LAPORAN KASUS PROGRAM INTERNSIP

ACUTE FATTY LIVER OF PREGNANCY

(AFLP)

Penyusun:

dr. Ika Aulia Kirana

Pembimbing:

dr. Bambang Eko Wahyono, Sp. PD

Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

2017
 BAB I

PENDAHULUAN

Acute fatty liver on pregnancy (AFLP) termasuk salah satu dari penyakit hati dalam
kehamilan, yang umumnya ditemukan pada trimester ketiga atau pasca melahirkan. Penyakit
yang pertama kali diperkenalkan pada tahun 1940 sebagai “acute yellow athrophy of the
liver” ini bersifat jarang tetapi dapat mengancam jiwa apabila tidak ditangani dengan tepat.1,2

Insiden AFLP diestimasikan terjadi pada 5/100.000 kehamilan di Inggris. Data lain
menyebutkan bahwa insiden mencapai 1/10.000 hingga 1/15.000 kehamilan. Angka kematian
ibu terkait penyakit ini sekitar 18% sedangkan angka kematian bayi mencapai 23%.3,4

Perlemakan hati akut pada AFLP diduga berkaitan dengan disfungsi mitokondria dalam
mengoksidasi asam lemak akibat defisiensi enzim long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme-A
dehydrogenase (LCHAD) yang bersifat genetik. Mekanisme ini menyebabkan terjadi
penumpukan lemak di hati sehingga menimbulkan disfungsi organ tersebut. Karakteristik
AFLP ialah akumulasi lemak mikrovesikular pada hepatosit (steatosis hepatosit). Secara
makroskopis, dapat terlihat hati yang kecil, lunak, kasar, dan berwarna kuning.1,4

Diagnosis AFLP masih menjadi dilema dalam dunia medis karena manifestasinya yang dapat
menyerupai penyakit hati dalam kehamilan lainnya seperti sindrom HELLP (hemolysis,
elevated liver enzyme, dan low platelet), hepatitis fulminan, atau kolestasis pada kehamilan.
Deteksi dini penyakit ini menentukan langkah tatalaksana, asuhan, serta prognosis pasien.4
 BAB II

ILUSTRASI KASUS

2.1 Identitas
Nama : Ny. S
Usia : 39 tahun
Alamat : Banjarsari, Palang, Tuban
Tanggal masuk: 14 April 2017

2.2 Anamnesis (Heteroanamnesis)

Keluhan Utama
Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemas seluruh tubuh. Keluhan dirasakan sejak 1 hari
SMRS, sesaat setelah melahirkan secara spontan di RS Medika Mulia Tuban (pasien
dirujuk ke RS Muhammadiyah Lamongan dengan HPP). Perut terasa sebah dan
kembung. Mual (-), muntah (-), sesak (-), kuning (-), demam (-). Setelah melahirkan,
pasien mengalami ruptur perineum derajat III sehingga dijahit. Sudah dilakukan
eksplorasi oleh tim medis RS sebelumnya, dan tidak ditemukan sisa jaringan, plasenta
dinyatakan lengkap. Tidak terdapat penyulit pada proses persalinan. Selama hamil,
pasien tidak ada keluhan, tetapi pasien tidak pernah cek urin.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi (-), diabetes (-)
Riwayat Obstetri
P2A0, anak pertama usia 20 th, penyulit kehamilan/persalinan tidak diketahui
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak diketahui
Riwayat Sosial
Tidak ada keterangan

2.3 Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital
Tekanan darah : 123/63 mmHg
Nadi : 108 x/menit
 Suhu : 36.6 oC
Nafas : 26 x/menit
Survei Primer
A : clear, gargling (-), snoring(-),speak fluently (+), potensial obstruksi (-)
B : spontan, RR 26x/menit, ves/ves, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
C : akral hangat kering pucat, CRT 2 detik, TD 123/63 mmHg
D : GCS 456, lateralisasi (-), PBI 3mm/3mm, RC (+/+)
E : temperatur 36.6 oC

Survei Sekunder
GCS : 456
K/L : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), sianosis (-), dyspnea (-)
Toraks : simetris, retraksi (-/-)
Pulmo: ves/ves, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cardio: BJ 1&2 normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, kering, pucat, CRT 2 detik.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
(14-4-2017)
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Leukosit 35.0 103/uL 4.0-11.0
Hitung jenis
N/L/M/E/B 88/6.1/3.6/0.7/1.6 % 49-67/25-33/3-7/1-2/0-1
Eritrosit 2.06 106/uL 3.8-5.3
Hemoglobin 6.2 mg/dL 13.0-18.0
Hematokrit 19.2 % 35.0-47.0
MCV 93.2 Fl 87.0-100.0
MCH 30.1 Pg 28.0-36.0
MCHC 32.3 g/dL 31.0-37.0
RDW 12 % 10-16
Trombosit 77 103/uL 150-450
 Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal
MPV 6 0-1
LED ½ 6/17 1-7
HbSAg Negatif Negatif
Urin lengkap
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Positif + Negatif
Keton Negatif Negatif
SG <1.005
Darah Positif +++ Negatif
pH 6.0
Protein Positif + Negatif
Urobilin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Bakteri Positif Negatif
Silinder Negatif Negatif
C eritrosit Negatif Negatif
C leukosit Negatif Negatif
Epitel Positif 2-3 0-2/plp
Eritrosit Positif banyak Negatif
Hyalin Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Kristal Ca ox Negatif Negatif
Kristal as. Urat Positif Negatif
Leukosit Positif 6-7 0-2/plp
Parasit Negatif Negatif

SGOT 77 u/L 0-31

SGPT 82 u/L 0-31
Natrium serum 5.2 mmoL/L 3.6-5.5
Kalium serum 122 mmoL/L 135-155
Clorida serum 93 mmoL/L 70-108
Urea 91 Mg/dL 10-50
Kreatinin serum 4.9 Mg/dL 0.7-1.2

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

GDA 91 Mg/dL
Metode 1 Non reaktif
PT 17.90 Detik 10.30-16.30
APTT 57.20 Detik 24.20-38.20

(15-4-2017)
Albumin 2.0 Mg% 3.5-5.5
Bilirubin direk 6.41 Mg% 0.0-0.25
Bilirubin total 9.42 Mg% 0.0-1.0
GDA 58 Mg/dL

(17-4-2017)
SGOT 134 u/L 0-31
SGPT 60 u/L 0-31
Urea 241 Mg/dL 10-50
Kreatinin serum 4.8 Mg/dL 0.7-1.2
Asam urat 6.1 Mg/dL 1.9-5.1

(29-4-2017)
Urea 35 Mg/dL 10-50
Kreatinin serum 0.5 Mg/dL 0.7-1.2
Asam urat 2.6 Mg/dL 1.9-5.1

(30-4-2017)
Leukosit 6.2 103/uL 4.0-11.0
Hitung jenis
N/L/M/E/B 71.4/12.7/11.5/1.0/3.4 % 49-67/25-33/3-7/1-2/0-1
Eritrosit 3.58 106/uL 3.8-5.3
Hemoglobin 10.0 mg/dL 13.0-18.0
Hematokrit 29.7 % 35.0-47.0
MCV 83.0 Fl 87.0-100.0
MCH 27.9 Pg 28.0-36.0
MCHC 33.70 g/dL 31.0-37.0
RDW 13 % 10-16
Trombosit 71 103/uL 150-450
MPV 6 0-1
LED ½ 45/76 1-7

(1-5-2017)
PT 14.30 Detik 10.30-16.30
APTT 29.70 Detik 24.20-38.20

Foto toraks
(14-4-2017)
Kesimpulan: tidak tampak kelainan.

Daftar Masalah
- Acute fatty liver of pregnancy
- Sepsis
- Anemia
- Trombositopenia
- Acute kidney injury
- Hematuria
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia

Tatalaksana awal:
- O2 nasal 3 lpm
- Infus RL 1000 cc/24 jam
- Injeksi antrain 3x1 gr jika nyeri
- Injeksi ranitidin 2x50 mg
- Injeksi ceftriaxone 2x1 gr
- Injeksi asam traneksamat 3x500 mg
- Transfusi PRC dengan target Hb 10 mg/dL

Periode Perawatan
- Pasien dirawat di HCU selama 16 hari, lalu dipindahkan ke ruang biasa selama 18
hari
- Hari ke-3 perawatan, pasien mengalami perdarahan dari jalan lahir. Hasil konsultasi
Sp.OG, pasien didiagnosis HPP ec retensio plasenta lalu dilakukan kuretase
- Hari ke-13 perawatan, pasien mengalami melena selama 7 hari
- Tatalaksana di ruangan meliputi:
o Infus aminofluid 1000cc/24 jam  KaEN Mg3 500cc+PAG 1000 cc/24 jam
o Injeksi meropenem 3x1 gr selama 7 hari
o Injeksi pantoprazole 1x40 mg
o Injeksi vit K 3x10 mg
o Transfusi komponen darah
o Lactulac sirup 3x10 ml
o Ulsafat sirup 3x10 ml
o Hepamax 3x1
- Pasien mengalami perbaikan klinis dan dinyatakan discharge pada tanggal 18 Mei
2017 untuk selanjutnya dijadwalkan kontrol poli interna secara rutin
 BAB III

PEMBAHASAN

AFLP merupakan penyakit jarang tetapi berbahaya apabila tidak tertangani dengan tepat.
Etiologi pasti terjadinya AFLP masih belum diketahui. Adanya defek mitokondria pada
proses oksidasi asam lemak mendasari patofisiologi penyakit ini. Sejauh ini, hipotesis yang
berkembang pada kasus AFLP ialah defisiensi longchain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase
(LCHAD). LCHAD adalah komponen kompleks enzim yang dikenal sebagai mitochondrial
trifunctional protein (MTP). Defisiensi LCHAD diduga berhubungan dengan mutasi
kromosom G1528C dan E474Q. Defek ini bersifat autosomal resesif. Jika seorang wanita
hamil mengandung fetus dengan genotip homozigot terhadap defek ini, maka fetus tidak
dapat mengoksidasi asam lemak sehingga terjadi akumulasi asam lemak rantai panjang dan
medium. Metabolit ini akan beredar kembali melalui plasenta ke sirkulasi maternal.
Tambahan asam lemak tersebut akan terdeposisi di hati ibu dan mengganggu fungsi hepar. 2,4

Proses oksidasi-β asam lemak di mitokondria merupakan sebuah proses kompleks yang
secara umum terdiri atas empat reaksi enzimatik, yaitu:5

- Reaksi acyl-CoA dehydrogenase yang dikatalisasi oleh enzim very long-chain acyl
CoA dehydrogenase (VLCAD), dan homolognya yaitu long-chain acyl CoA
dehydrogenase (LCAD) dan medium-chain acyl CoA dehydrogenase (MCAD)
- Penambahan molekul air pada ikatan ganda 2,3-enoyl-CoA yang dikatalisasi oleh
enzim long-chain 2,3-enoyl-CoA hydratase (LCEH) atau short-chain 2,3-enoyl-CoA
hydratase (SCEH)
- Oksidasi yang menghasilkan 3-ketoacyl-CoA dengan katalisator enzim long-chain 3-
hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD) dan short-chain 3-hydroxyacyl-CoA
dehydrogenase (SCHAD)
- Pemendekan substrat acyl-CoA oleh enzim long-chain 3-ketoacyl-CoA thiolase
(LKAT), medium-chain 3-ketoacyl-CoA thiolase (MKAT), dan short-chain 3-
ketoacyl-CoA thiolase (SKAT). Proses ini menghasilkan acetyl-CoA.
 Gambar 1. Proses oksidasi- β asam lemak5

Mekanisme pasti defisiensi LCHAD dapat menyebabkan AFLP masih belum terungkap.
Terdapat beberapa faktor yang diduga berkontribusi terhadap terjadinya AFLP. Pertama,
wanita dengan defek MTP heterozigot mengalami penurunan kapasitas fungsi dalam
mengoksidasi asam lemak rantai panjang. Kedua, adanya stres lingkungan dan metabolik
selama trimester 3, termasuk diet tinggi lemak akan menimbulkan perubahan metabolisme,
lipolisis, dan penurunan oksidasi. Mutasi G1528C homozigot pada fetus menghasilkan
metabolit long chain 3-hydroxyacyl fatty acid yang terakumulasi dalam siklus maternal dan
pada akhirnya menginfiltrasi hepatosit.5

Mayoritas onset AFLP yang dilaporkan ialah pada trimester ketiga kehamilan. Rata-rata usia
kehamilan ialah 35-36 minggu, dengan rentang 28-40 minggu. Beberapa kasus dilaporkan
terjadi paling dini pada usia 26 minggu serta pada periode postpartum. Pada ilustrasi kasus,
pasien didiagnosis AFLP pada periode postpartum. Sebelumnya tidak diketahui riwayat
penyakit selama kehamilan.2

Diagnosis dini AFLP masih menjadi hal yang sulit mengingat gejalanya yang bersifat tidak
spesifik serta dapat menyerupai penyakit hati lainnya. Baku emas untuk diagnosis definitif
AFLP ialah dengan biopsi hati. Pada biopsi, akan ditemukan hepatosit yang pucat dan
terdapat sel lemak mikrovesikular. Namun, pemeriksaan ini sangat jarang dilakukan dengan
pertimbangan adanya koagulopati pada pasien. Selain itu, lebih diprioritaskan urgensi
penatalaksanaan baik simptomatis maupun terminasi kehamilan.2,5

A B

Gambar 2. Histopatologi hepatosit pada AFLP6

Pada pencitraan seperti USG atau CT scan, gambaran hiperekoik pada hepar merupakan
sugestif perlemakan hati. Namun, dilaporkan terdapat insufisiensi hasil pencitraan, sehingga
pemeriksaan ini tidak dapat menjadi acuan. Oleh karena itu, pendekatan klinis dan laboratoris
berperan penting untuk mengarahkan diagnosis AFLP.2,5

Gambar 3. Gambaran USG (A) dan CT scan (B) pada AFLP7

Berdasarkan kriteria Swansea, diagnosis AFLP dapat dipikirkan apabila terdapat minimal
enam dari beberapa indikator berikut ini:8,9

- Muntah
- Nyeri perut
- Polidipsia/poliuria
- Ensefalopati
- Bilirubin serum >14 μmol/L (0.8 mg/dL)
- Hipoglikemia <4 mmol/L (72 mg/dL)
- Asam urat serum >340 μmol/L (5.7 mg/dL)
- Leukositosis >11 × 109/L
- Asites atau gambaran perlemakan hati pada USG
- Peningkatan transaminase
- Amonia serum >47 μmol/L (27.5 mg/dL)
- Kreatinin serum >150 μmol/L (1.7mg/dL)
- Koagulopati (PT >14 detik atau APTT >34 detik)
- Gambaran steatosis mikrovesikuler pada biopsi hati

Pasien pada ilustrasi kasus dilaporkan memiliki delapan dari kriteria Swansea yakni perut
sebah (diasosiasikan dengan nyeri perut), hiperbilirubinemia (9,42 mg/dL), hipoglikemia
(GDA 58 mg/dL), hiperurisemia (6,1 mg/dL), leukositosis (35x109/L), peningkatan
transaminase (SGOT/SGPT 77/82 U/L), peningkatan kreatinin serum (4,9 mg/dL), dan
koagulopati (PT/APTT 17,9/57,2 detik). Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan amonia
serum, USG abdomen ataupun biopsi.

Selain berdasarkan kriteria Swansea, AFLP juga merupakan diagnosis eliminasi dari
beberapa diagnosis banding. Sindrom HELLP merupakan diagnosis banding yang paling sulit
dibedakan, karena memiliki gejala dan tanda yang hampir sama dengan AFLP. Namun, pada
pasien tidak ditemukan adanya hipertensi atau riwayat hipertensi sebelumnya, walaupun
terdapat proteinuria yang masih mungkin terjadi akibat sindrom HELLP. Dilaporkan pula
bahwa 15-20% pasien sindrom HELLP tidak memiliki manifestasi hipertensi dan proteinuria.
Hal ini yang membuat AFLP dan sindrom HELLP memiliki spektrum yang sama. Walau
demikian, pada sindrom HELLP biasanya peningkatan bilirubin serum tidak lebih dari 5
mg/dL, berbeda dengan AFLP yang dapat mengalami peningkatan hingga 10 mg/dL. Pada
pasien kadar bilirubin serum berada pada 9,42 mg/dL sehingga lebih cenderung ke AFLP.
Perbandingan AFLP dengan sindrom HELLP ini terkait dengan prognosis, di mana AFLP
lebih berpotensi untuk rekuren pada kehamilan berikutnya. Hepatitis viral pada pasien dapat
disingkirkan karena tidak adanya gejala demam, dan transaminase yang tidak begitu
meningkat signifikan. Hepatitis kronik juga disingkirkan dari pemeriksaan HbsAg yang
negatif, walaupun sebaiknya perlu diperiksa anti HCV. Intrahepatic cholestasis of pregnancy
(IHCP) juga kurang sesuai karena karakteristik gejala pruritus pada ekstremitas dan bilirubin
serum <6 mg/dL tidak terjadi pada pasien. Diagnosis banding lainnya yaitu thrombotic
thrombocytopenic purpura (TTP) yang memiliki karakteristik adanya trombositopenia,
anemia mikrositik mikroangiopatik, gangguan ginjal, kelainan neurologis, dan demam. Pada
pasien hanya terdapat trombositopenia dan gangguan ginjal yang tidak spesifik ke arah
TTP.9,10

Berdasarkan penelitian, manifestasi tipikal dari AFLP ialah hipoglikemia, yang jarang terjadi
pada penyakit hati pada kehamilan lainnya. Hipoglikemia disebabkan menurunnya fungsi
glukoneogenesis akibat proses oksidasi asam lemak yang terganggu, dalam hal ini adanya
defisiensi LCHAD. Terhambatnya oksidasi-β asam lemak mengakibatkan berkurangnya
asetil-KoA yang berperan dalam glukoneogenesis melalui siklus TCA. Hal ini sesuai dengan
kondisi pasien pada pemeriksaan laboratorium hari kedua perawatan yakni GDA 58 mg/dL.11

Gambar. Teori patofisiologi hipoglikemia pada AFLP11

Komplikasi fatal pada AFLP ialah koagulasi intravaskular diseminata (KID). KID lebih
sering terjadi pada AFLP (80-100%) daripada sindrom HELLP (21%). Pada kasus ini, pasien
mengalami kelainan koagulopati dengan nilai PT 17,9 detik dan APTT 57,2 detik. KID belum
dapat ditegakkan karena tidak dilakukan pemeriksaan fibrin dan D-Dimer pada pasien.
Namun, pengawasan ketat dilakukan pada pasien untuk mengantisipasi perburukan kondisi.
Di samping KID, komplikasi lain yang dapat terjadi pada AFLP antara lain hipoglikemia
berat, sepsis, ensefalopati, perdarahan gastrointestinal, dan gangguan ginjal. Komplikasi yang
dialami pada pasien antara lain sepsis, perdarahan gastrointestinal, dan gangguan ginjal.9,12

Secara umum, manajemen AFLP dan diagnosis bandingnya hampir sama. Terminasi
kehamilan menjadi tatalaksana definitif pada AFLP jika usia kehamilan>34 minggu. Selain
itu, terapi suportif bersifat simptomatis juga diperlukan, antara lain terapi cairan, manajemen
hipoglikemia, transfusi komponen darah jika diperlukan, serta manajemen apabila terjadi
komplikasi. Tatalaksana pada pasien sudah cukup tepat dengan monitoring dan terapi
suportif. Transfusi diberikan untuk mengatasi anemia dan trombositopenia, dengan target Hb
10 mg/dL. Selama perawatan, pasien mendapatkan antibiotik meropenem untuk mengatasi
sepsis. Perdarahan GI diatasi dengan pemberian pantoprazole dan vitamin K. Selama
perawatan, perkembangan pasien fluktuatif tetapi terdapat perbaikan klinis dan laboratoris
yang cukup signifikan.9,10,11

Prognosis untuk AFLP sebagian besar baik apabila tertangani dengan tepat. Angka mortalitas
ibu telah menurun drastis dari semula 80% sebelum tahun 1980 menjadi 18-20%. Umumnya
penyakit ini akan beresolusi pada minggu 1-4 postpartum yang ditandai perbaikan klinis,
laboratoris, maupun histologis. Pasien pada ilustrasi kasus dirawat selama 34 hari (4 minggu
6 hari) dan perlahan menunjukkan perbaikan. Evaluasi tetap dilakukan dengan rawat
jalan.12,13
 BAB IV

KESIMPULAN

AFLP memiliki etiologi bersifat genetik, dengan patofisiologi yang belum pasti tetapi diduga
berkaitan dengan gangguan oksidasi-β asam lemak rantai panjang. Gejala dan tanda AFLP
dapat menyerupai penyakit hati pada kehamilan lainnya, terutama sindrom HELLP.
Diagnosis AFLP dilakukan melalui pendekatan klinis dan laboratoris. Target diagnosis dini
ialah pemberian terapi suportif dan monitoring terhadap potensi komplikasi. Secara umum
prognosis AFLP termasuk baik apabila dilakukan penatalaksanaan yang tepat.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gillstrap LC, Wenstrom KD.
William obstetric. Edisi 22. Bagian 50: Hepatic, Biliary Tract, and Pancreatic
Disorders [PDF].
2. Ko HH, Yoshida E. Acute fatty liver of pregnancy. Can J Gastroenterol. 2006 Jan;
20(1): 25-30
3. Ress C, Kaser S. Mechanisms of intrahepatic triglyceride accumulation. World J
Gastroenterol 2016 January 28; 22(4): 1664-1673
4. Lee NM, Brady CW. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol 2009
February 28; 15(8): 897-906
5. Ibdah JA. Acute fatty liver of pregnancy: An update on pathogenesis and clinical
implications. World J Gastroenterol. 2006 December 14; 12(46): 7397-7404
6. Brunt EM. Pathology of fatty liver disease. Modern Pathology. 2007; S40-S48
7. Heller MT, Tublin ME, Hosseinzadeh K, Fargiano A. Imaging of hepatobilliary
disorders complicating pregnancy. AJR 2011; 197:W528–W536
8. Dey M, Reema K. Acute fatty liver of pregnancy. N Am J Med Sci. 2012 Nov; 4(11):
611–612
9. Singh N, Meena P. Acute fatty liver of pregnancy: a case report and literature review.
J Preg Child Health 2015; 2:4
10. Thewjitcharoen Y, Udae S, Treeprasertsuk S. Severe acute fatty liver in pregnancy: a
diagnostic dilemma in clinical practice. Asian Biomedicine. 2013 February; 7 (1):
125-130
11. Rajasekhar A. Gernsheimer T, Stasi R, James AH. 2013 Clinical practice guide on
thrombocytopenia in pregnancy. American society of haematology; 2013.
12. Tirosh O. Inflammation and hypoglycemia: the lipid connection. [pdf]. Diunduh dari:
www.intechopen.com/books/diabetes-damage-and-its-treatments
13. Nihal Al Riyami,1 Abdullah Al-Harthy,2 and Fehmida Zia3. Sultan Qaboos Univ
Med J. 2011 Nov; 11(4): 507–510. Atypical Case of Acute Fatty Liver of Pregnancy