DEMAM DENGUE

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi

DBD (Demam Berdarah Dengue) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus
dengue tipe 1-4, dengan manifestasi klinis demam mendadak 2-7 hari disertai gejala
perdarahan dengan atau tanpa syok, disertai pemeriksaan laboratorium menunjukkan
trombositopenia (trombosit kurang dari 100.000) dan peningkatan hematokrit 20% atau
lebih dari nilai normal.1

Epidemiologi

Demam Berdarah Dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan
Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah
air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk dan pernah
meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun
1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun
1999. Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus aedes (terutama
A. aegypti dan A. albopicus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi

1
lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang
berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).2

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus

dengue yaitu: 1) vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasan menggigit, kepadatan vektor
di lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain; 2) pejamu: terdapatnya
penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis
kelamin; 3) lingkungan: curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.2

Morfologi Daur Hidup

Aedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil jika dibandingkan dengan ukuran
nyamuk rumah (Culex quinquefasciatus), mempunyai warna dasar hitam dengan bintik-
bintik putih terutama pada kakinya. Morfologinya khas yaitu mempunyai gambaran lira
(lyre-form) yang putih pada punggungnya (mesonotum). Telur A. Aegypti mempunyai
dinding yang bergaris-garis dan menyerupai gambaran kain kasa. Larva A. Aegypti
mempunyai pelana yang terbuka dan gigi sisir yang berduri lateral. Nyamuk betina
meletakkan telurnya di dinding tempat perindukannya 1-2cm di atas permukaan air. Seekor
nyamuk betina dapat meletakkan rata-rata100 butir telur tiap kali bertelur. Setelah kira-kira
2 hari telur menetas menjadi larva lalu mengadakan pengelupasan kulit sebanyak 4 kali,
tumbuh menjadi dewasa. Pertumbuhan dari telur sampai dewasa memerlukan waktu kira-
kira 9 hari.3
Tempat perindukan utama A. Aegypti adalah tempat-tempat berisi air bersih yang
berdekatan letaknya dengan rumah penduduk, biasanya tidak melebihi jarak 500 meter dari
rumah. Tempat perindukan tersebut berupa tempat perindukan buatan manusia; seperti
tempayan/gentong tempat penyimpanan air minum, bak mandi, pot bunga, kaleng, botol,
drum, ban mobil yang terdapat di halaman rumah atau di kebun yang berisi air hujan, juga
berupa tempat perindukan alamiah; seperti kelopak daun tanaman (keladi, pisang),
tempurung kelapa, dan lubang pohon yang berisi air hujan. Di tempat perindukan A.
aegypti seringkali ditemukan larva A. Albopictus yang hidup bersama-sama.3
Nyamuk betina mengisap darah manusia pada siang hari yang dilakukan baik di
dalam rumah ataupun di luar rumah. Pengisapan darah dilakukan dari pagi sampai petang
dengan dua puncak waktu yaitu setelah matahari terbit (08:00-12:00) dan sebelum
matahari terbenam (15:00-17:00). Tempat istirahat A. Aegypti berupa semak-semak atau
tanaman rendah termasuk rerumputan yang terdapat di halaman/kebun/pekarangan rumah.
Juga berupa benda-benda yang tergantung di dalam rumah seperti pakaian, sarung, kopiah,

2
dan lain sebagainya. Umur nyamuk dewasa betina di alam bebas kira-kira 10 hari,
sedangkan di laboratorium mencapai 2 bulan. Aedes aegypti mampu terbang sejauh 2
kilometer, walaupun umumnya jarak terbangnya adalah pendek yaitu kurang lebih 40
meter.3
Etiologi

Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh virus dengue, yang
termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus
dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul
4x106. Terdapat 4 serotip virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya
dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotipe
ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak. Terdapat reaksi
silang antara serotipe dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese
encehphalitis dan West Nile virus.2

Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti
tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan primate. Survei epidemiologi pada hewan ternak
didapatkan antibodi terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi dan babi. Penelitian pada
artropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes dan
Toxorhynchites.2

Patofisiologi dan Patogenesis

Patogenesis terjadinya Demam Berdarah Dengue hingga saat ini masih

diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme
imunopatologis berperan dalam terjadinya Demam Berdarah Dengue dan sindrom renjatan
dengue.2

Reaksi immunologi yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD ialah sebagai berikut:

a. Sel fagosit mononuclear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel kupffer merupakn
tempat terjadinya infeksi virus dengue primer. Sel ini berperan dalam fagositosis virus
dengan opsonisasi antibodi. Namun, proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan
replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.
b. Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T-sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun
seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T-helper yaitu TH1 akan memproduksi
interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH-2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6

3
 dan IL-10. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai
mediator inflamasi seperti TNF-α, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6, dan
histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran
plasma.
c. Respons humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi
virus, sitolisis yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam
mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut
antibody dependent enchancement (ADE).
d. Virus ini kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuclear yang telah
terinfeksi. Selanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks ini akan menyebar ke
usus, hati, limpa dan sumsum tulang. Parameter perbedaan terjadinya DBD dengan
atau tanpa renjatan ialah jumlah sel yang terkena infeksi.
e. Sel monosit yang telah teraktivasi akan mengadakan interaksi dengan sistem humoral
dan sistem komplemen. Aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan
terbentuknya mediator (C3a dan C5a) yang akan memperngaruhi permeabilitas kapiler
dan mengaktivasi sistem koagulasi.

Permeabilitas kapiler yang meninggi mengakibatkan terjadinya hemokonsentrasi

sehingga aliran darah lambat. Kemudian terjadi hipoksia dan asidosis metabolik.
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi sumsum tulang,
destruksi dan pemendekan massa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase
awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaan hiposelular dan supresi megakariosit. Kadar
trombopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan
kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme
kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui
peningkatan fragmen C3a. Koagulapati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan
endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya
koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV.2

4
Patofisoligi demam berdarah dengue dapat dilihat pada gambar dibawah ini:
Pencetus: Kondisi lingkungan (daerah terbuka
Predisposisi: Kondisi Geografis-Daerah tropis di
dgn penampungan air-tumbuhan)
Pasifik dan Asia

Vekto:r Nyamuk Pembawa Virus

Aedes aegypti 8-12 hr penggandaan virus dlm

Nyamuk Menggigit (Portal of Entry: kulit)
kelenjar liur nyamuk

Menstimulasi sel darah putih (limfosit: Virus dengue masuk dlm peredaran darah (masa
immunoglobulin, monosit, makrofaq, neotrofil inkubasi 3-14 hr)

Persilangan antibodi-antigen virus

Monosit/makrofaq mengalami fagositosis

dgn sel (replikasi dlm sel)

Pengenalan antigen virus dengue pd monosit

Masuk ke limpa yg terinfeksi Masuk ke sum-sum tulang

5
Melepaskan sitokin (IL-TNF-Urikonase-
plateler activating factors) melepaskan sel-
sel darah putih & pirogen
Maniestasi Klinis

Pada kasus DBD biasanya disertai dengan demam tinggi, pendarahan,

hepatomegaly dan gangguan sirkulasi. Trombositopenia yang disertai dengan
hemokonsentrasi dapat ditemukan dengan uji di laboratorium. Perubahan patofisologis
yang utama yang menbedakan Demam Dengue dan Deman Berdarah Dengue ialah
hemostatis abnormal dan kebocoran plasma yang dimanifestasikan dengan trombositopenia
dan peningkatan hematokrit. Demam Berdarah Dengue dimulai dengan peningkatan suhu
secara tiba-tiba dan disertai dengan kemerahan dan gejala lainya seperti anoreksia, muntah,
sakit kepala, nyeri otot dan sendi. Beberapa pasien mengeluh sakit tenggorok.
Ketidaknyamanan di epigastrik dan nyeri tekan pada tepi rusuk kanan dan nyeri perut.
Demam tinggi pada 2-7 hari kemudian baru turun menjadi normal atau subnormal.
Terkadang suhu tubuh mencapai 40○C dan dapat terjadi kejang demam.4

Pendarahan paling umum yaitu hasil positif pada uji touniquet positif. Ditemukan
petekie yang kecil dan menyebar pada anggota gerak, ketiak, wajah dan palatum lunak
yang tampak pada masa awal demam. Ruam makulopapular atau ruam seperti pada
campak mucul pada awal dan akhir perjalanan penyakit. Terkadang terjadi epiktasis dan

6
gusi berdarah. Hati umumnya membesar dan terdapat nyeri tekan yang tidak sesuai dengan
beratnya penyakit. Pada kasus ringan maupun sedang semua gejala biasanya mereda saat
demam turun, peredaan ini terjadi dengan adanya pengeluaran keringat, perubahan nadi
dan tekanan darah serta mendinginnya anggota gerak dan kongesti kulit. Perubahan ini
menandakan adanya gangguan ringan dan sementara pada sistem sirkulasi akibat
kebocoran plasma. Pasien biasanya akan pulih dengan sendirinya setelah diberikan terapi
cairan dan elektrolit.4

Pada kasus yang berat, kondisi pasien memburuk tiba-tiba setelah beberapa hari
demam. Gejala renjatan ditandai dengan kulit yang terasa lembab dan dingin, sianosis
perifer yang terutama tampak pada ujung hidung, jari-jari tangan dan kaki, serta dijumpai
penurunan tekanan darah. Renjatan biasanya terjadi pada waktu demam atau saat demam
turun antara hari ke-3 dan hari ke-7. Nyeri abdomen akut ialah keluhan yang biasa
diutarakan pasien tepat sebelum syok terjadi. Bila terjadi syok, paisen dapat meninggal 12-
24 jam kemudian atau pulih dengan cepat bila diberikan terapi penggantian cairan yang
tepat. Syok yang tidak ditangani akan menciptakan situasi yang lebih rumit, terjadi asidosis
metabolik, pendarahan pada saluran gastrointestinal dan lainnya sehingga prognosis
menjadi buruk. Sementara pada pasien yang pulih dari syok akan pulih dengan cepat tanpa
meninggalkan gejala, peningkatan nafsu makan ialah tanda prognosis membaik.4
Diagnosis

Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di bawah ini
dipenuhi:2

 Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
 Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
- Uji bendung positif
- Petekie, ekimosis, atau purpura.
- Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan
dari tempat lain.
- Hematemesis atau melena.
 Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ul).
 Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai
berikut: peningkatan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,
dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

7
  Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala
prodromal yang tidak khas seperti: nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah.

Derajat Keparahan Demam Berdarah Dengue.2

DBD Gejala Laboratorium

Derajat I Demam disertai gejala konstitusional yang
tidak spesifik, manifestasi perdarahan adalah
hasil uji tourniquet positif
Derajat II Gejala derajat I, perdarahan spontan dalam
bentuk perdarahan kulit/perdarahan lainnya
Derajat III Kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi
yang lemah dan cepat, menyempitnya tekanan
nadi (20 mmHg/kurang) atau hipertens serta
gelisah dan kulit teraba dingin
Derajat IV Renjatan/syok berat dengan nadi dan tekanan
darah yang tidak terdeteksi
Trombositopenia (<100.000 µ/L),
bukti ada kebocoran plasma
Trombositopenia (<100.000 µ/L),
bukti ada kebocoran plasma
Trombositopenia (<100.000 µ/L),
bukti ada kebocoran plasma
Trombositopenia (<100.000 µ/L),
bukti ada kebocoran plasma

Berdasarkan kriteria tersebut dapat dibedakan antara DD dan DBD bahwa pada DBD
ditemukan kebocoran plasma yang menyebabkan peningkatan nilai hematokrit. Selain itu
perbedaan yang dapat ditemukan lagi adalah bahwa pada DD tidak ditemukan tanda-tanda
perdarahan pada pasien, pada DD terlihat ruam kemerahan namun pada DBD terlihat
bintik-bintik perdarahan.

Perbedaan lain adalah antara DBD dan demam typhoid bahwa pada demam typhoid juga
tidak ditemukan adanya tanda-tanda perdarahan pada pasien, selain itu sifat demam dari
demam typhoid sendiri muncul secara perlahan tidak seperti DBD yang muncul secara
mendadak.

Kriteria memulangkan pasien.

Pasien dapat dipulangkan, apabila memenuhi semua keadaan dibawah ini:

o Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

o Nafsu makan membaik
o Secara klinis tampak perbaikan
o Hematokrit stabil

8
 o Tiga hari setelah syok teratasi
o Jumlah trombosit > 50.000/µL
o Tidak dijumpai distres pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura dan asidosis)
Pemeriksaaan Penunjang

1. Pemeriksan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis DBD
adalah pemeriksaan darah lengkap, urine, serologi dan isolasi virus. Yang
signifikan dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, selain itu untuk
mendiagnosis DBD secara definitif dengan isolasi virus, identifikasi virus dan
serologis.

 Darah Lengkap
Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk memeriksa kadar hemoglobin,
hematokrit, jumlah trombosit. Peningkatan nilai hematokrit yang selalu
dijumpai pada DBD merupakan indicator terjadinya perembesan plasma,
selain hemokonsentrasi juga didapatkan trombositopenia, dan leukopenia.5
 Isolasi Virus
Ada beberapa cara isolasi dikembangkan, yaitu :6
a. Inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1-3 hari.
b. Inokulasi pada biakan jaringan mamalia (LLCKMK2) dan nyamuk
A. albopictus.
c. Inokulasi pada nyamuk dewasa secara intratorasik/intraserebri pada
larva.
 Identifikasi Virus
Adanya pertumbuhan virus dengue dapat diketahui dengan melakukan
fluorescence antibody technique test secara langsung atau tidak langsung
dengan menggunakan cunjugate. Untuk identifikasi virus dipakai
flourensecence antibody technique test secara indirek dengan
menggunakan antibodi monoklonal.6
 Serologi
Uji hemaglutinasi inhibasi ( Haemagglutination Inhibition Test = HI

test) Diantara uji serologis, uji HI adalah uji serologis yang paling sering

9
dipakai dan digunakan sebagai baku emas pada pemeriksaan serologis.
Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam uji HI ini:

o Uji ini sensitif tetapi tidak spesifik, artinya dengan uji serologis
ini tidak dapat menunjukan tipe virus yang menginfeksi

o Antibodi HI bertahan didalam tubuh sampai lama sekali (48

tahun), maka uji ini baik digunakan pada studi
seroepidemiologi.

o Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen empat kali

lipat dari titer serum akut atau konvalesen dianggap sebagai
presumtive positif, atau diduga keras positif infeksi dengue
yang baru terjadi (Recent dengue infection)
Uji Komplement Fiksasi (Complement Fixation test=CF test

Uji serologi yang jarang digunakan sebagai uji diagnostik secara rutin oleh
karena selain cara pemeriksaan agak ruwet, prosedurnya juga memerluikan
tenaga periksa yang sudah berpengalaman. Berbeda dengan antibodi HI,
antibodi komplemen fiksasi hanya bertahan sampai beberapa tahun saja (2-
3 tahun)

Uji neutralisasi (Neutralisasi Tes=NT test)

Merupakan uji serologi yang paling spesifik dan sensitif untuk virus
dengue. Biasanya uji neutralisasi memakai cara yang disebut Plaque
Reduction Neutralization Test (PRNT) yaitu berdasarkan adanya reduksi
dari plaque yang terjadi. Saat antibodi neutralisasi dideteksi dalam serum
hampir bersamaan dengan HI antibodi komplemen tetapi lebih cepat dari
antibodi fiksasi dan bertahan lama (48 tahun). Uji neutralisasi juga rumit
dan memerlukan waktu yang cukup lama sehingga tidak dipakai secara
rutin.

IgM Elisa ( IgM Captured Elisa=Mac Elisa)

Pada tahun terakhir ini, mac elisa merupakan uji serologi yang banyak
sekali dipakai. Sesuai namanya test ini akan mengetahui kandungan IgM

10
 dalam serum pasien. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam uji mac elisa
adalah:
o Pada perjalanan penyakit hari 4-5 virus dengue, akan timbul IgM
yang diikuti oleh IgG.
o Dengan mendeteksi IgM pada serum pasien, secara cepat dapat
ditentukan diagnosis yang tepat.
o Ada kalanya hasil uji terhadap masih negatif, dalam hal ini perlu
diulang.
o Apabila hari ke 6 IgM masih negatif, maka dilaporkan sebagai
negatif.
o IgM dapat bertahan dalam darah sampai 2-3 bulan setelah adanya
infeksi. Untuk memeperjelas hasil uji IgM dapat juga dilakukan uji
terhadap IgG. Untuk itu uji IgM tidak boleh dipakai sebagai satu-
satunya uji diagnostik untuk pengelolaan kasus.
o Uji mac elisa mempunyai sensitifitas sedikit dibawah uji HI,
dengan kelebihan uji mac elisa hanya memerlukan satu serum akut
saja dengan spesifitas yang sama dengan uji HI.

` IgG Elisa

Pada saat ini juga telah beredar uji IgG elisa yang sebanding dengan uji HI ,
hanya sedikit lebih spesifik. Beberapa merek dagang kita uji untuk infeksi
dengue IgM/IgG dengue blot, dengue rapid IgM, IgM elisa, IgG elisa, yang
telah beredar di pasaran. Pada dasarnya, hasil uji serologi dibaca dengan
melihat kenaikan titer antibodi fase konvalesen terhadap titer antibodi fase
akut (naik empat kali kelipatan atau lebih).7

2. Metode Diagnosis Baru (RTPCR)

Akhir-akhir ini dengan berkembangnya ilmu biologi molekular, diagnosis infeksi
virus dengue dapat dilakukan dengan suatu uji yang disebut Reverse Transcriptase
Polymerase Chai Reaction (RTPCR).9,10 Cara ini merupakan cara diagnosis yang
sangat sensitif dan spesifik terhadap serotipe tertentu, hasil cepat didapat dan
dapat diulang dengan mudah. Cara ini dapat mendeteksi virus RNA dari spesimen
yang berasal dari darah, jaringan tubuh manusia , dan nyamuk. Meskipun
sensitivitas PCR sama dengan isolasi virus, PCR tidak begitu dipengaruhi oleh

11
 penanganan spesimen yang kurang baik (misalnya dalam penyimpanan dan
handling), bahkan adanya antibodi dalam darah juga tidak mempengaruhi hasil
dari PCR.8
3. Pemeriksaan Radiologi
Kelainan yang bisa didapatkan antara lain:
1. Dilatasi pembuluh darah paru
2. Efusi pleura
3. Kardiomegali atau efusi perikard
4. Hepatomegali
5. Cairan dalam rongga peritoneum
6. Penebalan dinding vesika felea

Diagnosis Banding

 Demam Tifoid
Demam tifoid ialah infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh
Salmonella typhi. Demam tifoid menyerang penduduk di semua Negara. Seperti
penyakit menular lainnya, tipoid banyak di temukan di negara berkembang yang
sanitasi linkungannya kurang baik. Meskipun demam tifoid menyerang semua
umur, namun golongan terbesar tetap usia kurang dari 20 tahun. Penularan penyakit
ini ialah melalui air dan makanan. Kuman salmonela dapat bertahan lama dalam
makanan. Serangga sebagai vektor juga berperan dalam penularan penyakit.
Salmonella ialah bakteri gram negatif, tidak berkapsul, menpunyai flagella dan
tidak membentuk spora. Kuman ini mempunyai antigen yang penting untuk
pemeriksaan laboratorium yaitu antigen O, H, dan K. Bakteri ini akan mati pada
pemanasan 570C selama beberapa menit. Masa inkubasinya adalah 10-20 hari.10
Demam lebih dari 7 hari adalah gejala yang paling menonjol. Demam ini sifatnya
ialah meningkat perlahan-lahan terutama pada sore dan malam hari. Demam ini
biasa diikuti oleh gejala khas lainnya yaitu diare, anoreksia, mual, muntah, batuk
dan epiktasis. Pada kondisi yang parah dapat terjadi gangguan kesadaran.
Komplikasi yang biasa terjadi ialah perforasi usus, pendarahan usus dan koma.
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan salmonella melalui kultur. Pemeriksaan
serologi widal untuk mendekteksi antigen O dan H. Titer lebih besar atau sama
dengan 1/40 maka dianggap positif demam tifoid.4
 Malaria

12
 Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang termasuk dalam genus
plasmodium dari family plasmodidae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi
eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan
di eritrosit. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan seperti demam, splenomegali,
anemia, dan ikterus. Demam khas pada malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu
menggigil (15 menit- 1 jam), puncak demam (2-6 jam), dan berkeringat (2-4 jam).
Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap
parasit dalam tubuh dan ada respons imun. Splenomegali merupakan gejala khas
malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena
timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah. Derajat anemia
tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena
P.falciparum. Anemia disebabkan oleh penghancuran eritrosit yang berlebihan,
eritrosit normal tidak dapat hidup lama, gangguan pembentukan eritrosit karena
depresi eritropoesis dalam sumsum tulang. Ikterus disebabkan karena hemolisis dan
gangguan hepar.9
 Chikungunya
Virus chikungunya adalah virus yang termasuk dalam genus virus alfa dari family
togaviridae. Virus ini menyebabkan gejala penyakit mirip dengue. Virus
chikungunya ini ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan aedes africanus.
Chikungunya tersebar di daerah tropis dan sub tropis yang berpenduduk padat
seperti afrika, india dan asia tenggara. Masa inkubasi chikunguya ialah 1-6 hari.
Virus ini masuk melalui gigitan nyamuk pada manusia lalu menimbulkan gejala
awal berupa demam mendadak, kemudian diikuti munculnya ruam kulit (kumpulan
bintik-bintuk kemerahan) dan limfadenopati, artalgia, myalgia atau artritis yang
merupakan tanda khas chikungunya. Penderita merasakan ngilu bila berjalan karena
serangan pada sendi-sendi. Pendarahan jarang terjadi. Diagnosis dapat ditegakkan
dengan adanya antibodi Ig M dan Ig G dalam darah.10
Penatalaksanaan

Berdasarkan panduan WHO 2009, pasien dengan infeksi dengue dikelompokkan ke dalam
3 kelompok yaitu Grup A, B, dan C. Pasien yang termasuk Grup A dapat menjalani rawat
jalan. Sedangkan pasien yang termasuk Grup B atau C harus menjalani perawatan di rumah
sakit. Sampai saat ini belum tersedia terapi antiviral untuk infeksi dengue. Prinsip terapi
bersifat simptomatis dan suportif.

13
Grup A

Yang termasuk Grup A adalah pasien yang tanpa disertai warning signs dan mampu
mempertahankan asupan oral cairan yang adekuat dan memproduksi urine minimal sekali
dalam 6 jam. Sebelum diputuskan rawat jalan, pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan.
Pasien dengan hematokrit yang stabil dapat dipulangkan. Terapi di rumah untuk pasien
Grup A meliputi edukasi mengenai istirahat atau tirah baring dan asupan cairan oral yang
cukup, serta pemberian parasetamol. Pasien beserta keluarganya harus diberikan KIE
tentang warning signs secara jelas dan diberikan instruksi agar secepatnya kembali ke
rumah sakit jika timbul warning signs selama perawatan di rumah.5

Grup B

Yang termasuk Grup B meliputi pasien dengan warning signs dan pasien dengan kondisi
penyerta khusus (co-existing conditions). Pasien dengan kondisi penyerta khusus seperti
kehamilan, bayi, usia tua, diabetes mellitus, gagal ginjal atau dengan indikasi sosial seperti
tempat tinggal yang jauh dari RS atau tinggal sendiri harus dirawat di rumah sakit. Jika
pasien tidak mampu mentoleransi asupan cairan secara oral dalam jumlah yang cukup,
terapi cairan intravena dapat dimulai dengan memberikan larutan NaCl 0,9% atau Ringer’s
Lactate dengan kecepatan tetes maintenance. Monitoring meliputi pola suhu, balans cairan
masuk dan cairan keluar), produksi urine, dan warning signs.

Tatalaksana pasien infeksi dengue dengan warning signs adalah sebagai berikut:

1. Mulai dengan pemberian larutan isotonic (NS atau RL) 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam,
kemudian kurangi kecepatan tetes menjadi 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan
kemudian kurangi lagi menjadi 2-3 ml/kg/jam sesuai respons klinis.
2. Nilai kembali status klinis dan evaluasi nilai hematokrit. Jika hematokrit stabil atau
hanya meningkat sedikit, lanjutkan terapi cairan dengan kecepatan 2-3 ml/kg/jam
selama 2-4 jam.
3. Jika terjadi perburukan tanda vital dan peningkatan cepat nilai HCT, tingkatkan
kecepatan tetes menjdai 5-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam
4. Nilai kembali status klinis, evaluasi nilai hematokrit dan evaluasi kecepatan tetes
infuse. Kurangi kecepatan tetes secara gradual ketika mendekati akhir fase kritis yang
diindikasikan oleh adanya produksi urine dan asupan cairan yang adekuat dan nilai
hematokrit di bawah nilai baseline.

14
5. Monitor tanda vital dan perfusi perifer (setiap 1-4 jam sampai pasien melewati fase
kritis), produksi urine, hematokrit (sebelum dan sesudah terapi pengganti cairan,
kemudian setiap 6-12 jam), gula darah, dan fungsi organ lainnya (profil ginjal, hati, dan
fungsi koagulasi sesuai indikasi).

Grup C
Yang termasuk Grup C adalah pasien dengan kebocoran plasma (plasma leakage) berat
yang menimbulkan syok dan/atau akumulasi cairan abnormal dengan distres nafas,
perdarahan berat, atau gangguan fungsi organ berat. Terapi terbagi menjadi terapi syok
terkompensasi (compensated shock) dan terapi syok hipotensif (hypotensive shock).
Terapi cairan pada pasien dengan syok terkompensasi meliputi:
 Mulai resusitasi dengan larutan kristaloid isotonik 5-10 ml/kg/jam selama 1 jam. Nilai
kembali kondisi pasien, jika terdapat perbaikan, turunkan kecepatan tetes secara
gradual menjadi 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam selama 2-4
jam, kemudian 2-3 ml/kg/jam selama 2-4 jam dan selanjutnya sesuai status
hemodinamik pasien. Terapi cairan intravena dipertahankan selama 24-48 jam.
 Jika pasien masih tidak stabil, cek nilai hematokrit setelah bolus cairan pertama. Jika
nilai hematorit meningkat atau masih tinggi (>50%), ulangi bolus cairan kedua atau
larutan kristaloid 10-20 ml/kg/jam selama 1 jam. Jika membaik dengan bolus kedua,
kurangi kecepatan tetes menjadi 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam dan lanjutkan
pengurangan kecepatan tetes secara gradual seperti dijelaskan pada poin sebelumnya.
 Jika nilai hematokrit menurun, hal ini mengindikasikan adanya perdarahan dan
memerlukan transfusi darah (PRC atau whole blood).
Terapi cairan pada pasien dengan syok hipotensif meliputi:
1. Mulai dengan larutan kristaloid isotonik intravena 20 ml/kg/jam sebagai bolus
diberikan dalam 15 menit.

2. Jika terdapat perbaikan, berikan cairan kristaloid atau koloid 10 ml/kg/jam selama 1
jam, kemudian turunkan kecepatan tetes secara gradual.

3. Jika tidak terdapat perbaikan atau pasien masih tidak stabil, evaluasi nilai hematokrit
sebelum bolus cairan. Jika hematokrit rendah (<40%), hal ini menandakan adanya
perdarahan, siapkan cross-match dan transfusi. Jika hematokrit tinggi dibandingkan
nilai basal, ganti cairan dengan cairan koloid 10-20 ml/kg/jam sebagai bolus kedua
selama 30 menit sampai 1 jam, nilai ulang setelah bolus kedua.

15
4. Jika terdapat perbaikan, kurangi kecepatan tetes menjadi 7-10 ml/kg/jam selama 1-2
jam, kemudian kembali ke cairan kristaloid dan kurangi kecepatan tetes seperti poin
penjelasan sebelumnya.

5. Jika pasien masih tidak stabil, evaluasi ulang nilai hematokrit setelah bolus cairan
kedua. Jika nilai hematokrit menurun, hal ini menandakan adanya perdarahan. Jika
hematokrit tetap tinggi atau bahkan meningkat (>50%), lanjutkan infus koloid 10-20
ml/kg/jam sebagai bolus ketiga selama 1 jam, kemudian kurangi menjadi 7-10
ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian ganti dengan cairan kristaloid dan kurangi
kecepatan tetes.

6. Jika terdapat perdarahan, berikan 5-10 ml/kg/jam transfusi PRC segar atau 10-20
ml/kg/jam whole blood segar.

Penyulit

Ensefalopati Dengue

Pada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan
perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok. Gangguan
metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia, atau perdarahan, dapat menjadi penyebab
ensefalopati. Melihat ensefalopati DBD bersifat sementara, kemungkinan dapat juga
disebabkan oleh trombosis pembuluh darah otak sementara sebagai akibat dari koagulasi
intravaskuler yang menyeluruh. Dilaporkan bahwa virus dengue dapat menembus sawar
darah otak. Dikatakan juga bahwa keadaan ensefalopati berhubungan dengan kegagalan
hati akut11.

Pada ensefalopati dengue, kesadaran pasien menurun menjadi apatis atau somnolen, dapat
disertai atau tidak kejang dan dapat terjadi pada DBD/SSD. Apabila pada pasien syok
dijumpai penurunan kesadaran, maka untuk memastikan adanya ensefalopati, syok harus
diatasi terlebih dahulu. Apabila syok telah teratasi maka perlu dinilai kembali
kesadarannya. Pungsi lumbal dikerjakan bila kesadarannya telah teratasi dan kesadaran
tetap menurun (hati- hati bila jumlah trombosit <50.000/μl). Pada ensefalopati dengue
dijumpai peningkatan kadar transaminase (SGOT/SGPT), PT dan PTT memanjang, kadar
gula darah menurun, alkalosis pada analisa gas darah, dan hiponatremia (Bila mungkin
periksa kadar amoniak darah).

16
Kelainan Ginjal

Gagal ginjal akut umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai akibat dari syok yang tidak
teratasi dengan baik. Dapat dijumpai sindrom uremik hemolitik walaupun jarang. Untuk
mencegah gagal ginjal, maka setelah syok diobati dengan menggantikan volume
intravaskuler, penting diperhatikan apakah benar syok telah teratasi dengan baik. Diuresis
merupakan parameter yang penting dan mudah dikerjakan, untuk mengetahui apakah syok
telah teratasi. Diuresis diusahakan > 1 ml / Kg BB per jam. Oleh karena bila syok belum
teratasi dengan baik sedangkan volume cairan telah dikurangi dapat terjadi syok berulang.
Pada keadaan syok berat sering kali dijimpai akut tubular nekrosis ditandai penurunan
jumlah urine dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin5.

Oedema Paru

Merupakan komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat dari pemberian cairan yang
berlebihan. Pemberian cairan pada hari ketiga sampai kelima sakit sesuai dengan panduan
yang diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan oedema paru karena perembesan plasma
masih terjadi. Tetapi pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ruang ekstravaskuler, apabila
cairan yang diberikan berlebih (Kesalahan terjadi bila hanya melihat penurunan
hemoglobin dan hematokrit tanpa memperhatikan hari sakit), pasien akan mengalami
distres pernafasan, disertai sembab pada kelopak mata dan ditunjang dengan gambaran
oedema paru pada foto rontgen.

Pencegahan

Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu

nyamuk Aedes aegypti. Pemberantasan nyamuk dibagi menjadi pemberantasan nyamuk
dewasa dan pemberantasan jentik nyamuk serta pencegahan gigitan nyamuk.5
Pemberatasan nyamuk dewasa, dilakukan dengan cara melakukan fogging atau
membunuhan nyamuk dewasa dengan mengunakan insektisida ( malation, losban).
Pemberantasan jentik nyamuk, dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang
tepat baik secara fisik , biologis maupun secara kimiawi yaitu:
 Fisik.
Cara ini dikenal denga kegiatan 3 M yaitu adalah tindakan yang dilakukan secara
teratur untuk memberantas jentik dan menghindari gigitan nyamuk Demam
Berdarah dengan cara:

17
 a. Menguras
Menguras tempat-tempat penampungan air seperti bak mandi, tempayan,
ember, vas bunga, tempat minum burung dan lain-lain seminggu sekali.
b. Menutup
Menutup rapat semua tempat penampungan air seperti ember, gentong, drum,
dan lain-lain.
c. Mengubur
Mengubur semua barang-barang bekas yang ada di sekitar rumah yang dapat
menampung air hujan.

Pengurasan TPA perlu dilakukan secara teratur sekurang-kurangnya seminggu

sekali agar nyamuk tidak dapat berkembang biak ditempat itu.

 Biologis
Pengendalian secara biologis adalah pengandalian perkambangan nyamuk dan
jentiknya dengan menggunakan hewan atau tumbuhan. seperti memelihara ikan
yang memakan jentik-jentik nyamuk (ikan kepala timah, ikan guppy).5
 Kimiawi
Pengendalian secara kimiawi merupakan cara pengandalian serta pembasmian
nyamuk serta jentiknya dengan menggunakan bahan-bahan kimia. Cara
pengendalian ini antara lain dengan cara memberikan bubuk abate (temephos) pada
tempat-tempat penampungan air seperti gentong air, vas bunga, kolam dan lain-
lain.5

Pencegahan gigitan nyamuk dengan cara:

 Melakukan tidakan 3M yaitu meguras, menutup dan mengubur.

 Mengusir nyamuk dengan obat anti nyamuk.
 Mencegah gigitan nyamuk dengan memakai obat nyamuk oles.
 Memasang kawat kasa dijendela dan di ventilasi
 Tidak membiasakan menggantung pakaian di dalam kamar.
 Gunakan klambu waktu tidur.
Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu
nyamuk Aedes aegypti. Pemberantasan nyamuk dibagi menjadi pemberantasan nyamuk
dewasa dan pemberantasan jentik nyamuk serta pencegahan gigitan nyamuk.5

18
 Pemberatasan nyamuk dewasa, dilakukan dengan cara melakukan fogging atau
membunuhan nyamuk dewasa dengan mengunakan insektisida ( malation, losban).
Pemberantasan jentik nyamuk, dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang
tepat baik secara fisik , biologis maupun secara kimiawi yaitu:
 Fisik.5
Cara ini dikenal denga kegiatan 3 M yaitu adalah tindakan yang dilakukan secara
teratur untuk memberantas jentik dan menghindari gigitan nyamuk Demam
Berdarah dengan cara:
d. Menguras
Menguras tempat-tempat penampungan air seperti bak mandi, tempayan,
ember, vas bunga, tempat minum burung dan lain-lain seminggu sekali.
e. Menutup
Menutup rapat semua tempat penampungan air seperti ember, gentong, drum,
dan lain-lain.
f. Mengubur
Mengubur semua barang-barang bekas yang ada di sekitar rumah yang dapat
menampung air hujan.

Pengurasan TPA perlu dilakukan secara teratur sekurang-kurangnya seminggu

sekali agar nyamuk tidak dapat berkembang biak ditempat itu.

 Biologis
Pengendalian secara biologis adalah pengandalian perkambangan nyamuk dan
jentiknya dengan menggunakan hewan atau tumbuhan. seperti memelihara ikan
yang memakan jentik-jentik nyamuk (ikan kepala timah, ikan guppy).5
 Kimiawi
Pengendalian secara kimiawi merupakan cara pengandalian serta pembasmian
nyamuk serta jentiknya dengan menggunakan bahan-bahan kimia. Cara
pengendalian ini antara lain dengan cara memberikan bubuk abate (temephos) pada
tempat-tempat penampungan air seperti gentong air, vas bunga, kolam dan lain-
lain.5

Pencegahan gigitan nyamuk dengan cara:

 Melakukan tidakan 3M yaitu meguras, menutup dan mengubur.

19
  Mengusir nyamuk dengan obat anti nyamuk.
 Mencegah gigitan nyamuk dengan memakai obat nyamuk oles.
 Memasang kawat kasa dijendela dan di ventilasi
 Tidak membiasakan menggantung pakaian di dalam kamar.
 Gunakan klambu waktu tidur.

Prognosis

Bila penanganan Demam Berdarah Dengue dilakukan dengan manajemen medis yang baik
yaitu pemantau kadar trombosit dan hematokrit maka mortalitasnya dapat diturunkan dan
prognosisnya baik. Namun keadaan bila kebocoran plasma tidak dideteksi lebih dahulu dan
tidak dilakukan penanganan yang tepat sehingga jumlah trombosit <100.000/ul dan
hematokrit meningkat maka harus mewaspadai terjadinya syok yang dapat berakhir dengan
prognosis yang buruk.2

20