SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PEMBIAYAAN TUGAS AKHIR DAN DANA PENUNJANG PENDIDIKAN

DOKTER SPESIALIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Taufik Gumilar Wahyudin
NIP :
NPM : 130221140004
Angkatan : XIII
Program Studi/Peminatan : Ilmu Bedah
Universitas : Padjadjaran
Unit Kerja : RSUD.Kab.Subang
Alamat : Jl. Garunggang Kulon NO. 25A/65 RT 7 RW 11 Kec.
Sukajadi, Kota Bandung Jawa Barat
No.HP : 081 221 869 66

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Rencana Anggaran Biaya yang saya sampaikan sebesar Rp ..................... (tuliskan

nominal dalam huruf), memang benar digunakan untuk membiayai penelitian dalam
kegiatan penyusunan Tesis/ dana penunjang pendidikan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis (Seminar/kursus/workshop)* yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
proses pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis* yang sedang saya jalani.
2. Penggunaan anggaran tersebut selanjutnya menjadi tanggung jawab saya dan bila terjadi
penyimpangan klaim sehingga terjadi kelebihan pembayaran oleh Pusat Peningkatan
Mutu SDM Kesehatan, maka sisanya akan saya setorkan ke Kas Negara.

Bandung, 26 November 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

Taufik Gumilar Wahyudin

NPM : 130221140004

( * ) = Coret yang tidak perlu