TEKNIK PEMBERIAN ANESTESI UMUM dan SEDASI INHALASI N2O-O2

I. Teknik pemberian anestesi umum

Pasien Rawat Inap Anestesi Umum

Anestesi umum seperti yang diberikan pada pasien rawat inap mewakili teknik dasar dari

bentuk anestesi umum lain yang baru. Bentuk anestesi ini juga digunakan dalam

kedokteran gigiuntuk pasien medically compromised dan pasien yang sedang menjalani

prosedur dental yang isa menyebabkan trauma yang luas.

Pasien biasanya dirujuk ke rumah sakit sehari sebelum prosedur terjadwal sehingga

evaluasi preoperative bisa diselesaikan. Pemeriksaan fisik dan laboratorium seperti

hematokrit, hemoglobin, complete blood count (CBC) dan perbedaan, dan urinalysis

membentuk evaluasi minimal. Pada pasien dewasa, anestesi umum mengharuskan chest x

ray film dan EGC terutama pada beberapa rumah sakit.

Malam sebelum prosedur pembedahan, anesthesiologist akan melakukan kunjungan

preanestetik. Tujuanya adalah untuk mengevaluasi pasien akan resiko anestetik khusus

(cth : masalah pernapasan), untuk meninjau ulang pemeriksaan fisik pasien dan hasil tes

laboratorium, menjelaskan presedur anestetik yang akan dilakukan pada pasien, dan

menentukan apakah pasien mempunyai permintaan khusus pada tipe anestesi.

Anestesiologit akan menulis perintah preanestetik pada pasien. Perintah tipikal termasuk

pasien berpuasa sebelum pembedahan (NPO setelah tengah malam) dan pengobatan

preoperative diberikan secara intramuscular (IM) apakah 1 jam sebelum prosedur

terjadwal atau saat di ruang operasi. Kombinasi resep obat preoperative yang paling

umum adalah obat antianxietas seperti pentobarbital, opiod (meperidine), dan

antikollinergik (scopolamine atau atropine). Jika perlu, pasien juga akan diberi sedative
seperti fluarzepam atau triazolam per oral sebelum tiduruntuk memastikan tidur yang

baik sebelum pembedahan.

Sebelum pasien dating, anestesiologis akan mempersiapkan semua obat dan

perlengkapan. Saat tiba di ruang operasi, pasien akan diidentifikasi dengan baik oleh staf

perawat dan ditempatkan di ruang meja operasi. Monitor fisiologis seperti manset

tekanan darah, precordial stetoskop, ECG lead, dan pulse oximeter, dipasang.

Infusi IV dipasang, biasanya berlawanan dengan blood pressure cuff. Sebuah Indwell

catheter , tidak kurang dari 18 gauge, dimasukkan dan diamankan. Pada prosedur dimana

terdapat transfuse darah, 16-gauge indwelling catheter bisa digunakan untuk infuse IV.

1000-ml dextrose maupun ringer laktat bisa digunakan untuk keseimbangan infuse.

Pada saat tim bedah dating, anestesi langsung dilakukan. Pasien bisa diberikan

(IV)benzodiazepine dengan dosis kecil untuk menghasilkan sedasi yang tinggi sambil

menunggu tim bedah. Anestesi topical, biasanya kokain, daplikasikan pada tiap nostril

pasien dengan stik aplikator kapas untuk menghasilkan analgesia dan hemostasis selama

intubasi nasal. Full-faced mask diletakkan pada pasien dengan aliran kurang lebih 5-7

L/min dari 100% O2.

Thiopental, Thiomylal, dan propofol dititrasi sampai pasien tidak sadar. Anestesiologist

kemudian akan mengantongi pasien (untuk pernapasan pasien) untuk memastikan

terdapat aliran udara sebelum diberikan muscle relaxant. Fasciculation terjadi, dan pasien

berhenti bernapas. Untuk mencegah atau mengurangi fasciculation, nondepolarazing

muscle relaxant dengan dosis kecil (1-2 ml)diberikan sebelum succhinylcoline.

Ketika terjadi fasciculation dan pasien apneic, lubricated nasotracheal tube ditaruh di

nostril dan dimasukkan perlahan-lahan ke nasofaring. Anestesiologis melihat laring dan

ujung dari tube dengan laryngoscope. Dengan Magili intubarion forceps, tube

endotrakeal dengan pelan dan dimasukkan ke dalam trakea. Ketika dimasukkan, tube

endotrakeal, dipasang ke mesin anestesi, dan pasien bernafas. Obat yang digunakan untuk

menjaga anestesi dimasukkan, seperti sevoflurane atau obat IV seperti meperidine. Gas

yang mengalir pada mesin anestesi disesuaikan pada 3L/min N2O dan 2L/min O2. Tube

endotrakeal dikunci, mansetnya dipompa, dan dada berauskultasi untuk menentukan

apakah suara napas kiri dan kanan sama. Tube nasogastric biasanya dimasukkan nostril

lain untuk membuang sekresi udara dan gastric yang terjadi selama prosedur. Pasien yang

telah dianestesi di drape dan dipersiapkan untuk pembedahan. Pada saat ini, anestesiologi

memberikan dosis tambahan obat dan kembali memonitor tanda vital pasien. Untuk

kebanyakan prosedur dental, anestesi local diberikan untuk mengontrol nyeri dan

hemostasis. Ephinephrin juga bisa dimasukkan di solusi anestesi local. Respon pasien

pada stimulasi termasuk tanda vitalnya, menentukan perlu tidaknya obat anestetik

tambahan. Dengan anestesi inhalasi, konsentrasi obat akan menurun serendah mungkin.

Dosis minimal obat anestesi injeksi , diberikan secara periodic dengan melihat respon

pasien terhadap stimulus bedah dan tanda vitalnya.

Selama prosedur rekostruksi dental (impaksi dsb), mungkin diperlukan relakasi otot

sehingga dokter bisa lebih siap mengerjakan di rongga mulut. Pada beberapa contoh,

derajat muscle relaxation yang diberikan oleh obat anestesi primer seperti anestesi

inhalasi adalah cukup. Namun, adakalanya menjadi penting untuk memberikan muscle

relaxation tambahan melalui neuromuscular blocking agent seperti pancuronium atau

atracurium.
Setelah selesai prosedur bedah, pemberian anestesi inhalasi dihentikan dan pasien

diperbolehkan bernafas 100% )2 atau kombinasi N2O-O dan lalu 100% O2. Penggunaan

anestetik inhalasi biasanya lebih cepat timbulnya daripada anestesi umum. Pada kasusu

dimana IV opioid, benzodiazepine, dan muscle relaxant digunakan untuk melengkapi

anestesi, penting untuk memberikan obat tambahan untuk membalikkan reaksinya.

Naloxone yang dititrasi secara intravena digunakan untuk ,membalikkan depresi

respirattori yang disebabkan opioid, dan flumazenil untuk kerja residual benzodiapine,

mengingat anticholinesterase seperti neostigmine (Prostigmin) diberikan untuk

membalikkan residual muscle relaxation apapun. Atropine biasanya diberikan dengan

neostigmine untuk mencegah bradikardi.

Setelah pembalikan opioid dan muscle relaxant atau penghentian anestesi inhalasi,

pasien biasanya lebih cepat sadar dari anestesi. Ketika pergerakan respirasi pasien

dianggap cukup, pasien diekstubasi. Sebelum diekstubasi, anesthesiologist dengan hati-

hati menyedot faring untuk membuang sekresi saliva apapun, cairan, atau debris yang

terkumpul di area ini. Manset dari tube endotrakeal dikempiskan dan tube dilepas.

Masker muka diletakkan di pasien dan diberikan 100% O2.

Pasien dipindahkan ke ruang penyembuhan dimana staf perawat terlatih dan

anestesiologis menjaganya di waktu selanjutnya diikuti penyembuhan dari anesthesia dan

bedah. Pasien pada area penyembuhan akan menerima O2 dari nasal canula dan

dimonitor tekanan darahnya, denyut, respirasi, dan ECG sampai tanda vital stabil (VSS)

dan dia terbangun.

Setelah pasien cukup sembuh dari efek anestesi, dia akan dikeluarkan dari ruang

penyembuhan dan diizinkan kembali ke ruang bedah. Pasien akan tetap berada di area ini
 sampai dokter bedah memperbolehkannya untuk meninggalkan rumah sakit. Pada

banayak kasus dental rawat inap, pasien tinggal di rumah sakit semalaman dan diizinkan

pulang setelah pembedahan. Pada kasus ASA IV, ASA III, dan beberapa pasien ASA II,

stabilisasi kondisi medis memerlukan waktu rawat di rumah sakit yang lebih lama. Untuk

pasien ASA I dan II yang dirujuk untuk perawatan dental yang lebih luas dibawah

anestesi umum, mengharuskan minimal tinggal 3 hari 2 malam.

Anastesi Umum Pasien Rawat Jalan

Anestesi umum konvesional.

Teknik kedua anestesi umum ialah tipe anestesi umum rumah sakit pada pasien rawat

jalan. Teknik anestesi yang dilakukan sama dengan yang dilakukan pada pasien rawat

inap, dengan pengecualian obat yang digunakan memiliki durasi yang lebih pendek untuk

menghasilkan penyembuhan luka yang cepat dan sempurna pada prosedur bedah. Untuk

alasan ini, inhalasi anstesi lebih sering digunakan untuk mempertahankan anestesi

dibandingkan agen intravena.

Pasien menjalani pemeriksaan fisik, termasuk tes laboratorium, tidak lebih dari 48 jam

sebelum prosedur dilakukan. Pasien akan menerima secara tegas instruksi preoperatif

yang termasuk NPO selama kurang lebih 6-8 jam sebelum perawatan.

Pagi hari saat akan perawatan, hal-hal berikut harus dilakukan :

1. Pasien telah NPO kurang lebih 6-8 jam.

2. Hasil tes laboratorium dasar telah diterima, telah diperiksa, dan dalam kondisi normal.
3. Catatan medis pasien telah komplit, termasuk riwayat medis dan pemeriksaan fisik.
4. Informd consent telah ditandatangani dan disetujui.
Secepatnya sebelum memulai prosedur pasien harus melepas lensa kontak dan

removable dental prothesa jika ada.

Premedikasi IM tidak dibutuhkan sebelum anestesi umum pada pasien rawat jalan karena

kebanyakan obat ini digunakan untuk memperpanjang periode penyembuhan.

Anticholigernik seperti athrophine direkomendasikan untuk administrasi IM atau IV

sebelum anestesi umum.

Pasien ditempatkan pada dental chair atau meja operasi dimana prosedur akan dilakukan.

Dokter anestesi menempatkan alat untuk memonitor ( ECG, precordial stethoscope, blood

pressure cuff, dan pilse oximeter) lalu memulai infus intravena dengan 18 gauge

indwelling chateter, gunakan juga 5% dextrose dan air atau ringer lactate solution

(1000ml). Mukosa nasal kemudian disemprotkan dengan 4% cocaine atau 0,5%

phenylephrine.

Anestesi diinduksi dengan barbiturat dengan durasi pendek, biasanya methohexital,

propofol, atau dengan anestesi inhalasi. Pada anak-anak biasanya sulit untuk memulai

infus IV karena itu induksi dengan anestesi inhalasi sering digunakan pada anak-anak.

Sebelum nasotracheal tube dimasukan, administrasikan 1mg pancuronium (untuk

mencegah fasikulasi) dan succinylcholine dengan dosis yang tepat.

Setelah anestesi diinduksi, pasien dipersiapkan untuk prosedur bedah, anestesi

dipertahankan dengan kombinasi dari N2O, O2, dan anestesi inhalasi yang tepat

( contohnya : enflurance, sevoflurance). Muscle relaxation jarang dibutuhkan ketika

prosedur ini digunakan. Ventilasi bersifat spontan namun dibutuhkan asisten dari dokter

anestesi agar ventilasi dapat terkontrol.

Sebelum memulai prosedur bedah, dokter gigi menempatkan pelindung pada posterior

pharynk. Hal ini untuk mencegah masuknya debris-debris pada saat prosedur

berlangsung. Selain itu rubber dam pun dapat digunakan.

Administrasi lokal anestesi dibutuhkan karena menurunkan kebutuhan untuk penambahan

administrasi depressant CNS.

Pada penghentian prosedur, pasien menerima 100% oksigen, dan ketika refleks

protektifnya lengkap

Waktu minimum yang diperlukan untuk penyembuhan adalah 1 jam, lebih lama jika

dokter menghendaki. Keadaan itu berlaku pada pasien yang dirawat inap untuk

penyembuhan yang sempurna jika terlihat penyembuhan yang lambat dan tidak

sempurna. Kemungkinan rawat inap di rumah sakit harus didiskusikan kepada pasien

sebelum direncanakan prosedur dan dirangkai rumah sakit terdekat dengan pasien agar

pasien lebih mudah mengontrol kembali penyembuhannya.

Anestesi Umum Intravena

Prosedur terpendek, biasanya membutuhkan waktu 30 menit, yang difasilitasi oleh

administrasi durasi pendek IV barbiturat atau non-barbiturat, misalnya propofol.

Meskipun beberapa barbiturat tersedia, thiopental dan methothexital menjadi yang utama

pada praktik anestesi di USA. Propofol merupakan agen yang efektif dengan berbagai

kuntungan. Pasien rawat jalan yang menerima anastesi umum intravena pada perawatan

dental ialah pasien ASA I, II,III (namun jarang).

Penilaian preoperatif termasuk tes laboratorium (CBC, hemoglobin, dan atau hematokrit,

dan urinalysis).

Pasien dengan usia lebih dari 35 tahun juga akan menerima tes chest x-ray film dan ECG.

Monitor termasuk precordial stethoscope, ECG, blood pressure cuff, dan pulse oximeter.

IV line menggunakan kateter (21 gauge) dan 250ml kantong infus. Tes dosis kecil dari 1

atau 2 ml methohexital (10mg/ml), thiopental (25mg/ml), atau propofol (10mg/ml)

diadministrasikan, dan bite block diposisikan diantara gigi pasien untuk mencegah

menutupnya setelah hilang kesadaran. Anastesi IV kemudian dititrasi secara lambat

hingga pasien hilang kesadaran. Hilangnya refleks kelopak mata biasanya terjadi,

meskipun tidak selalu terjadi, sebagai indikator dari ketidaksadaran. Hilangnya kesadaran

biasanya 30-40 detik setelah titrasi obat. Jika pulse okdimeter atau ECG biasanya

digunakan, peningkatan yang signifikan pada kecepatan jantung akan trlihat menandakan

methohexital mulai berefek.

Sebagai pasien yang hilang kesadaran, jalan nafas harus dipertahankan. Dikerjakan oleh

head holder atau chinner, dokter anestesi, dokter gigi, perawat anestesi, atau asisten

anestesi yang bertanggung jawab untuk menjaga jalan nafas pasien selama perawatan

dental. Tambahan administrasi methohexital, thiopental, atau propofol mungkin

diperlukan selama prosedur.

Seluruh prosedur nasal hood dipertahankan, diberikan 100% O2 atau kombinasi N2O-O2.

Belakangan ini yang paling baru digunakan selama prosedur yang lebih lama untuk

melancarkan anestesi dan meminimalisir dosis obat IV yang diperlukan. Pemberian

benzodiazepin dalam dosis kecil secara intravena digunakan untuk melancarkan anestesi

sebagai tambahan O2 atau N2O-O2 telah menjadi populer. Pemberian IV diazepam atau
midazolam tidak menambahkan waktu penyembuhan dari teknik ini. Pemberian propofol,

durasi pendek melalui infusion pam memungkinkan dokter anestesi untuk

mempertahankan level konstan dari depresi CNS selama prosedur. Penyembuhan

Ketidaksadaran cepat dan lebih komplit dibandingkan dengan barbiturat diikuti

penghentian infusi. Bagian belakang rongga mulut ditutup dengan kain penghalang.

Asisten bedah bertanggung jawab untuk mempertahankan kekeringan dan kebersihan

area bedah dan mengganti kain pelapis tadi sesering mungkin jika diperlukan. Anestesi

lokal direkomendasikan untuk memblok stimulasi yang menyakitkan, dengan demikian

mengurangi dosis total dari anastesi IV yang diperlukan untuk mencapai anestesi yang

cukup secara klinis. Adanya anestesi lokal yang lebih lanjut pada periode post op[eratif

memungkinkan pasien untuk sembuh dari anastesi umum tanpa ketidaknyamanan.

Setelah prosedur selesai pasien biasanya sembuh dari ketidaksadaran cukup cepat, namun

tidak dari metabolisme pemberian obat intravena, namun dari redistribusi ke organ lain

dan bagian penyimpanan dalam tubuh. Biarkan seperti itu, paisen terlihat sembuh cukup

cepat lalu dipindahkan ke area penyembuhan, dimana dia akan berada disitu sampai

dianggap cukup lalu diizinkan pulang kerumah diikuti oleh orang dewasa yang

bertanggung jawab.

II. Teknik inhalasi sedasi N2O-O2

Peralatan
Selain dari pada dental surgery yang konvensional, alat-alat yang dibutuhkan adalah
flow control meter, scavenging nasal hood, dan waste gas scavenger untuk membuang
gas secara langsung dari lingkungan pembedahan.
1. Flow control meter : (Quantiflex MDM (146))
 Alat ini diinklinasikan 45 0 untuk memudahkan penbacaan. Anatara O2 dan N2O flow
meter dikalibrasikan hingga 10 L/min (10 litre per minute); tabung gelas berbentuk
runcing, yang berarti bahwa gradasi antara tanda tiap satu liter sama jauhnya. Tipe flow
meter ini yeng ternudah untuk dibaca secara akurat.
2. Gas delivery hoses dan nasal hood
Seluruh pemasangan inhalasi dapat terlihat sebagai sebuah kesatuan yang saling
terhubungkan (147). Sebuah pipa/selang (hose) yang membengkok (corrugated hose)
diameter 2,5 cm, membawa gas yang segar/bersih dari flow control meter menuju nasal
hood yang didesain scara khusus, yang sesuai dengan hidung pasien. Pipa bengkok
(corrugated hose) yang lainnya juga berdiameter 2,5 cm mengarah dari nasal hood
menuju tempat keluar/scavenged exit ( lihat waste gas scavenger dibawah). Untuk
mencegah pasien menghirup kembali gas yang kadaluwarsa/bekas, katup expirasi
(expiratory valve) dibuat untuk saluran pembuangan, selanjutnya menuju nasal hood
(digunakan sebagai sebuah katup ekspirasi/expiratory valve bersama-sama dengan sebuah
air-enrainment opening, yang terletak dalam suatu celah/lobang pada nasal hood, tapi
keduanya ditinggalkan karena kebocoran N2O ke dalam atmosfir pembedahan).
3. Waste gas scavenger
Corrugated hose yang membawa gas pada saluran keluar pembersihan, dengan
diameter 2,5 cm, menyediakan hanya hambatan minimal untuk ekspirasi. Hose (pipa)
dihubungkan pada sebuah steel block, yang pada gilirannya terhubung pada pipa tembaga
(diameter 2,5 cm) yang menyalurkan gas ke atmosfir luar (149). Hal ini merupakan
transfer yang pasif dari tekanan udara ekspirasi pasien, atau transfer aktif oleh sebuah
tekanan negatif kira-kira 2 cm air.
Sebuah katup kecil didalam balok baja menyediakan entrainment udara harus
menekan sampai exit hose dari nasal mask (topeng hidung) jatuh terlalu rendah. Dengan
cara ini tekanan negatif tidak diaplikasikan pada paru-paru pasien dalam keadaan apapun.

Prosedur
a. Pada awal tiap tahap mesin dicek oleh dental surgeon atau asisten dental surgery
untuk melihat pekerjaan dengan baik. Hal ini benar-benar penting untuk membuat
yakin bahwa ada suplai yang cukup oksigen untuk tahap yang selanjutnya. Di
 samping itu, cutout yang aman pada mesin harus dicek untuk memastikan bahwa
alat berfungsi dengan benar-jika tidak, mesin tidak boleh digunakan.
b. Tiga ukuran nasal mask/ttopeng hidung diuji sehingga dental surgeon dapat
memilih salah satu yang tepat (150).
c. Nasal mask terhubung pada corrugated hose (diameter 2,5 cm) sehingga siap
untuk digunakan. Katup ekspirasi (expiratory valve) tetap terbuka dalam silinder
plastik putih pada sisi sebelah kiri, atau jalan keluar,sisi dari nasal mask.
d. Mixture dial (putaran campuran) diatur pada 100 persen oksigen dan pasien
dimantapkan pada dental chair.
e. Flow control diatur kira-kira 3l/min dan bag reservoir dibiarkan terisi dengan
oksigen. Nasal mask diposisikan secara hati-hati dan nyaman pada pasien-pasien
yang takut dapat dianjurkan untuk memegangya sendiri.
f. Ketika pasien bernafas (menghirup/breathes in), aliran oksigen meningkat-sebagai
contoh, hingga 5l/min; pada beberapa kasus, lebih lagi.
g. Reservoir bag diamati meratakan (flatten) atau mengempiskan (deflate) (151).
h. Ketika pasien bernafas (melepaskan/breathes out) reservoir bag mengembang
lagi. Pengembangan ini disebabkan oleh gas dari mesin.
i. Proses diulang: pasien bernafas (menghirup) lagi dan reservoir bag mengempis
lagi. Sejumlah pengembangan dan pengempisan dinilai pada kadar sedasi yang
cukup, aliran dari mesin dalam liter per menit telah dicocokan pada menit volume
pasien (disini, 7l/min). Proses ini kira-kira 15-20 detik.
j. Mixture dial diatur pada 90 persen oksigen, memberikan sebuah tambahan 10
persen nitrous oksida (N2O), dan diwaktu secara hati-hati pada periode 60 detik.
k. Flow meter diawasi oleh dental surgeon atau asisten dental surgery, untuk
meyakinkan bahwa pengaturan benar.
l. Setelah 60 detik, mixture control dial diatur 80 persen oksigen, diseimbangkan
dengan 20 persen nitrous oksida. Hal ini dipertahankan selama 60 setik ke depan,
selama dental surgeon menenangkan pasien, menjelaskan apa yang akan terjadi
dan apa yang akan dirasakan.
m. Pada akhir 60 detik mixture dial diatur 70 persen oksigen, dengan disembangkan
30 persen nitrous oksida (N2O). Hal ini diperhatikan selama 60 detik ke depan.
 Biasanya pasien mulai merasa benar-benar gejala profunda sedasi. Namun
demikian, sedasi dapat diperdalam dengan menaikkan aliran nitrous oksida (N2O)
dengan menambahkan lima sampai sepuluh persen, ketika dianggap tepat atau
cukup. Sekali level optimum sedasi telah tercapai,dental surgery dapat
menjalankan perawatan.
n. Dengan sedasi yang lengkap, pasien dapat dipulihkan. Hal ini dapat dicapai
dengan mengatur mixture dial pada 100 persen oksigen lagi. Flow meter terbaca 7
/min untuk oksigen dan 0l/min (0 litre per minute). Aliran 100 persen oksigen
dipertahankan selama dua menit dengan tujuan :
1) Mencegah anoxia difusi (disebabkan oleh eliminasi yang sangat cepat
nitrous oksida dari darah ke dalam alveoli paru-paru).
2) Mengurangi sejumlah polusi pada dental surgery (jika pasien
menghembuskan nafas ke dalam pembedahan yang menyebabkan polusi
atmosferik.
3) Mempercepat laju penyembuhan.
4) Mesin dimatikan dan silinder oksigen dimatikan dengan sepenuhnya.

Teknik sedasi menggunakan Quantiflex RA

Kontrol sama dengan MDM tapi agak lebih mendasar dalam desain. Ada sebuah
switch on/off yang sedehana dibagian depan. Aliran oksigen dan nitrous oksida dikontrol
secara terpisah pada mesin ini, tombol kontrol aliran pribadi: yang berada pada sebelah
kanan,berwarna putih dibawah oksigen flow meter, yang meregulasi aliran oksigen, pada
sisi sebelah kiri, berwarna biru dibawah nitrous oksida flow meter, yang mengontrol
aliran nitrous oksida.
Prosedur
a. Tahap persiapan carried out as untuk MDM ( stages 1-4). Ketika pasien mulai
bernafas melalui nasal head oksigen flow meter dinyalakan pada aliran 3l/min
agar reservoir bag terisi.
b. Aliran oksigen turn up as reservoir bag merespon pada pernafasan pasien, hingga
angka dari mesin cocok menit volume pasien. Pada saat ini teknik berebeda
menyolok sekali dari penggunaan dengan Quantiflex MDM. Karena ada kontrol
 terpisah untuk pksigen dan nitrous oksida, campuran gas yang dibutuhkan harus
dibuat dengan menekan tombol flow kontrol oksigen dan nitrous oksida.
Tabel yang sama dapat disusun untuk tiap nilai aliran individu dari 6l/min hingga
12l/min. Catatan bahwa tiap 30 persen oksigen (70 persen nitrous oksida) nilai
aliran (flow rate) untuk oksigen diubah 3l/min dan nitrous oksida 7l/min, berturut-
turut, pemberhentian tiap langkah menaikkan 0,9l/min. Hal ini penting karena
Quantiflex RA dan mesin yang sama mempunyai sebuah aliran minimum 3l/min.
c. Agar dapat dilakukan secara akurat dental surgeon harus membayangkan grafik
persentasi untuk aliran total. Tabel memberikan aliran nitrous oksida (N 2O) dan
oksigen (O2)untuk tiap sepuluh persen kenaikan nitrous oksida.
d. Sepuluh perse pertama dicapai dengan menyalakan flow control nitrous oksida
pada 0,9l/min dan oksigen mengalir pada 8,1l/min.
e. Sepuluh perse kedua, contoh 20 persen nitrous oksida, dicapai dengan
menyalakan aliran nitrous oksida 1,8l/min dan oksigen terus menurun pada
7,2l/min.
f. Sepuluh persen ketiga, contoh 30 persen nitrous oksida, dicapai dengan
menyalakan aliran nitrous oksida 2,7l/min dan oksigen menurun 6,3l/min.
g. Sepuluh persen keempat, contoh 40 persen nitrous oksida, dicapai dengan
menyalakan aliran nitrous oksida 3,6l/min dan oksigen menurun 5,4l/min.
Pada kasus ini pasien dirawat dengan sukses pada 40 persen nitrous oksida,
sehingga penaikkan selanjutnya tidak dibutuhkan.
h. Sekali perawatan lengkap, pasien dipulihkan dengan pengadministrasian 100
persen oksigen selama waktu dua menit. Hal ini mempercepat tingkat pemulihan
dan mencegah difusi pada anoxia.

Gejala dan tanda pada kedua tekhnik

Hal ini penting bahwa dental surgeon harus mempunyai gambaran yang jelas
keadaan pasien utnuk meyakinkan bahwa semuanya baik dan pasien disedasi secara
cukup.
Objective sign :
1. Pasien sadar (bangun)
 2. Pasien rileks dan nyaman
3. Denyut nadi, tekanan darah, respirasi, arna kulit dan pupil semuanya normal.
4. Tingkat kedipan dengan jelas berkurang
5. Refleks vital, terutama laryngeal, berfungsi secara normal.
6. Refleks muntah obtunded
7. Mulut membuka saat diminta
8. Kontak verbal dipelihara
9. Reaksi yang berkurang (kadang-kadang tidak ada) terhadap stimuli nyeri.
10. penurunan yang umum pada pergerakan yang spontan atau kegelisahan
(terutama pada anak kecil)

subjective symptoms
1. sedasi psikis dan somatis
2. relaksasi mental dan psikis
3. penurunan kesadran terhadap nyeri
4. parestesi atau sensasi tingling pada satu atau lebih dari berikut ini : bibir, jari,
jari kaki,kaki, lidah, atau seluruh badan.
5. Perasaan lesu atau intoksikasi ringan,
6. Euphoria
7. Indera detachment kadang-kadang diinterpretasikan sebagai sebuah sensasi
melayang (floating ) atau drifting.
8. Perasaan keramahan
9. Pengabaian terhadap sekitar atau perjalanan waktu.
10. Bermimpi.

12. teknik sedasi intravena

Sebelum memulai tahap pemberian sedasi intravena, dokter gigi harus memeriksa
terlebih dahulu semua peralatan resussitasi yang berada di tangan dan juga memastikan
tabung oksigen telah menyala dan telah terisi secara memadai. Sistem pengiriman
oksigen diperiksa untuk melihat bahwa ini berfungsi. Tanggal kadaluwarsa obat obatan
penenang di periksa terlebih dahulu, sebagai obat obatan darurat.

Teknik sedasi intravena menggunakan fossa cubital

Formulir pesetujuan telah di tandatangani oleh pasien, prosedur telah di jelaskan

secara hati hati oleh dokter gigi. Formulir kemudian di saksikan oleh asisten dari dokter
gigi.
Praktisi/praktikan yang kurang berpengalaman, menggunakan lembar data obat
sebagai petunjuk dalam seberapa banyak obat yang harus di gunakan, menimbang pasien
mungkin dapat dijadikan sebagai informasi yang berguna. Pemberian obat harus selalu di
sesuaikan dengan respon sang pasien dari pada mengikuti keetapan yang sesuai dengan
dosis mg/kg berat badan.
Sebelum pasien memulai operasi, di persiapkan penampan sekali pakai yang berisi :
-sebuah alat suntik 5 ml
-jarum suntik kupu kupu, dalam hal ini di beri kode oranye ukuran 25
-jarum hijau ukuran 21
-penyeka alkohol isopropil
-satu ampul obat penenang melalui pembuluh darah
-sebuah turniket
Setelah di timbang,pasien di tempatkan pada dental chair sehingga miliknya
terlihat jelas. Pasien di tempatkan dalam posisi terlentang dan turniket di gunakan oleh
asisten sang dokter gigi. Asisten tersebut meletakan tangannya di bawah turniket untuk
membantu mendapatkan tekanan yang di perlukan pada lengan si pasien. Tidak boleh
begitu erat untuk menghalangi aliran arteri, tetapi cukup erat, untuk mennghambat
kembalinya vena. Yang ada di suatu tempat di antara tekanan darah sistolik dan diastolik.
Seebuah sphygmomanometer membuat turniket yang baik untuk dokter gigi yang kurang
berpengalaman;dapat di biarkan pada posisinya dan digunakan sebagai pemantau tekanan
darah selama prosedur. Oksimeter nadi melekat pada jari atau lobus telinga pasien.

243. lengan pasien di pegang oleh asisten operasi gigi. Satu

tangan di tempatkan di atas pergelangan tangan, dan yang
lainnya di bawah lengan, di atas siku. Ini mencegah pasien
melakukan gerakan yang tiba tiba yang dapat menyebabkan
salah menempatkan jarum suntik. Sebuah papan lengan
biasanya di gunakan untuk memberikan sokongan. ( lihat 245 ).
244. in situ turniket. vena brakialis, meski
menonjol, umumnya harus dihindari jika
venepuncture bekerja pada fosa kubiti, karena
terkait erat dengan arteri brakialis. Tentu saja,
lateral atau sefalika harus digunakan.

245. lateral (batok kepala) vena dari lengan

dibersihkan oleh isopropil alkohol swab, sebelum
venepuncture. Bantuan dari asisten tidak di
perlukan jika papan lengan di gunakan.

246. kulit yang melapisi pembuluh darah yang

lembut terentang untuk membantu melumpuhkan
vena dan mencegah gerakan menjauh pada saat
penyuntikan. Pasiens selalu di peringatkan
sebelum venepuncture, bahwa dia akan
merasakan goresan kecil, dan selalu di berikan
waktu untuk persiapan, sehingga dia tau apa yang
harus dia lakukan. Ini membantu membuat
kepercayaan antara pasien dengan dokter gigi.

Tanda tanda EVE

Sebelum obat penenang di gunakan,pasien di suruh untuk menyentuh ujing

hidungnya dengan jari telunjuknya. Ini merupakan kontrol gerak objek dan dapat disebut
sebagai tanda tanda negatif eve ( 247 ). Setelah titrasi yang perlahan dari obat penenang,
tahapan telah di capai pada saat pasien ketika dia minta untuk mengulang -merespon
dengan lambat dan atau melakukan gerakan yang tidak akurat. Ini dapat di sebut sebagai
tanda positif eve, dan merupakan angka minimal pemberian obat penenang untuk pasien (
249 ). Gabungkan dengan pengucapan pasien yang kurang jelas, ini adalah tanda tanda
yang sangat berguna untuk operasi bedah gigi.
Walaupun jarum suntik yang lurus tetap digunakan secara umum,sekarang pada
umumnya menerima bahwa lebih aman untuk menggunakan sebuah jarum suntik kupu
kupu indwelling untuk memberikan obat penenang. Seharusnya timbul suatu masalah,
pembuluh darah terbuka tersedia untuk menggunakan antagonist atau obat obatan lain
yang di perlukan.
Berdasarkan pada prosedur dental yang harus di lakukan, pemberian obat
penenang dapat saja dilakukan lebih dalam. Tapi pada perlakuan gigi yang normal, dosis
yang di perlukan untuk memberikan tanda tanda positif eve cenderung lebih rendah.
Tanda tanda eve,kemudian, sangat membantu dalam menghindari pemberian obat
penenang yang berlebihan.
Obat obatan dengan sangat perlahan dan hati hati di titrasikan terhadap respon
individual pasien. Injeksi analgesic lokal dapat di berikan setelah beberapa miliigram
pertama obat penenang yang telah di injeksikan. Ini adalah waktu yang di perbolehkan
untuk analgesic lokal untuk memperoleh efeknya sebelum tanda tanda positif eve di
capai. Pasien biasanya tidak mengingat bahwa lokal analgesik telah di suntikkan.
Pasien menggunakan kacamata pelindung, dokter operasi bedah gigi dan asisten operasi
bedah gigi menggunakan sarung tangan bedah. Pak mulut telah pada tempatnya, serta alat
pengeluar liur. Asisten operasi bedah gigi juga ambil bagian.
Seperti telah di jelaskan pada bab 11, semua obat obatan tetap berada pada
penampan sampai pasien berada dalam masa penyembuhan. memungkinkan cek ganda
dapat dilakukan terhadap data pasien yang disimpan dalam catatan kasus.
Setelah penyembuhan,umumnya pada praktek dokter gigi memberikan pasien
segelas the atau kopi sebelum pasien di tempatkan pada rawat jalan.
Sebelum meningalkan tempat operasi, pengantar pasien di berikan nomor telefon
jikalau saja ada beberapa amasalah. Yang terakhir, dimana mereka berada, biasanya
berhubungan dengan perawatan pasien. Paska sedasi instruksi harus selalu di tulis dan di
berikan kepada pendamping yang harus memberikannya kepada pasien bilamana telah
pulih dari pengaruhh obat penenang. fakta bahwa pasien akan tahu di mana dokter gigi
dapat dihubungi memiliki efek menenangkan bagi pasien.

247. sebelum memberikan obat penenang untuk pasien,

pasien di minta untuk menyentuh ujung hidungnya dengan
jari telunjuk. Berhasil dilakukan, gerakan ini di
gambarkan sebagai tanda negatif eve.

248.obat penenang di titrasikan secara perlahan terhadap

kebutuhan individual pasien. Perlu di catat ketika jarum
suntik kupu kupu di gunakan untuk venepuncture pada
kubital fossa, papan lengan dapat memberikan sokongan
yabg menguntungkan.
249.minta kembali untuk menyentuh ujung hidungnya,
pasien pada saat ini tidak mampu memenuhinya dan
dengan demikian pasien melakukan tanda tanda positif
eve-mengindikasikan titik minimal yang memadai dari
pemberian obat penenang telah tercapai.

250.peawatan konservasi dapat dilakukan sekali setelah

tanda tanda positif eve diperoleh. Ingatkan pasien,
walaupun di bawah pengaruh obat penenang,biarkan
matanya terbuka dan melihat asisten bedah gigi di
samping kirinya.

251.pasien disini mengalami pencabutan gigi serta

perawatan konservasi.perlu di catat bahwa matanya
harus tetap membuka walaupun tanda tanda eve tetap
positif.

252.pasien di berikan beberapa menit untuk pemulihan

sebelum di pindahkan ke ruang pemulihan. Ingatkan
pasien bahwa oksigen berada di belakang pasien.

253.pasien di perbolehkan beristirahat di ruangan pemulihan dengan posisi miring. jika

mulut kemasan digunakan dalam pemulihan setelah
prosedur pembedahan, sedikitnya 7,5 cm darinya
pasti berada di luar mulut.pasien akan selalu merasa
mengantuk selama periode pemulihan yang
seharusnya pada kondisi normal kurang dari satu
jam. Pasien seharusnya tidak boleh dibiarkan tanpa
perawatan ketika pemulihan- pengantar dapat
bergabung/bertemu dengannya pada tahap
berikutnya.
Teknik sedasi intravena menggunakan punggung tangan
prosedur awalnya sama dengan teknik kubital fossa.pasien menandatangani
formulir pesetujuan, kemudian di timbang, lalu menyamankan diri di kursi dental dengan
posisi telentang atau agak telentang( tidak tegak )

254.turniket di lakukan dan tangan yang akan di gunakan

diturnkan lebih rendah dari lengan, memungkinkan gravitasi
untuk membuat pembuluh darah lebih jelas dan untuk
meregangkan kulit di atasnya.dokter gigi harus merasa
adanya arteri yang menyimpang pada dorsum, walaupun
tidak mungkinnya ditemukan.

255. kontak pada lobus telinga di gunakan untuk

mengawasi pasien.

256.daerah untuk venepuncture, pertamakali di

bersihkan dengan kain penyeka alkohol isopropil.
( pembuluh darah yang digunakan pada dorsum dari
tangan telah di tandai dengan spidol untuk
memperjelas selama pengambilan foto. Ini bukan
prosedur pada umumnya).

257. menjaga kulit di atasnya kencang, kemudian

venepuncture dilakukan . perhatikan bahwa
venepunctures dibuat di mana dua vena telah
bergabung untuk membuat yang lebih besar, lebih jelas
dan lebih mudah diakses. siku tangan sedikit ke bawah,
efek gravitasi membuat vena sedikit lebih menonjol.
 258. posisi jarum suntik yang benar dalam lumen
pembuluh darah.

259. bagaimana cara memegang sayap kupu

kupu----dengan tangan yang lainnya
menghentikan pembuluh darah yang akan di
gunakan untuk venepuncture dengan
meregangkan tissue pada pelapis pembuluh
darah dengan menggunakan jempol.

260. dan 261. jarum suntik kupu kupu di masukkan

dan sayap darikupu kupu di buka dan
diamankan oleh asisten bedah operasi gigi
dengan menggunakan strip permeabel bedah
non-woven pita perekat sintetis

Setelah memasukkan jarum sepanjang vena kupu-kupu ditempelkan dan di sebar

di punggung tangan. Sebelum venepuncture, pasien diingatkan akan mendapatkan sedikit
goresan kecil. Peringatkan pasien untuk mau bekerja sama, membantu mencegah
penarikan tangan yang cepat. Dengan memasukkan jarum suntik ke dalam gelas karet
dari suatu kupu kupu, darah pasien akan berjalan melewati tabung plastik perlihatkan
kepada dokter gigi bahwa jarum suntik dari kupu kupu berada dalam lumen pembuluh
darah. Aliran darah dapat di berhentikan dengan cara mengeluarkan jarum yang terbuka
atau menghubung kan jarum suntik yang berisi obat penenang.
Sebelum obat penenang di berikan, meminta pasien untuk menyentuh ujung
hidungnya dengan jari telunjuk tidak digunakan dalam venepuncture ( tanda negatif
EVE ). Ini merupakan gerakan kontrol dari pasien yang tidak di bius. Ketika
venepuncture telah sukses di dapatkan, turniket di kendurkan.
Setelah pasien merasa nyaman dan sebelum pemberian obat penennag yang
memadai di dapatkan, beberapa dokter gigi dapat menyuntik analgesik lokal.ini tidak
hanya mendorong gerakan perlahan dari pemberian obat penenang, tetapi juga membuat
pemberian ini lebih aman. sangat sedikit pasien mengingat injeksi analgesik lokal ketika
digunakan benzodiasepones.
Jika dosis incremental di perlukan,jarum suntik dengan mudah di masukan ke
dalam bung karet dari kupu kupu ( yang dimana keuntungan dari kupu kupu akan di
bandingkan dengan penjelsan sebelumnya tentang memberikan jarum suntik secara
langsung pada pembuluh darah ). Jarum suntik kemudian di tarik, meninggalkan jarum
suntik kupu kupu yang berada pada pembuluh darah. Dosis lebih lanjut akan di berikan
sesuai dengan kebutuhan.
Adanya akses dari pembuluh darah pada setiap waktu selama prosedur pastinya
adalah sebuah keuntungan, khususnya jika keadaan darurat terjadi dan obat obatan lain
harus di berikan.
Pada kasus terjadinya kolaps kardovaskular, pembuluh darah yang dangkal selalu
menjadi sulit untuk di temukan. Tetapi ketika kupukupu sudah pada letaknya, akses yang
mudah tersedia melalui vena/pembuluh darah yang jelas.
Tidak lazim bagi pasien untuk menyilangkan kaki selama pemberian obat
penenang, karena setelah waktu yang cukup lama, tekanan kaki di atasnya dapat
menimbulkan mati rasa, yang dapat menajadi sasuatu yang tidak menyenangkan dan
menyebabkan pasien terjatuh dari kursi dental. Asisten operasi gigi oleh karena itu tidak
membiarkan kaki pasien menyilang.
Untuk menghindari cedera akibat tusukan jarum suntik, penarikan jarum suntik
harus disertakan dalam diafragma karet dari kupu kupu dan diamankan dengan pita
perekat.
Seperti telah di jelaskan awal awal,jarum suntik dan botol botol obat yang telah
terbuka terdapat pada penampan sampai pasien dalam masa pemulihan. Kemudian hanya
yang sisa sisa dapat di letakkan pada wadah benda tajam. Dosis akhir obat yang akan di
berikan selalu mengacu pada datapasien, bersamaan dengan waktu pemberian obat
penenang intravena dan prosedur opelasi telah selesai ---- dan waktu yang di perlukan
pasien untuk pulih.
Pengantar pasien di berikan instruksi secara langsung dan tertulis tentang
bagaimana merawat pasien. pasien harusnya di pulangkan hanya oleh dokter gigi, bukan
asisten operasi bedah gigi.

262. pemberian obat penenag di berikan secara

pelaha, mengingat rekomendasi dari lembar data
obat, memberikan dokter gigi waktu untuk menilai
pasien dan --- melalui titrasi individual dari obat ---
untuk mempertimgbangkan persyaratan pasien untuk
pengobatan tertentu. Titik minimal pemberian obat
penenang yang memadai dapat di peroleh dengan
mengggunakan tanda tanda eve.
263. pasien, dalam masa pembiusan, biarkan matanya
terbuka dan menyamankan diri selama prosedur
dilakukan. Padaa saat psien menjadi gelisah, dosis
incremental pemberian obat penenanng dapat di
berikan melalui kupu kupu.

Pemberian obat penenang minimal yang memadai

Titik minimal pemberian obat penenang yang memadai, belum tentu terkait
dengan dosis dalam mg/kg berat badan.ini juga harus ditentukan oleh pemberian obat
dengan perlahan dan hati hati dan titrasi dari pemberian obat penenang terhadap respon
individu pasien (262).
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi respon dari pemberian obat penenang
adalah :
1. Usia pasien
2. kepekaan pasien pada obat penenang yang di berikan
3. profil psikologis
4. kecemasan pasien
5. berat badan
6. dosis pemberian obat penenang yang telah di berikan kepada pasien
7. kecepatan pada saat obat penenag di berikan kepad pasien
8. ketidaknyamanan yang dapat terjadi kepada pasien selama prosedur dental dan
lamanya waktu yang di butuhkan.

Venepuncture tanpa rasa sakit

Kecil tetapi sejumlah besar pasien enggan untuk menjalani sedasi intravena
karena ketakutan mereka akan jarum dan rasa sakit atau ketidaknyamanan yang
dihasilkan oleh venepuncture. Bagaimanapun, ketakutan ini dapat di atasi dengan
menggunakan analgesik lokal yang terbaru yang telah di temukan efektif untuk
menghilangkan rasa sakit atau ketidaknyamanan. Analgesik ini merupakan campuran dari
2,5 persen prilokain, dan dapat diaplikasikan pada kulit sebelum venepuncture.setiap
gram dari krim putih terdiri atas 25 mg lignokain dasar, dan 25 mg prilokain dasar dalam
campuran eutektik seperti emulsi air minyak.