Vol.2 Tahun 2010 : 110-119.
2. Diana M, Soffro MAU, Farida H. Korelasi Antara Trombositopenia dengan
Hemokonsentrasi Sebagai Faktor Predisposisi Terjadinya Syok pada Pasien Demam
Berdarah Dengue Dewasa di RSUP Dr. Kariadi Semarang. [Thesis]. Semarang.
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.2007;10-12.
3. Hapsari, MMDEAH. 2014. Tatalaksana Infeksi Dengue. Divisi Infeksi & Penyakit
Tropis Departemen Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro.
4. KEMENKES RI. INFODATIN. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI.
Situasi Penyakit Demam Berdarah di Indonesia Tahun 2017.Jakarta : 2018
5. Khan DM, Kuppusamy K, Sumathi S, Mrinalini VR. 2014. Evaluation of
Thrombocytopenia in Dengue Infection Along with Seasonal Variation in Rural
Melmaruvathur. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Jan, Vol-8 (1) :
39-42.
6. Martina BEE, Koraka P, Ossterhaus ADME. Dengue Virus Pathogenesis : an
Integrated View. Clin. Micrbiol. Rev. 2009;22:564-81.
7. Rachman A. 2015. Trombositopenia Refrakter. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia 2 (4)
: 199.
8. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, dkk. Demam Berdarah Dengue. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi VI. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2015:539-548.
9. Wibowo K, Juffrie M, Laksanawati I, Mulatsih S. 2011. Terjadinya Perdarahan
Masif pada Demam Berdarah Dengue. Ilmu Kesehatan Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada. Sari Pediatri Vol. 12, No. 6 April 2011.
10. World Health Organization. Prevention and Control of Dengue and Dengue
Hemorrhagic Fever. Comprehensive guidelines. New delhi. 2011. P5-45.