BAGIAN ANESTESIOLOGI, PERAWATAN INTENSIF DAN

MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

ERECTOR SPINAE PLANE BLOCK BILATERAL DENGAN PANDUAN

USG PADA OPERASI DEKOMPRESI DAN STABILISASI POSTERIOR
VTH3-TH4

Oleh:
xxx
Pembimbing:

xxx

DIBAWAKAN SEBAGAI SALAH SATU TUGAS

PADA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1
BIDANG STUDI ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
 PENDAHULUAN
Diketahui bahwa operasi mayor tulang belakang dikaitkan dengan nyeri pasca operasi
sedang hingga berat. Nyeri pasca operasi yang parah dikaitkan dengan morbiditas yang
signifikan, rawat inap yang lebih lama, peningkatan kebutuhan opioid, dan waktu yang lebih
lama untuk mobilisasi.1
Operasi tulang belakang lumbal adalah pengobatan atau penatalaksanaan yang umum
untuk pasien dengan gangguan tulang belakang. Ini telah digolongkan sebagai salah satu dari
enam operasi paling umum yang menyebabkan rasa sakit pasca operasi tertinggi. Nyeri ini
diawali dengan iritasi atau respon inflamasi dari trauma pembedahan pada neuron aferen di
berbagai jaringan punggung seperti ligamen, akar saraf, diskus intervertebralis, dura, otot, kapsul
sendi facet, dan fascia. Hal ini menyebabkan sensitisasi sentral dan perifer jalur nosiseptif yang
dapat memicu nyeri. Kontrol nyeri yang memadai setelah operasi tulang belakang merupakan
aspek penting dari perawatan pasca operasi untuk pasien karena memungkinkan ambulasi dini,
pelepasan dini, dan pemulihan fungsional yang lebih baik. Ini juga meningkatkan kepuasan
pasien dan mencegah perkembangan nyeri kronis.2
Penanganan nyeri pada prosedur operasi menjadi suatu hal yang vital mengingat nyeri
adalah suatu pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disebabkan
oleh kerusakan jaringan actual maupun yang berpotensi menyebabkan kerusakan jaringan. Tidak
hanya bagi pasien, namun juga bagi operator operasi akan kesulitan melakukan Tindakan jika
nyeri pada pasien tidak dapat dikontrol dengan baik.
Manajemen nyeri perioperatif harus direncanakan sebelum operasi dan didasarkan pada
penggunaan modalitas farmakologis dan non-farmakologis. Multimodal Analgesik (MMA)
melibatkan teknik analgesik yang bertujuan untuk bekerja di sistem saraf perifer dan pusat
sehingga pereda nyeri yang lebih efektif dapat dicapai, daripada mengandalkan intervensi
modalitas tunggal sehingga parameter hemodinamik dapat dikontrol tanpa anestesi berbasis
opioid. MMA mungkin termasuk antagonis NMDA, NSAID, agonis alfa-2 (clonidine dan
dexmedetomidine), dan teknik anestesi regional. Anestesi regional memiliki keunggulan yang
lebih unggul dibandingkan anestesi berbasis opioid karena memberikan pereda nyeri yang lebih
baik, mual dan muntah yang lebih sedikit, dan kembalinya fungsi usus yang lebih awal dan
pembatalan respons stres yang lebih baik, dan oleh karena itu parameter hemodinamik yang lebih
terkontrol.3
 Penanganan nyeri intervensi, atau pengobatan nyeri intervensi, adalah sub-spesialisasi
medis dari pengobatan nyeri yang mendiagnosis dan mengobati nyeri dengan intervensi minimal
invasif yang dapat meredakan nyeri dan meminimalkan penggunaan obat oral. Sebagian besar
spesialis pengobatan nyeri intervensi menawarkan terapi intervensi untuk kondisi nyeri akut dan
kronis sebagai bagian dari program pengobatan yang komprehensif. Banyak prosedur nyeri
intervensi telah ada selama beberapa dekade dan berbeda dalam invasifnya. Prosedur intervensi
dengan panduan gambar (menggunakan ultrasound, fluoroskopi, dan computed tomography)
dapat sangat meningkatkan penilaian komprehensif dan rencana perawatan dengan
mengidentifikasi sumber dan penyebab nyeri. Teknik intervensi diagnostik dan terapeutik dapat
menjadi pilihan yang berharga sebelum melakukan pembedahan besar, pengobatan opioid, atau
modalitas pengobatan lainnya. Penelitian tambahan dan data yang lebih spesifik yang
menunjukkan kegunaan klinis dari prosedur intervensi khusus untuk kondisi nyeri tertentu akan
bermanfaat dan mungkin menyarankan prosedur yang berbeda untuk kondisi klinis tertentu,
terutama untuk populasi tertentu seperti anak-anak. Banyak prosedur nyeri intervensi tersedia
secara rawat jalan, yang sangat penting untuk akses perawatan yang murah. Beberapa prosedur
intervensi kecil dapat dilakukan dalam perawatan primer, sementara prosedur lain yang lebih
maju memerlukan pelatihan khusus. Tingkat hasil yang berhasil tergantung pada apakah
intervensi digunakan untuk mengobati flare akut jangka pendek atau merupakan bagian dari
rencana manajemen jangka panjang yang bergantung pada pasien individu dan status medis
individu mereka.4
Belakangan ini, blok interfascial mulai digunakan dalam manajemen nyeri postoperasi
lumbal. Blok interfascial mampu mengurangi konsumsi opioid tanpa adanya blok motoric seperti
blok neuraxial, dan mampu memberikan analgesic postoperasi jangka panjang.5 Metode blok
bidang ini meningkat popularitasnya setelah diperkenalkannya ultrasonografi dalam prakti
anestesi regional. Blok ini sering digunakan karena aplikasinya yang mudah, tingkat komplikasi
yang rendah, analgetic postoperasi yang efektif, dan penurunan konsumsi opioid. Erector Spinae
Plane Block (ESPB) pertama kali diperkenalkan untuk mengatasi nyeri neuropatik thoracal
kronik pada tahun 2016 oleh Forero et al, dan sejak saat itu, telah diindikasikan sebagai teknik
anestesi regional yang efektif untuk mencegah nyeri postoperasi pada berbagai prosedur operasi.6
Berbagai prosedur intervensi telah digunakan, termasuk blok saraf interkostal, blok
paravertebral, dan blok bidang serratus dengan berbagai tingkat keberhasilan. Alternatifnya,
ESPB adalah teknik regional yang dapat digunakan untuk memberikan analgesia untuk berbagai
kondisi nyeri neuropatik toraks..7
Ultrasound Guided Erector Spinae Plane Block (ESPB) adalah teknik regional
interfascial yang populer yang pada awalnya dijelaskan untuk pengobatan nyeri dada neuropatik.
Karena fasia erector spinae meluas ke kaudal dari fasia leher ke sakrum, anestesi lokal meluas ke
berbagai tingkatan dan blok dapat efektif di area yang luas.8
ESPB adalah teknik baru yang dipandu ultrasound yang dijelaskan untuk pengobatan
nyeri dada akut dan kronis. Blok ESP adalah teknik anestesi regional di mana anestesi lokal (LA)
disuntikkan diantara muskulus erector spinae dan prosessus transversus di bawah panduan
ultrasound, sehingga menghalangi rami dorsal dan ventral dari saraf tulang belakang dada dan
perut. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah blok bidang fasia penting telah dijelaskan yang
menghalangi saraf kutaneus dorsal, lateral, dan anterior dada dan abdomen. Deskripsi blok baru
ini dimaksudkan untuk mewakili kemajuan anestesi regional karena kesederhanaannya dan
kurangnya komplikasi. Ini termasuk Blok Plane Transversus Abdominis, Blok Selubung Rektus,
Blok Quadratus Lumborum, Blok Saraf Pectoralis, Blok Serratus Plane, Blok Retrolamin, dan
sekarang Blok ESP.9
Temuan saat ini menunjukkan bahwa dibandingkan dengan anestesi umum saja, blok
ESP memiliki pengaruh penting pada kesejahteraan perioperatif, secara konstan mengurangi
konsumsi opioid dan setidaknya sama efektifnya pada analgesia perioperatif seperti epidural
toraks. Blok ESP adalah teknik yang mudah dilakukan dan dipelajari dengan fitur unik
dibandingkan dengan blok antarmuka lainnya. Titik target adalah struktur tulang yang membuat
desain blok benar-benar aman (sejauh ini hanya dua pneumotoraks yang dilaporkan), dan
merupakan blok interfascial terdekat (kecuali blok retrolaminar) ke neuraksis.10
 DISKUSI
Review Anatomi
Tujuan dari ESPB adalah untuk menempatkan anestesi local diantara otot erector spinae
dan processus transversus vertebra yang ditargetkan. ESPB diketahui memblok ramus dorsalis,
cabang medial dan cabang lateral dari saraf spinalis beserta anastomosisnya11

Gambar 1. Anatomi otot erector spinae12

Tiga kelompok otot terlibat dalam blok ini: kelompok otot erektor-spinal, kelompok otot
transverso-spinal, dan levator. Otot tulang belakang erektor bukanlah otot tunggal, tetapi
sekelompok otot yang benar-benar kompleks yang terdiri dari otot ileokostal, otot longissimus,
dan otot spinalis. Otot-otot ini menghubungkan komponen tulang punggung satu sama lain:
proses spinosus ke proses spinosus, proses tulang rusuk ke proses tulang rusuk, dan processus
transversus ke processus transversus. Jauh di dalam kelompok otot ini kita menemukan
kelompok otot transverso-spinal yang menghubungkan processus transversus dengan proses
spinosus (semispinalis, multifidus, rotator), dan bahkan lebih dalam lagi, otot levatores, yang
berasal dari processus transversus dan dimasukkan ke dalam tulang rusuk. . Bersama-sama,
semua otot ini bertindak sebagai struktur geometris yang akan memfasilitasi penyebaran anestesi
lokal. Otot erector spinae dapat direpresentasikan sebagai dua silinder elips berpasangan, satu di
setiap sisi tulang belakang. Setiap “silinder” dikelilingi oleh selubung fasia retinakuler yang
memisahkannya dari kompartemen otot lain di rongga dada dan perut. Selubung fasia ini (yang
memanjang ke arah kaudal dari fasia leher ke sakrum) ditandai dengan beberapa perforasi di
dinding anteriornya dan secara anteromedial terikat secara intermiten ke struktur tulang seperti
proses spinosus dan processus transversus dari vertebra yang dilintasi.10
Anestesi lokal disimpan di bidang fasia jauh ke otot erektor spinae dan dangkal ke ujung
proses transversus, dimana ia berdifusi ke rami dorsal dan ventral dari saraf tulang belakang,
sehingga mencapai blok sensorik multi-dermatomal yang luas dari posterior , lateral dan anterior
dinding dada.11
Setiap saraf tulang belakang atas dari rongga dada terbagi menjadi ramus dorsal dan
ventral di pintu keluar foramen intervertebralis. Ramus dorsal berjalan ke posterior melalui
foramen kostotransversal (yang merupakan jendela yang dibatasi oleh processus transversus,
tulang rusuk bawah, lateral oleh ligamentum kostotransversa atas, dan secara medial oleh lamina
dan sendi facet) dan naik ke otot erector spinae. Di sini ia terbagi menjadi cabang lateral dan
medial; Cabang medial terus naik melalui otot rhomboid mayor dan trapezius ke lokasi
superfisial sebelum berakhir di cabang kulit posterior. Ramus ventral bermigrasi ke lateral
sebagai saraf interkostal dan pertama-tama berjalan jauh ke dalam membran interkostal bagian
dalam dan kemudian di bidang antara otot interkostal bagian dalam dan paling dalam di sisi
dalam tulang rusuk. Cabang kulit lateral muncul dari saraf interkostal di dekat sudut tulang
rusuk, dan cabang ini naik di lokasi superfisial dan keluar di dekat garis tengah, di mana cabang
ini selanjutnya terbagi menjadi cabang anterior dan posterior yang menyuplai dinding dada
lateral. Saraf interkostal berakhir di cabang kulit anterior yang menginervasi dinding dada
anterior dan perut bagian atas. Selain cabang utama ini, setiap saraf interkostal mengarah ke
beberapa cabang otot yang menginervasi otot interkostal, serta komunikasi intersegmental.13
 Gambar 2. Ilustrasi saraf spinal12

Anestesi Lokal14
Teknik anestesi local dan regional bergantung pada kelompok obat yang mencegah
fungsi saraf sensoris, motoris atau otonom, atau kombinasi dari ketiganya ketika obat diberikan
atau diinjeksikan di daerah sekitar jaringan saraf.14
Neuron (dan semua sel hidup) mempertahankan membrane potensial istirahat pada 60-70
mV dengan mekanisme transport aktif dan difusi pasif ion. Pompa Na dan K melipatgandakan
transpor 3 ion Na keluar sel untuk setiap 2 ion K yang masuk ke dalam sel. Hal ini menyebabkan
terjadinya perbedaan konsentrasi yang memungkinkan terjadinya pergerakan ion K dari
intraselular ke ekstraselular dan pergerakan Na ke dalam sel.14
Tidak seperti jaringan lainnya, sel seperti neuron atau miosit jantung memiliki
kemampuan untuk membuat potensial aksi. Channel Na pada akson saraf perifer dapat
memproduksi dan mentransmisikan depolarisasi membran berdasarkan stimulus kimia, mekanik
atau listrik. Ketika stimulus cukup untuk mendepolarisasi membrane, signal tersebut dapat
ditansmisikan sebagai gelombang depolarisasi sepanjang membran saraf. Aktivasi dari channel
Na menyebabkan perubahan pada channel sehingga terjadi influx ion Na dan terjadilah aksi
potensial. Peningkatan permeabilitas Na menyebabkan depolarisasi sementara membran
potensial hingga +35 mV. Arus Na singkat dan diakhiri dengan inaktivasi saluran Na dengan
channel yang yang tidak menghantarkan ion Na. Selanjutnya membran kembali ke potensi
istirahatnya. Gradien konsentrasi dasar dipertahankan oleh pompa natrium-kalium, dan hanya
sejumlah kecil ion Na yang masuk ke dalam sel selama potensial aksi.14
Kanal Na adalah protein yang terikat membran yang terdiri dari subunit besar yang
dilewati ion Na dan satu atau dua subunit yang lebih kecil. Saluran Na yang dikontrol tegangan
ada di (setidaknya) tiga keadaan - istirahat (non-konduktif), terbuka (konduktif) dan tidak aktif
(non-konduktif). Anestesi lokal mengikat area tertentu dari subunit a dan menghambat saluran
Na dengan gerbang tegangan, mencegah aktivasi saluran dan menghambat masuknya Na yang
terkait dengan depolarisasi membran. Anestesi lokal yang mengikat saluran Na tidak mengubah
potensi membran istirahat. Dengan meningkatnya konsentrasi anestesi lokal, peningkatan
proporsi saluran Na dalam membran mengikat molekul anestesi lokal dan tidak dapat
menghantarkan ion Na. Akibatnya, konduksi impuls melambat, laju perubahan tegangan dan
besaran potensial aksi menurun, dan ambang untuk eksitasi dan konduksi impuls meningkat
secara progresif. Dengan konsentrasi anestesi lokal yang cukup tinggi dan dengan proporsi
saluran Na yang terikat dengan anestesi lokal yang cukup, tidak ada potensial aksi yang dapat
dihasilkan dan propagasi impuls dibatalkan. Anestesi lokal memiliki afinitas yang lebih besar
untuk saluran akar dalam keadaan terbuka atau tidak aktif dibandingkan pada keadaan istirahat.
Pengikatan anestesi lokal ke saluran yang terbuka atau tidak aktif, atau keduanya, difasilitasi
oleh depolarisasi. Proporsi saluran Na yang mengikat anestesi lokal meningkat dengan seringnya
depolarisasi (misalnya selama aliran denyut nadi). Fenomena ini dikenal sebagai blok yang
bergantung pada penggunaan. Dengan kata lain, penghambatan anestesi lokal bergantung pada
voltase dan frekuensi dan lebih besar ketika serabut saraf bekerja dengan cepat daripada ketika
depolarisasi jarang terjadi.14
Anestesi lokal juga dapat mengikat dan menghambat kalsium (Ca), K, potensi reseptor
transien vanilloid 1 (TRPV1) dan banyak saluran dan reseptor lainnya. Sebaliknya, golongan zat
aktif lain, khususnya antidepresan trisiklik (amitriptilin), meperidin, anestesi volatil, penghambat
saluran Ca dan ketamin, juga dapat menghambat saluran Na. Tetrodotoxin adalah racun yang
secara khusus mengikat saluran Na, tetapi berada di lokasi di luar membran plasma. Penelitian
pada manusia sedang dilakukan dengan racun serupa untuk menentukan apakah mereka dapat
memberikan analgesia yang efektif dan berkepanjangan setelah infiltrasi lokal. 14
Sensitivitas serabut saraf terhadap penghambatan oleh anestesi lokal ditentukan oleh
diameter aksonal, mielinisasi, dan faktor anatomis dan fisiologis lainnya. Tabel 16–1
mencantumkan klasifikasi yang paling umum digunakan untuk serabut saraf. Saat
membandingkan serabut saraf dengan tipe yang sama, diameter kecil meningkatkan kepekaan
terhadap anestesi lokal. Oleh karena itu, serat Aa yang lebih besar dan lebih cepat kurang sensitif
terhadap anestesi lokal dibandingkan serat Ag yang lebih kecil, lebih lambat konduksi, dan serat
non-mielin yang lebih besar kurang sensitif dibandingkan serat non-mielin yang lebih kecil. Di
sisi lain, serat C kecil non-mielin relatif tahan terhadap penghambatan oleh anestesi lokal
dibandingkan dengan serat bermielin yang lebih besar. Untuk saraf tulang belakang,
penghambatan anestesi lokal (dan kegagalan konduksi) umumnya mengikuti urutan motor
sensorik otonom, tetapi dalam keadaan mapan, saat ada anestesi sensorik, semua serat
terhambat.14
Potensi tersebut berkorelasi dengan kelarutan oktanol, yang pada gilirannya
mencerminkan kemampuan molekul anestesi lokal untuk menembus membran lipid. Efektivitas
ditingkatkan dengan menambahkan gugus alkil besar ke molekul awal (bandingkan tetrakain
dengan prokain atau bupivakain dengan mepivakain). Tidak ada pengukuran efektivitas anestesi
lokal yang sesuai dengan konsentrasi minimum alveolar (MAC) dari anestesi inhalasi.
Konsentrasi minimum anestesi lokal yang menghalangi konduksi impuls saraf dipengaruhi oleh
beberapa faktor, termasuk ukuran serat, jenis, dan mielinisasi. pH (blok antagonis pH asam);
Frekuensi stimulasi saraf; dan konsentrasi elektrolit (hipokalemia dan hiperkalsemia melawan
penyumbatan).14
Timbulnya tindakan anestesi lokal bergantung pada banyak faktor termasuk kelarutan
lemak dan konsentrasi relatif bentuk larut lemak tak terionisasi (B) dan bentuk larut air
terionisasi (BH+), yang dinyatakan dengan pKa. PKa adalah nilai pH di mana proporsi obat yang
terionisasi dan yang tidak terionisasi adalah sama. Agen yang kurang efektif dan kurang larut
lemak umumnya terbentuk lebih cepat daripada agen yang lebih efektif dan lebih larut dalam
lemak.14 Anestesi lokal dengan pKa yang paling mendekati pH fisiologis memiliki (pada
pH fisiologis) proporsi basa tak terionisasi yang lebih besar, yang menembus membran sel saraf
lebih mudah, yang umumnya memungkinkan onset kerja yang lebih cepat. Ini adalah bentuk
yang larut dalam lemak yang berdifusi lebih mudah melintasi selubung saraf (epineurium) dan
melewati membran saraf. Anehnya, kation bermuatan (dan bukan basa tak terionisasi) mengikat
saluran Na lebih bersemangat setelah molekul anestesi lokal mendapatkan akses ke sisi
sitoplasma saluran Na. Misalnya, pKa dari lidokain melebihi pH fisiologis. Jadi, pada pH
fisiologis (7,40), lebih dari separuh lidokain hadir sebagai bentuk kation bermuatan (BH+).14
Seringkali dinyatakan bahwa onset kerja anestesi lokal berhubungan langsung dengan
pKa. Data sebenarnya tidak mendukung klaim ini. Faktanya, bahan aktif onset tercepat (2-
chloroprocaine) memiliki pKa tertinggi dari semua bahan aktif yang digunakan secara klinis.
Faktor lain, seperti kemudahan difusi melalui jaringan ikat, dapat mempengaruhi permulaan aksi
in vivo. Selain itu, tidak semua anestesi lokal tersedia dalam bentuk bermuatan (misalnya
benzokain). 14
Pentingnya bentuk terionisasi dan non-terionisasi memiliki banyak implikasi klinis,
setidaknya untuk obat yang ada dalam kedua bentuk tersebut. Larutan anestesi lokal dibuat
secara komersial sebagai garam hidroklorida yang larut dalam air (pH 6-7). Karena adrenalin
tidak stabil dalam lingkungan basa, larutan anestesi lokal yang diformulasikan secara komersial
yang mengandung epinefrin umumnya lebih asam (pH 4-5) daripada larutan "sederhana" yang
sebanding tanpa adrenalin. Sebagai konsekuensi langsung, sediaan yang mengandung epinefrin
yang diformulasikan secara komersial ini mungkin memiliki konsentrasi basa bebas yang lebih
rendah dan onset yang lebih lambat dibandingkan ketika adrenalin ditambahkan oleh dokter pada
saat penggunaan. Demikian pula, ketika anestesi lokal disuntikkan ke dalam jaringan asam
(misalnya, terinfeksi), rasio basa ekstraseluler terhadap kation menurun dan onsetnya tertunda.
Tachyphylaxis - penurunan efektivitas dosis berulang - dapat dijelaskan sebagian oleh penipisan
kapasitas buffer ekstraseluler lokal dengan suntikan berulang dari larutan anestesi lokal yang
bersifat asam, tetapi data kurang. Beberapa peneliti telah menemukan bahwa larutan anestesi
lokal alkali (terutama yang dibuat secara komersial yang mengandung adrenalin) dengan
menambahkan natrium bikarbonat (misalnya 1 ml natrium bikarbonat 8,4% per 10 ml anestesi
lokal) mempercepat onset dan meningkatkan kualitas blok dengan meningkatkannya. jumlah
basis gratis yang tersedia. Menariknya, alkalisasi juga mengurangi rasa sakit selama infiltrasi
subkutan. 14
 Durasi tindakan berkorelasi dengan keefektifan dan kelarutan lemak. Anestesi lokal yang
sangat larut dalam lemak memiliki durasi kerja yang lebih lama, mungkin karena mereka
berdifusi lebih lambat dari lingkungan yang kaya lipid ke dalam aliran darah encer. Kelarutan
lipid dari anestesi lokal berkorelasi dengan pengikatan protein plasma. Anestesi lokal sebagian
besar terikat oleh lyc-asam glikoprotein dan, pada tingkat yang lebih rendah, dengan albumin.
Sistem pelepasan berkelanjutan yang menggunakan enkapsulasi liposomal atau mikrosfer untuk
memberikan anestesi lokal dapat secara signifikan memperpanjang durasi kerjanya. Namun,
pendekatan ini belum digunakan untuk anestesi yang diperpanjang, seperti morfin epidural
dengan durasi yang diperpanjang digunakan untuk anestesi tunggal. Tembakan, analgesia
epidural berkepanjangan.14
Pemblokiran sensorik yang berbeda dan bukan fungsi motorik akan diinginkan.
Sayangnya, hanya bupivacaine dan ropivacaine yang menunjukkan beberapa secara selektif
(kebanyakan selama onset dan perpindahan penyumbatan) untuk saraf sensorik; Namun,
konsentrasi yang diperlukan untuk anestesi bedah hampir selalu menyebabkan penyumbatan
motorik tertentu. 14

Penyerapan anestesi lokal yang diinjeksi secara sistemik bergantung pada aliran darah,
yang ditentukan oleh faktor-faktor berikut. 14

1. Tempat suntikan - Tingkat absorpsi sistemik berhubungan dengan vaskularisasi tempat

suntikan: tra intravena (atau intraarterial) > trakea > interkostal > epidural paracervical > pleksus
brakialis > siatik > subkutan.

2. Adanya vasokonstriktor - penambahan epinefrin - atau lebih jarang fenilefrin - menyebabkan

vasokonstriksi di tempat pemberian. Penyerapan berkurang yang dihasilkan mengurangi
konsentrasi anestesi lokal maksimum dalam darah, memfasilitasi penyerapan saraf,
meningkatkan kualitas analgesia, memperpanjang durasi kerja dan membatasi efek samping
toksik. Vasokonstriktor memiliki efek yang lebih kuat pada agen yang bekerja lebih pendek
daripada agen yang bekerja lebih lama. Misalnya, menambahkan epinefrin ke lidokain biasanya
meningkatkan waktu anestesi setidaknya 50%, tetapi adrenalin memiliki sedikit atau tidak ada
efek pada durasi blok saraf perifer dari bupivakain. Adrenalin dan klonidin juga dapat
meningkatkan analgesia dengan mengaktifkan reseptor a-adrenergik.
3. Anestesi lokal - anestesi lokal yang lebih larut dalam lemak yang terikat kuat ke jaringan juga
diserap lebih lambat. Agen juga bervariasi dalam sifat vasodilatasi intrinsiknya.

Distribusi tergantung pada pengambilan organ, yang ditentukan oleh faktor-faktor berikut: 14

1. Perfusi Jaringan - Organ yang sangat perfusi (otak, paru-paru, hati, ginjal, dan jantung)
bertanggung jawab atas penyerapan cepat awal (fase), yang diikuti oleh redistribusi (fase) yang
lebih lambat ke jaringan yang cukup perfusi ( otot dan Usus). Secara khusus, paru-paru
mengeluarkan sejumlah besar anestesi lokal; Akibatnya, ambang batas toksisitas sistemik setelah
suntikan arteri melibatkan dosis yang jauh lebih rendah daripada setelah suntikan vena (dan
anak-anak dengan pirau kanan-ke-kiri lebih rentan terhadap efek samping toksik dari lidokain,
yang disuntikkan sebagai antiritmia).

2. Koefisien Distribusi Jaringan / Darah - Peningkatan kelarutan lipid dikaitkan dengan ikatan
protein plasma yang lebih besar dan pengambilan jaringan yang lebih tinggi dari kompartemen
berair.

3. Massa jaringan - Karena massanya yang besar, otot menyediakan reservoir terbesar untuk
distribusi anestesi lokal dalam aliran darah.

Biotransformasi dan ekskresi anestesi lokal ditentukan oleh struktur kimianya.14

1. Ester — anestesi lokal ester dimetabolisme secara instan oleh pseudocholinesterase (plasma
cholinesterase atau butyrylcholinesterase). Hidrolisis ester sangat cepat, dan metabolit yang larut
dalam air diekskresikan melalui urin. Procaine dan benzocaine dimetabolisme menjadi asam p-
aminobenzoic (PABA), yang telah dikaitkan dengan reaksi anafilaksis yang jarang terjadi. Pasien
dengan pseudocholinesterase yang abnormal secara genetik secara teoritis akan meningkatkan
risiko efek samping toksik, karena metabolisme lebih lambat, tetapi bukti klinis untuk hal ini
masih kurang. Cairan serebrospinal kekurangan enzim esterase, sehingga penghentian kerja
anestesi lokal ester yang diinjeksi secara intratekal, misalnya tetrakain, bergantung pada
redistribusi mereka ke dalam aliran darah, seperti halnya untuk semua blok saraf lainnya.
Berbeda dengan anestesi ester lainnya, kokain dimetabolisme sebagian (metilasi N dan hidrolisis
ester) di hati dan sebagian diekskresikan dalam bentuk tidak berubah dalam urin.
2. Amida - Anestesi lokal amida dimetabolisme (N-dealkilasi dan hidroksilasi) di hati oleh enzim
P-450 mikrosomal. Laju metabolisme amida tergantung pada bahan aktif spesifik (prilocaine >
lidocaine > mepivacaine > tropivacaine > bupivacaine), tetapi umumnya lebih lambat daripada
hidrolisis ester anestesi lokal ester. Penurunan fungsi hati (misalnya sirosis) atau aliran darah
(misalnya, gagal jantung, penghambat, atau penghambat reseptor-H) menurunkan laju
metabolisme dan berpotensi menyebabkan pasien terkena konsentrasi darah yang lebih tinggi
dan risiko toksisitas sistemik yang lebih tinggi. Sangat sedikit anestesi lokal yang tidak
termetabolisme yang diekskresikan oleh ginjal, meskipun metabolit yang larut dalam air
bergantung pada pembersihan ginjal.

Karena penghambatan saluran Na yang diberi tegangan dari anestesi lokal yang
bersirkulasi dapat mempengaruhi potensial aksi di neuron di seluruh tubuh serta pembentukan
impuls dan konduksi di jantung, tidak mengherankan bahwa anestesi lokal dalam konsentrasi
sirkulasi tinggi dapat memiliki kecenderungan untuk toksisitas sistemik. Meskipun efek sistem
organ dibahas untuk obat ini sebagai kelompok, obat individu berbeda. 14

Erector Spinae Plane Block (ESPB)

Berbagai prosedur intervensi untuk manajemen nyeri telah digunakan, termasuk blok
saraf interkostal, blok paravertebral, dan blok bidang serratus dengan berbagai tingkat
keberhasilan. Alternatifnya, ESPB adalah teknik regional yang dapat digunakan untuk
memberikan analgesia untuk berbagai kondisi nyeri neuropatik toraks.
Blok ESP telah digunakan untuk berbagai indikasi mulai dari endektomi karotis hingga
operasi pinggul. Pada penelitian yang dilakukan oleh De cassai et al 2019, ditampilkan berbagai
indikasi penggunaan ESPB.10
 Gambar 3. Indikasi Tindakan ESPB10

Teknik Tindakan ESPB

Blok ESP memerlukan akses ke punggung pasien dan oleh karena itu dilakukan dalam
posisi menyamping, duduk atau tengkurap. Blok ESP dapat dilakukan sebelum insisi bedah
untuk memanfaatkan hemat-opioid intraoperatif dan sebelum atau setelah induksi anestesi. Blok
ESP juga dapat dilakukan setelah operasi selesai; Namun, perlu dinilai apakah posisi yang
memadai memungkinkan dan apakah adanya drainase atau pembalut luka mengganggu kinerja
blok.15
 Pilihan antara transduser ultrasonik linier atau lengkung ditentukan oleh kedalaman dari
kulit ke prosessus transversus. Kedalaman ini bervariasi tergantung pada bidang vertebral yang
digambarkan. Di daerah dada tengah (T4 - T6) kedalaman ini biasanya 4 cm atau kurang pada
orang dewasa, tetapi pada tulang belakang dada dan lumbal yang lebih tinggi (T1 - T3) dan lebih
rendah (T7 - T12) ini, otot-otot di atasnya jauh lebih tebal dan oleh karena itu mungkin
diperlukan transduser melengkung. Juga harus dicatat bahwa prosesus transversus dari vertebra
toraks bagian bawah menjadi semakin pendek hingga menjadi rudimenter pada level T12; Oleh
karena itu, tidak disarankan untuk melakukan blok ESP pada level T11-12. 15
Sebagian besar deskripsi blok ESP dalam literatur menggunakan pandangan parasagital
dan teknik in-plane needle insertion (PS-IP). Setelah akses intravena, penggunaan monitor yang
sesuai dan desinfeksi kulit, transduser ultrasonik ditempatkan dalam orientasi parasagital di atas
ujung prosesus melintang pada ketinggian intervertebralis yang diinginkan. Prosesus transversus
berbeda dari tulang rusuk proksimal dengan profil yang lebih bersudut daripada yang membulat
dan garis pleura yang lemah atau hilang antara prosesus transversus yang berdekatan (kurva
pleura ke anterior ke garis tengah dan oleh karena itu kurang echogenic) (Gbr. 4a, b). Sebagai
alternatif, transduser awalnya dapat ditempatkan dalam orientasi melintang untuk
memvisualisasikan kontur proses spinosus, lamina dan prosessus transversus (Gbr. 4c) dan posisi
ujung prosessus transversus yang sebelumnya ditandai pada kulit untuk rotasi transduser dalam
satu orientasi parasagital.15
Jarum blok dimasukkan ke bidang transduser ultrasonik baik dari kranial ke kaudal atau
dari kaudal ke kranial. Pilihannya harus bergantung pada ergonomi dan arah propagasi yang
diinginkan. Proses silang secara perlahan dilakukan kontak dengan ujung jarum dan tes injeksi
0,5–1 ml cairan tidak aktif (dekstrosa 5% atau saline normal) dilakukan untuk memastikan
penempatan yang benar di ESP. Hal ini ditandai dengan pola linier penyebaran cairan di kedua
arah kranial dan kaudal, yang memisahkan dan mengangkat otot erector spine dari prosessus
transversus (Gbr. 4c). Jika waktu mengizinkan, keberhasilan blok dapat dinilai dengan menguji
hilangnya sensasi dingin atau tusukan jarum. Namun, ini mungkin tidak kentara atau tidak ada
dalam 20 hingga 30 menit pertama setelah penyuntikan.15
 Gambar 4. Gambaran ultrasound ESPB15

Penyelarasan jarum-balok dalam bidang pada anestesi regional yang dipandu ultrasound
biasanya dicapai dengan menggeser transduser untuk menemukan lokasi jarum. Namun, hal ini
mengakibatkan hilangnya kesejajaran dengan bagian atas proses silang. Oleh karena itu lebih
disukai untuk menggeser jarum daripada membuatnya sejajar dengan pancaran ultrasonik dan
target. Juga berguna untuk menggunakan jarum infiltrasi kulit anestesi lokal untuk menentukan
titik dan lintasan penyisipan yang optimal sebelum memasukkan jarum pemblokiran.15
Alternatif untuk pendekatan PS-IP telah disarankan, termasuk pemasangan jarum di luar
bidang dalam tampilan parasagital atau menggunakan tampilan melintang baik dalam bidang
atau di luar bidang. Saat ini belum jelas apakah ada pendekatan yang optimal dan pilihan harus
disesuaikan dengan keahlian dokter dan faktor pasien. Pertimbangannya meliputi: (1) identifikasi
apeks proses transversal yang lebih mudah dan batas-batas otot erector spinae dalam tampilan
transversal; (2) kemampuan untuk menilai penyebaran kranial-kaudal dalam pandangan
parasagital; (3) Apakah dokter dapat melacak ujung jarum dengan pendekatan out-of-plane dan
risiko terkait tusukan pleura atau masuknya saraf foraminal dengan insersi yang terlalu dalam.15
Mencapai pola propagasi yang ideal terkadang menjadi tantangan. Seperti disebutkan di
atas, fascia retinaculum yang mengelilingi otot erektor spinae adalah struktur multilamellar yang
kompleks dan penyesuaian kecil pada posisi ujung jarum mungkin diperlukan untuk menghindari
injeksi intramuskular (jika terlalu dangkal) atau menyentuh periosteum (jika terlalu dalam). Hal
ini membantu untuk mengasumsikan jalur jarum yang relatif datar dan menyentuh sisi lain dari
prosesus transversus target (dalam tampilan parasagital) sehingga jarum dapat dimajukan sedikit
lebih dalam jika perlu untuk bergerak dari permukaan prosesus transversus ke lapisan fascia,
menciptakan karakteristik sebaran linier yang merupakan titik akhir blok ESP. Namun, menusuk
kompleks jaringan intertransversal harus dihindari.15
Penting untuk melakukan Injeksi dekat ke garis tengah pada ujung prosesus transversus,
karena foramina kostotransversal terletak di medial bidang parasagital ini. Lebih lateral, otot
interkostal eksternal dan internal dapat menjadi penghalang yang signifikan untuk penyebaran
anestesi lokal. Prosesus transversus juga berfungsi sebagai penanda sonografik yang nyaman dan
penyangga untuk memajukan jarum, berkontribusi pada kemudahan dan keamanan blok.13

Mekanisme kerja ESPB

Pada blok ESP, mekanisme kerja farmakodinamik sebagian diperkirakan disebabkan oleh
keterlibatan ramus dorsal dari saraf tulang belakang melalui penyebaran yang dangkal dan dalam
antara otot, dan sebagian karena penetrasi anestesi lokal ke arah depan mencapai saraf
interkostal, yang keduanya koheren dengan distribusi dermatom kulit.16
Saat ini, terdapat 3 mekanisme dari injeksi ESPB yang dapat menciptakan efek
analegesia. Pertama adalah anestesi local melakukan penetrasi anterior ke ruang paravertebral
dan epidural yang mengandung saraf spinal dan ramus ventral dan dorsal, melalui fenestrasi pada
jaringan ikat yang berada di processus transversus dan kosta. Terdapat beberapa struktur yang
berperan dalam “kompleks jaringn intratransversus” ini, tidak hanya ligament kostotranversus
superior tapi juga ligament intratransversus dan kostotransversus, serta muskulus levator dan
rotator kosta. Ramus dorsali dan pembuluh darah melintasi barrier ini dan menyediakan
setidaknya satu jalur untuk injektan mengalir ke anterior kedalam ruang paravertebral, dimana
dari situ ia dapat menyebab kearah lateral kedalam ruang intercostal dan kearah media kedalam
ruang epidural. Hal ini telah didemonstrasikan menggunakan Magnetic Resonance Imaging
(MRI) pada cadaver maupun objek hidup. Kedua, ramus dorsalis diblok dimana mereka berjalan
naik ke genangan anestesi local yang telah dibentuk oleh ESPB tadi. Ketiga, karena ESP ini
menyebar ke lateral dengan bidang yang dalam ke muskulus serratus anterior dan di superfisial
dari kosta dan muskulus interkostalis, anestesi local menyebar secara lateral diantara bidang ini
dapat menganestesi cabang nervus kutaneus lateral. Selanjutnya dapat dicatat bahwa pada level
thoracal dan lumbar yang lebih rendah, ESP juga menyebar dengan bidang diantara quadratus
lumborum dan muskulus erector spinae dan mempunyai mekanisme kerja yang sama dengan
blok quaratus lumborum posterior.15
ESPB cocok untuk anestesi local kerja singkat maupun kerja panjang, volume maksimal
anestesi local yang diinjeksikan unilateral adalah 35 mL pada pasien yang menderita sindrom
nyeri post thorakotomi. Ketika ESPB dilakukan secara bilateral, maksimal volume anestesi local
yang diinjeksikan adalah 60 mL. ESPB dideskripsikan dengan teknik single shot atau
continuous. Pada satu kasusu dilaporkan bahwa kateter dipertahankan hingga lebih dari 60 hari.
Kateter dapat digunakan dengan infus kontinu atau dengan bolus intermitten dengan variasi
mulai dari 5 mL hingga 20 mL. Ketika teknik anestesi regional ini dilakukan dengan kateter
kontinu maka kecepatan infusnya mulai dari 5mL/jam hingga 14mL/jam.10
Belum ada studi tentang dosis resmi yang dipublikasikan sampai saat ini, tetapi 20-30 ml
dan 0,2-0,3 ml / kg adalah volume anestesi lokal yang paling umum diberikan pada pasien
dewasa dan anak. Kemungkinan volume berkorelasi dengan penyebaran, tetapi hubungan
pastinya belum ditentukan secara forma. Konsentrasi harus ditentukan oleh batas berat
maksimum yang direkomendasikan untuk sebagian besar anestesi local, meskipun bupivacaine
0,25-0,375% dan ropivacaine 0,25-0,5% digunakan. Penambahan idocaine ke bupivacaine atau
ropivacaine telah dilaporkan dan dapat mempercepat onset blok. Epinefrin harus secara rutin
ditambahkan ke larutan anestesi lokal untuk mengurangi absorpsi sistemik dan risiko toksisitas
sistemik dengan anestesi lokal.15
Pada laporan kasus yang dilaporkan oleh Maria et al, bupivacaine dan ropivacaine
merupakan anestesi local yang paling sering digunakan, dengan volume injeksi berkisar antara
20 mL hingga 40 mL, dan konsentrasi berkisar dari 0,25%-0,5%. Dengan pertimbangan
pentingnya untuk mengaplikasikan dosis yang benar, penulis membuat dosis anestesi local yang
berdasarkan berat badan untuk ESPB. Review tersebut merekomendasikan dosis bupivacaine
2mg/kgBB (maksimal 175mg), dan ropivacaine 3mg/kgBB (maksimal 300mg).11
Studi lain oleh Altiparmak et al 20198, melakukan ESPB dengan ultrasound-guided
menggunakan bupivacaine 0.375% 20ml ternyata mampu menurunkan konsumsi tramadol secara
signifikan pada pasien postoperasi dibandingkan dengan ESPB yang menggunakan bupivacaine
0.25% 20ml. Potensi untuk kelebihan dosis sistemik harus selalu dipertimbangkan, terutama
pada intervensi blok bilateral.8
Efektivitas ESPB
Sampai saat ini, hanya ada sedikit teknik anestesi regional yang cocok untuk operasi
tulang belakang selain dari pemasangan kateter epidural atau injeksi opioid intratekal. Blok ESP
merupakan perkembangan yang menarik karena secara efektif memblokir rami punggung dan
cabang-cabangnya yang menginervasi tulang belakang dan otot paraspinal, dan yang lebih
penting, memiliki sedikit efek samping. Hal ini juga tampaknya tidak mengganggu pemantauan
fungsi medula spinalis intraoperatif. Blok ESP telah digunakan dalam operasi serviks, toraks,
dan tulang belakang lumbal dengan menargetkan tingkat vertebrata yang sesuai. Dalam situasi di
mana kateter tidak memungkinkan, kombinasi blok ESP dengan strategi analgesia multimodal
sistemik intraoperatif lainnya seperti deksametason intravena, dexmedetomidine, dan ketamin
dapat memberikan analgesia hemat opioid yang berkepanjangan.15
Studi yang dilakukan oleh Amr Samir et al, 2021 menunjukkan penurunan yang jelas
dalam konsumsi opioid intraoperatif dan pasca operasi setelah penerapan ESPB dengan panduan
ultrasound bilateral sebagai teknik analgesik preemptif pada pasien yang menjalani operasi
tulang belakang lumbal. Selain itu, US-ESPB juga secara signifikan memperpanjang waktu
penggunaan analgesik pertama dan meningkatkan kepuasan ahli bedah dan pasien, serta secara
signifikan mengurangi skor VAS pasca operasi dalam 12 jam pertama setelah operasi, tanpa
perbedaan yang signifikan dalam komplikasi intraoperatif atau pasca operasi. US-ESPB bilateral
tampaknya menjadi intervensi yang berguna untuk memberikan manajemen nyeri yang memadai
selama periode intraoperatif dan pasca operasi untuk pasien yang menjalani operasi tulang
belakang lumbal, karena mengurangi kebutuhan opioid. Ini sederhana dan aman, yang
membuatnya unik jika dibandingkan dengan blok lainnya.2
Laporan tentang efektivitas ESPB lain juga dilakukan oleh Lopez et al, 2018 yang
mengatakan bahwa sonoanatomi mudah dikenali dan target sonografi divisualisasikan bahkan
pada pasien obesitas, menjadikannya pilihan yang menarik pada pasien tersebut. Teknik ini juga
cocok untuk insersi kateter yang menetap, yang dapat digunakan untuk memperpanjang durasi
anestesi sesuai kebutuhan. Hubungan anatomis dari otot erector spinae relatif terhadap vertebra
dan neuroforamen memungkinkan klinisi untuk menargetkan distribusi dermatom yang luas
dengan satu tempat infeksi. Ini memungkinkan untuk mencapai analgesia yang efektif dan
dengan demikian, untuk memfasilitasi penyimpanan opioid, ekstubasi dini dan fisioterapi dan
mobilisasi yang efektif setelah operasi.11
 Tidak hanya pada pasien dewasa namun juga dapat dilakukan pada pasien pediatri seperti
pada penelitian Balaban et al, 2018 yang melaporkan bahwa ketika ditambahkan ke analgesia
multimodal, blok ESP lumbar injeksi tunggal memberikan analgesia pasca operasi yang efektif
setelah operasi fraktur femur dalam kasus kami. Blok ESP dapat menjadi metode anestesi
regional yang layak pada kelompok usia anak untuk analgesia pada operasi ekstremitas bawah
bila dilakukan pada tingkat vertebra lumbal.17

Komplikasi ESPB
ESPB adalah blok bidang dimana dosis substansial anestesi local digunakan. Mengingat
Teknik ini belum begitu lama ditemukan, data tentang risiko potensial masih terbatas. Risiko
potensial yang digambarkan dibawah ini berkaitan dengan risiko blok bidang yang telah
diketahui sebelumnya : 18
- Ketidanyamanan saat penusukan
- Alerdi terhadap desinfektan atau levobupivacaine (sangat jarang 1:10.000-1:100.000)
- Infeksi pada kulit, jarum atau titik penyuntikan (sangat jarang). Presentasi klinis dapat
beragam (seperti kemerahan pada lokasi penyuntikan atau pada kasus ekstrim dapat
menyebabkan abses). Meskipun demikian, ESPB tetap dapat dilakukan dalam kondisi
steril denga bgown steril, handscoen dan masker serta lokasi yang juga steril.
- Perdarahan : sangat jarang dengan penggunaan ultrasound sebagai pengarah. Ketika
perdarahan terjadi, makan akan dapat segera diketahui oleh operator.
- Toksisitas sistemik anestesi local : karena dosis yang digunakan substansial, maka risiko
toksisitas sistemiknya pun cukup signifikan seperti teknik blok bidang lainnya yang
sudah lebih dulu diketahui. Dapat segera ditangani dengan intralipid. Untuk alasan ini,
pasien akan dimonitor selama dan setelah penempatan ESPB hinnga prosedur operasi
dimulai. Intralipid harusnya tersedia dia semua lingkungan medis dimana anestesi
regional dilakukan.18
Disamping keamanannya, telah dilaporkan oleh Selvi O et al 2018 sebuah kelemahan
motoric yang tidak diharapkan sebagai efek samping dari prosedur ESPB pada level T11 setelah
operasi seksio sesarea. Penulis menduga adanya blok motoric ini terjadi karena infiltrasi anestesi
local kedalam pleksus lumbalis.19
 Pada studi lain yang dilakukan oleh Naghmeh et al 2020, sementara hampir semua subjek
penelitiannya merasakan perbaikan nyeri yang sangat baik, ada 7 dari 42 orang (16.7%) tidak
mendapatkan manfaat dari blok yang dilakukan. Seperti yang terlihat pada tabel dibawah ini,
kateter ESP terlepas di 3 dari 42 pasien, 2 pada hari pertama postoperasi dan yang lainnya pada
hari ketiga postoperasi. Kontrol nyeri yang adekuat juga tidak tercapai pada 3 pasien tambahan
lainnya. Setelah evaluasi retrospektif, semua 3 pasien ini mengalami gangguan teknis saat
pemasangan, dimana operator tidak dapat menempatkan kateter dengan baik diantara muskulus
erector spinae dan muskulus intercostal eksternal. Namun yang penting adalah tidak ada
mortalitas atau komplikasi mayor seperti hematoma atau deficit neurologis yang terjadi akibat
ESPB.20

Gambar 5. Komplikasi ESPB20

Tidak ada komplikasi spesifik dari ESPB bilateral yang dilaporkan. Komplikasi pertama
yang dilaporkan dari ESPB adalah pneumotoraks. Meskipun kelemahan motorik umumnya tidak
dianggap sebagai komplikasi, ini adalah peristiwa yang lancar. Oleh karena itu, pada pasien
dengan ESPB dada atau lumbar rendah, mobil harus diambil dan dinilai kelemahan motoriknya.
Dalam sebuah studi pusat tunggal terhadap 182 pasien yang menjalani ESPB, satu kasus yang
jelas dan dua kasus mencurigakan dari gejala minor toksisitas anestesi lokal pada sistem saraf
pusat dilaporkan. Kasus priapisme telah dilaporkan setelah menerapkan ESPB unilateral dari
tulang belakang lumbal keempat. Para penulis menyatakan bahwa hal ini kemungkinan
disebabkan oleh penyebaran bius lokal secara bilateral ke kedua rantai simpatis.21
 KESIMPULAN

Telah dilakukan tindakan Erector Spinae Plane Block (ESPB) bilateral dengan panduan
USG pada operasi dekompresi dan stabilisasi posterior VTH3-TH4
Pertimbangan untuk melakukan ESPB bilateral didasarkan pada data laporan
efektivitasnya yang mampu memblokir rami spinalis dan cabang-cabangnya yang menginervasi
tulang belakang dan otot paraspinal, mengurangi kebutuhan opioid, memiliki sedikit efek
samping serta teknik penggunaan yang mudah dan aman dengan panduan USG.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Finnerty, DT, Buggy DJ. Efficacy of the erector spinae plane (ESP) block for quality of
recovery in posterior thoraco-lumbar spinal decompression surgery: study protocol for a
randomised controlled trial. BMC Journal.2021;22:150:1-8, DOI: 10.1186/s13063-021-
05101-2
2. Amr Samir Wahdan, Tarek Ahmed Radwan, Mostafa Mahmoud Mohammed, Ahmed
Abdalla Mohamed & Atef Kamel Salama (2021) Effect of bilateral ultrasound-guided
erector spinae blocks on postoperative pain and opioid use after lumbar spine surgery: A
prospective randomized controlled trial, Egyptian Journal of Anaesthesia, 37:1, 100-106,
DOI: 10.1080/11101849.2021.1893984
3. Jain K, Jaiswal V, Puri A. Erector spinae plane block: Relatively new block on horizon
with a wide spectrum of application – A case series. Indian J Anaesth 2018;62:809-13.
DOI: 10.4103/ija.IJA_263_18
4. U.S. Department of Health and Human Services (2019, May). Pain Management Best
Practices Inter-Agency Task Force Report: Updates, Gaps, Inconsistencies, and
Recommendations. Retrieved from U. S. Department of Health and Human Services
website: https://www.hhs.gov/ash/advisory-committees/pain/reports/index.html
5. Cesur S, Yayik A, Ozturk F, et al. (November 16, 2018) Ultrasound-guided Low
Thoracic Erector Spinae Plane Block for Effective Postoperative Analgesia after Lumbar
Surgery: Report of Five Cases. Cureus 10(11): e3603. DOI 10.7759/cureus.3603
6. Wang J , Lu Y. Application of ultrasound- guided bilateral erector spinae plane block in
lumbar spinal surgery. Ann Palliat Med 2020;9(3):1282-1284. doi: 10.21037/apm- 20-
287
7. Hasoon J, Urits I, Viswanath O, et al. (January 12, 2021) Erector Spinae Plane Block for
the Treatment of Post Mastectomy Pain Syndrome. Cureus 13(1): e12656. DOI
10.7759/cureus.12656
8. Altiparmak B, et al. Comparison of the efficacy of erector spinae plane block performed
with different concentrations of bupivacaine on postoperative analgesia after mastectomy
surgery: randomized, prospective, double blinded trial. BMC
Anesthesiology.2019;19:31.1-9.DOI : 10.1186/s12871-019-0700-3
9. Lopez MB, et al. Erector spinae block. A narrative review. Central European Journal of
Clinical Research.2018;Volume 1, Issue 1, Pages 28-39. DOI: 10.2478/cejcr-2018-0005
10. De cassai a, Bonvicini D, correale c, sandei l, tulgar s, tonetti t. erector spinae plane
block: a sys- tematic qualitative review. Minerva Anestesiol 2019;85:308-19. DOI:
10.23736/S0375-9393.18.13341-4)
11. Apibunyopas Y, et al. Ultrasound-guided erector spinae plane (ESP) block: A novel
intervention for mechanical back pain in the emergency department. CJEM
2019;21(2):302–305. DOI: 10.1017/cem.2018.469
12. Kot Pablo, et al. The erector spinae plane block: a narrative review. Korean Journal of
Anesthesiology. 2019. 72(3): 209-220. DOI : 10.4097/kja.d.19.00012
13. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ: The erector spinae plane block: a
novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg Anesth Pain Med. 2016,
41:621-27. 10.1097/AAP.0000000000000451
14. Morgan G, Mikhail M, Murray M. Fluid Management and Transfusion Clinical
Anesthesiology. 4th ed. New York: Lange Medical Books/ McGraw-Hil; 2006. p. 690-
707.
15. Chin KJ, et al. Erector spinae plane (ESP) block: a new paradigm in regional anesthesia
and analgesia.2019. Current Anesthesiology Reports;Vol 3. DOI : 10.1007/s40140-019-
00333-0
16. Bonvicini D, et al. Anatomical basis of erector spinae plane block : a dissection and
histotopographic pilot study. Journal of Anesthesia (2021) 35:102–111. DOI :
10.1007/s00540-020-02881-w
17. Balaban O, Koçulu R, Aydın T (July 16, 2019) Ultrasound-guided Lumbar Erector
Spinae Plane Block For Postoperative Analgesia in Femur Fracture: A Pediatric Case
Report. Cureus 11(7): e5148. DOI 10.7759/cureus.5148
18. Breebaart et al. A prospective randomized double-blind trial of the efficacy of a bilateral
lumbar erector spinae block on the 24h morphine consumption after posterior lumbar
interbody fusion surgery. BMC Journal.2019;20:441. DOI: 10.1186/s13063-019-5341-y
19. Selvi O, Tulgar S. Ultrasound guided erector spinae plane block as a cause of un-
intended motor block. Rev Esp Anestesiol Reanim 2018;S0034-9356(18)30110-5
20. Pirsaharkhiz Naghmeh, et al. Utility of erector spinae blane block in thoracic surgery.
Journal of Cardiothoracic Surgery. 2020; 15:91. DOI: 10.1186/s13019-020-01118-x
21. Tulgar, Serkan et al. Efficacy of bilateral erector spinae plane block in the management if
pain: current insights. Journal of Pain Research. 2019:12 2597-2613. DOI:
10.2147/JPR.S182128