Teknik inhalasi sedasi dan analgesia dengan oksigen: campuran gas nitro oksida bertujuan untuk

mengurangi rasa takut, mengurangi rasa sakit, dan menyebabkan pasien lebih mudah
bekerja sama. Tujuan utama adalah untuk mendapatkan sedasi.
Cara ini biasa digunakan oleh para dokter gigi pada bedah mulut yang membutuhkan sedasi
pada pasien dan kerjasama pasien. Hal ini akan lebih mudah dicapai jika asisten dokter gigi
juga memiliki kemampuan yang memadai.
3 hal yang berhubungan dengan analgesia:
1) Konsentrasi oksida nitro rendah-menengah
2) Penggunaan mesin yang dirancang untuk analgesia
3) Perlakuan yang baik terhadap pasien

Dari tahun ke tahun analgesia relatif telah berkembang menjadi lebih aman dan efektif pada
bedah mulut untuk mengatur oro-dental pain dan rasa cemas pada orang dewasa, anak-
anak dan pasien lain.

Sejarah
Joseph Prietsley menemukan oksigen pada 1771 dan nitro oksida pada 1772. Humphrey Davy
menemukan property analgesic pada 1789. Disaat Davy mengadakan eksperimen tentang
menentukan efek dari menghirup gas. Awalnya Davy merasakan sakit pada giginya, dan pada
saat nitro oksida terhirup, rasa sakit berkurang. Pada tahun 1800, Davy menulis Nitro
oksida pada prosedur bedah dapat menghilangkan rasa sakit, itu mungkin disebabkan
karena tidak terdapatnya perdarahan
Horace Wells, seorang dokter gigi Amerika, mendemonstrasikan hasil dari nitro oksida pada
proses analgesic pada tahun 1884. Pada tahun 1868, Edmund Andrews, seorang dokter
bedah dari Chicago mempunyai ide dalam administrasi nitro oksida dengan 20% oksigen.
Pada tahun 1881, nitro oksida yang terdapat pada oksigen digunakan untuk analgesia
obstetric di St. Petersburgh, Rusia. Pada 1889, di Universitas Liverpool, Inggris, nitro oksida
digunakan pada persiapan analgesia untuk mengatasi lubang gigi. Perisitiwa tersebut
merupakan pertama kalinya penggunaan gas ini sebagai anaesthetic analgesic yang dapat
mendukung prosedur bedah
Dr. Harry Langa, seorang bedah mulut yang bekerja di New York, mengembangkan dan
menyempurnakan teknik dari relative analgesia yang sekarang digunakan di seluruh dunia.

Tahap Analgesia
1. Analgesia
Kehilangan ingatan, fungsi psikomotor, disorientasi waktu, penurunan intelektual, dan
disorientasi. Awalnya, pasien sadar dan masih bisa berkomunikasi dengan dokter bedah
mulut. Pada saat konsentrasi nitro oksida meningkat, pasien mengalami peningkatan
disorientasi dan mulai hilang kesadaran.
2. Excitement
Pada tahap ini, nafas menjadi tidak teratur. Dibutuhkan stimulasi yang menyebabkan reaksi
pada pasien. Muntah dapat terjadi karena gerak refleks laryngeal obtunded, dan muncul
resiko yang signifikan pada saat inhalasi yang mengandung konten gastric.
3. Analgesia surgical
Dimulai dari onset pola pernapasan regular sampai akhir pernapasan, pasien dapat
menahan rangsang sakit yang ada pada saat prosedur pembedahan.
4. Respiratory paralysis
Dicirikan oleh onset dari diafragmatik paralysis, aphnoea dan kematian. Ini merupakan
tahap tanpa adanya penggunaan aspek klinis.

Indikasi
Kombinasi nitro oksida dan oksigen sering digunakan sebagai agen sedative pada praktik dokter
gigi. Gabungan sifat sedative dan analgetiknya membuat kombinasi ini sangat menguntungkan
dalam penggunaannya dalam klinik. Selain itu kombinasi ini juga sangat cocok dan aman untuk
digunakan pada praktik dokter gigi.
Indikasi:
1. rasa cemas
2. gag reflex (pasien dengan refleks muntah tinggi)
3. pasien dengan trauma akibat prosedur dental. Contohnya ekstraksi orthodonti pada
anak-anak, bedah minor pada orang dewasa
4. pada penderita sickle cell anemia
5. kelainan perdarahan,contohnya hemofilia
 6. cacat mental
7. cacat fisik
8. asma
9. epilepsi
10. wanita hamil
11. penyakit jantung
12. kelainan psikiatri

Administration
Nitro oksida dan oksigen digunakan dalam berbagai macam proporsi pada relative analgesia
machine atau mesin anaesthetic. Pada mesin ini konsentrasi oksigen tidak boleh sampai
menyentuh 23 persen. Gas ini diapplikasikan kepada pasien menggunakan nasal mask dengan
katup ekshalasi. Selain itu juga memungkinkan untuk menggunakan mouth mask dan nose mask
untuk tempo yang singkat dan dengan velve yang cocok.

Concentration
Konsentrasi Nitro oksida tidak boleh lebih dari 65% (35% nya adalah oksigen) untuk prosedur
tambahan. Konsentrasi tinggi hanya aman digunakan untuk prosedur yang singkat.
Setelah 10 menit administrasi, konsentrasi nitro oksida stabil dalam darah kemudian akan
terlihat 4 level analgesia :
1. Moderate Analgesia: 6-25% N2O terinhalasi
Pasien masih sadar dan refleksnya masih sedikit terpengaruh
2. Dissociation Analgesia: 26-45% N2O terinhalasi
Mulai terlihat efek analgetic dan sedatif
3. Analgesic Anaesthesia: 45-66% N20 terinhalasi
Operator dapat melakukan kontak audio dengan pasien; terlihat tanda amnesia; sedasi
dan analgesia terjadi
4. Light anaesthesia: 66-80% N20 terinhalasi
Walaupun 35% oksigen dibutuhkan untuk menjaga tekanan oksigen, akan tetapi tidak
dianjurkan untuk prosedur lanjutan; pasien sudah amnesia dan analgesia, gerak reflex
berkurang dan pasien hilang kesadaran.
Efek Natural
Nitro Oksida memproduksi analgesia secara beruntun setelah proses inhalasi an sedasi.
Efek analgesi dari 20% Nitro Oksida, kurang lebih sama dengan 15 mg morphine sulphate
pada orang dewasa. Walaupun aksinya tak dapat dipahami dengan terang, tapi ini aktif
dalam medulla, yang dapat memproduksi beberapa efek pada pusat trigeminal. Reflek
batuk pada medulla akan sedikit tertekan. Ini akan mempengaruhi cerebral cortex dan
mungkin thalamus.

Dengan kandungan nitro oksida 50 persen atau kurang, memiliki efek yang tidak
signifikan dalam pernapasan.
Sistem Cardioviscular tidak terpengaruh walaupun mungkin akan terjadi perifer
vasolidasi. Tidak ada perubahan yang tampak dalam tekanan darah.

Dalam beberapa kasus, terjadi mual dan kemuntahan yang disebabkan oleh proses
lanjutan. Kemungkinan akan terjadinya rasa mual akan bertambah dengan penambahan
anaesthesia local, terutama pada anak anak yang gelisah. Mual mual dapat
diminimalisir dengan penyuntikan prochlorperazine (menggunakan single dose dari 6,25
mg dari IM, setengah dari 1 mL ampoule). Oleh karena itu, anak anak yang diberikan
sedasi Nitro oksida/oksigen harus puasa sekurang kurangnya 4 jam sebelum treatment.

Contraindications
Ada beberapa kontraindikasi yang absolut dalam penggunaan nitro oksida selain
penyakin pulmonary.

Kondisi lainnya dengan gangguan respirasi, contohnya flu atau sinusitis, merukan
kontraindikasi dalam penggunaan teknik Nitro oksida dan juga untuk dengan pasien
dengan multiple sclerosis atau myasthenia gravis, dimana juga terdapat gangguan
respiratori.

Nitro Oksida dengan oksigen dapat digunakan pada ibu hamil. Selama ini telah banyak
digunakan tanpa terdapat malformasi tertentu atau efek samping lainnya pada janin.

Ekskresi dan aktivitas terminasi

Nitro oksida tidak terikat dalam jaringan namun zat ini terekshalasi. Eliminasi terjadi
dengan cepat namun refleks pasien lama pulihnya. Pasien tidak dianjurkan untuk
mengemudi setelah menggunakan nitro oksida.

Ekshalasi nitro oksida pada operator dan staf

Sering disarankan kepada operator dan staff praktikan untuk melakukan eksahalasi nitro
oksida setelah penggunaannya di dalam kamar operasi yang berlangsung dalam periode
waktu yang lama. Beberapa laporan menyatakan inhalasi berlebih nitro oksida dapat
membahayakan kesehatan.

Waspada pada saat penggunaan oksigen

Saat menggunakan oksigen, harus berhati-hati dan menjauhkan segala material yang
mudah terbakar karena oksigen berpotensi mendukung proses pembakaran.

Anastesi Lokal dengan nitro oksida

Anastesi local yang mengandung vasokonstriktor catecholamine harus digunakan dengan
hati hati, terutama untuk anak anak, bukan karena interaksi komponennya akan tetapi
karena tingginya dosis adrenalin atau nor adrenalin dapat menimbulkan stimulasi
kortikal dan menimbulkan efek sedasi yang tidak menentu. Untuk anak anak yang
menggunakan sedasi nitro oksida, anestesi yang dipilih adalah yang tanpa adrenalin
noradrenalin.

Premedikasi Untuk Sedasi Nitro Oksida atau Oksigen

1. Premedikasi oral
Nitro Oksida dengan oksigen dapat diadministrasikan sendiri dan efektif untuk sedasi
ringan. Premedikasi dengan agen sedatif tambahan atau narkotik dapat diberikan
Untuk pasien tertentu dengan tingkat kecemasan yang tinggi.

2. Premedikasi Midizolam (Intramuskular)

 a. Premedikasi midizolam untuk anak dapat dilakukan injeksi intramuscular
midazolam dengan dosis 0,10 0,12 mg/kg, 15 menit sebelum penggunaan nitro
oksida. Injeksi ini relative tidak terasa sakit. Anastesi local dengan vasokonstriktor
catecholamine harus dihindari karena dapat meningkatkan kecemasan.
b. Premedikasi Midizolam untuk dewasa. Dosis intramuscular midazolam untuk
dewasa pada umumnya adalah 8-10 mg/berat pasien. Tekniknya sama pada yang
dilakukan pada anak anak
c. Premedikasi Narkotik. Contoh premedikasi untuk dewasa adalah pethidine atau
papaveretum.
Dosis Pethidine
Dewasa : 1.0mg/kg IM maximum 70 mg
Anak anak : 0.5 to 1.0 mg/kg IM
Papaveretum
Dewasa : 20 mg papaveretum
Anak : 0.3 0.4 mg/kg
3. Prolongasi waktu pemulihan
Premedikasi dengan agen sedative atau narkotik lainnya akan memperpanjang waktu
pemulihan dan supervise dari dokter harus dilakukan lebih sering. Sementara untuk
anak anak supervise harus dilakukan dari dekat untuk mencegah kecelakaan karena
masih adanya disorientasi.

Selain itu juga dibutuhkan oximetri pada saat prosedur di atas dilakukan untuk
memantau oksigen peripheral atau adanya depresi respiratory

Plane of Sedation
.
Terdapat 3 tahap Guedel yang menjelaskan tentang kedalaman sedasi.

Tahap Guedel yang pertama

Moderate sedasi dan analgesi dengan konsentrasi 5-25% N2o (95-75% O2)

Tanda klinis : pasien tetap sadar sepenuhnya. Ada reaksi pengurangan kesadaran dengan
gerakan yang berangsur-angsur melemah. Denyut jantung, tekanan darah, dan pernafasan
normal. Tidak ada perubahan refleks faring dan laring, mulut dapat dengan mudah dibuka dan
masih dapat berkomunikasi dengan baik.

Tanda subyektif : pasien mulai merasa tenang, dan rasa takutnya berkurang. Kemungkinan
terjadi tanda paraesthesia (kesemutan) dan pasien mulai merasa tidak perduli dengan sekitar
(apatis).
Pada tahap ini dibutuhkan pemantauan fisiologikal menggunakan oxi meter dan dengan
stetoskop.

Tahap Guedel yang kedua

Disosiasi sedasi dan analgesi dengan konsentrasi 20-55% N20 (80-45% 02)
Tanda klinis : pasien sadar namun terlihat sedikit mengantuk, pasien menunjukan sikap rileks,
salah satu tanda fisik yang nyata adalah pengurangan jumlah kedipan mata. Rangsang terhadap
rasa sakitnya berkurang. Denyut jantung, tekanan darah, dan pernafasan dalam keadaan
normal. Kontak verbal masih dapat dilakukan meskipun respon terhadap pertanyaan sedikit
terlambat. Pasien mudah membuka mulut.
Tanda subyektif : pasien mulai mengalami tanda-tanda psikologis dengan menunjukan
ketidakpedulian terhadap lingkungan sekitar. Tingkat keacuhan bisa ditemukan minimal atau
secara signifikan. Pasien mulai merasakan kesemutan (baal), biasanya lebih sering ditemukan
pada jari tangan dan kaki. Kadang-kadang bisa saja hal ini terjadi di bibir dan lidah. Indra lainnya
menjadi lemah secara berangsur-angsur, biasanya pada indra pendengaran, indra pengecap dan
kesulitan berbicara. Bisa saja pasien merasakan sensasi melayang.

Tanda-tanda subyektif yang lebih lanjut yaitu adanya kehilangan ingatan sesaat dan
disorientasi waktu. Ada perasaan sedang bermimpi, pada beberapa pasien hasilnya seperti
melihat sesuatu yang menyilaukan bahkan tidak sadarkan diri Tahap ini sangat penting
untuk diperhatikan karena pada tahap ini sebaiknya konsentrasi nitro oksida dikurangi bukan
ditambah dikurangi sampai 15%.

Tahap Guedel yang ketiga

Analgesi total dengan konsentrasi 50-70& N2O (50-30% O2)

Bila konsentrasi tetap harus ditambahkan, pasien memasuki tahap Guedel yang ketiga,
dimana manibulla harus menggunakan penahan, airway dijaga, konsentrasi dikurangi.
Tanda klinis : pada beberapa pasien yang analgesi hampir mendekati sempurna, belum dapat
dipastikan untuk dilakukan tindakan pencabutan gigi. Pasien mengalami kantuk, gag reflex
berkurang, dan laringeal reflex meskipun berkurang namun masih berfungsi dengan baik.
Kontak verbal mulai hilang, tanda-tanda yang lebih lanjut adalah pandangannya menjadi kabur.
Pasien kehilangan kemampuan untuk membuka mulut. Jika terjadi hal ini mengindikasikan
pasien kehilangan kesadaran. Pada tahap ini dokter harus mengurangi konsentrasi dari nitro
oksida sehingga pasien dapat membuka mulutnya sendiri.

Tanda subjektif: sebelum tahap ini pasien masih sadar, tetapi ketika memasuki level yang dalam
akan memperlihatkan tanda-tanda seperti mata sayu, kehilangan kontak verbal dan timbul rasa
kantuk, pasien menjadi lebih kebal terhadap rangsangan. Tanda penting pada plane 3 ini adalah
pasien tidak dapat merespon, contohnya tidak bisa berkomunikasi. Tanda lainnya mulut pasien
tidak bisa dibuka, bertentangan dengan apa yang dibutuhkan oleh seorang dental surgeon. Dua
tanda ini mengindikasikan bahwa pasien mendapatkan sedasi yang terlalu dalam dan dapat
ditambahakan agen analgetik.

Puasa sebelum sedasi

Disarankan kepada pasien untuk melakukan puasa 4 jam sebelum prosedur dilakukan,
karena dengan berpuasa dapat meminimalisir Nausea dan juga mengurangi resiko
muntah.

Availability
Nitro oksida (dan oksigen), tersedia dalam bentuk ukuran silinder standar yang dipasok
oleh BOR dan Medical Gases Australia. Entonox merupakan suatu bentuk campuran 50%
nitro oksida dan 50% gas oksigen. Sediaan ini sering digunakan sebagai analgetic di
ambulans dan rumah sakit bersalin dan juga praktik

SEDASI INTRAVENOUS
Pendahuluan
Sedasi intravena merupakan metode yang paling efektif dari semua bentuk sedasi. Sedasi
intravena dengan penggunaan anastesi local yang tepat dapat menghasilkan kondisi
operatif yang baik dan keadaan amnesia. Sedasi intravena seringnya menggunakan
diazepam IV, seringnya disuplemen dengan agen narkotik, pethidine, pentazocin atau
fentanyl.

Kesimpulan teknik intravena

Kesimpulannya adalah pasien harus diperiksa secara lengkap dengan baik riwayat
penyakitnya, segala macam komplikasi yang mungkin muncul. Komplikasi yang dapat
terjadi di antaranya penyakit respiratory, penyakit kardivaskular, atau juga penyakit
serebrovascular yang parah. Medikasi yang diberikan pada pasien juga harus diperhatikan
dengan baik kondisi lainnya adalah alergi. Semua pasien dengan komplikasi tersebut harus
dilakukan perencanaan yang presisi.

Plane of sedation
Level yang paling tepat dari sedasi ini adalah tahap Guedele 3. Disertai dengan anastesi
local yang tepat maka keadaan ini dapat menimbulkan keadaan operatif yang baik

Pemantauan Fisiologikal
a. Electrocardiogram (ECG) monitoring
Alat ini menunjukkan detak dan ritme jantung, dan juga detak ektopik atau arhytmia
b. Oximeter
Perubahan detak oximeter menunjukkan fungsi system radiofiskuler, sensornya
ditempelkan ke jari pasien atau bagian lain dari tubuh. Kemudian mesin ini akan
menampilkan presentasi hemoglobin pada oksigen.

Establishment of an intravenous line

EV lain ditemukan untuk dihubungkan ke infus atau untuk injeksi agen intravena lainnya.
Setelah pemantauan fisiologikal dilakukan dan EV lain ditemukan, diinjeksikan midazolam
1 mg atau 2 mg diencerkan dalam siring dengan meninjeksikan air hingga konsentrasinya
menjadi 1 mg/ml. Prosedur ini dilakukan untuk menguji reaksi pasien dan juga EV lain.
 Kemudian ditambahkan midazolam 1mg atau 2mg IV sampai tahap sedasi yang diinginkan
tercapai.

Penambahan Konsentrasi Oksigen dan Nitro oksida

Menggunakan oksimetri, konsentrasi oksigen peripheral tetap dipantau selama
penambahan konsentrasi oksigen dan nitro oksida. Pada dewasa kadar oksigen normal
adalah 3-5 L per menit.

Dose titration
saat menggunakan teknik intravena, dosis yang diinginkan dicapai dengan metode titrasi,
pasien secara perlahan diberi tambahan dosis -2mg pada interval tiap 1menit pasien
memberikan reaksi yang dilihat dari reaksi psikologis. Padaorang dewasa biasanya diberikan
rentang dosis 2-3mg dan pada pasien yang lebih tua 10-12 mg
telah diketahui pada pasien lanjut usia dibutuhkan dosis yang jauh lebih renda dari
midazolam atau diazepam bila dibandngkan pasien yang muda, hal ini didasarkan pada
ketahanan terhadap efek midazolam pada pasien berumur 60 tahun keatas. Pada pasien ini
dosis intravena yang diberikan harus dititrasi dengan hati-hati (sekitar 2-3mg)

suplemen narkotik intravena

agen narkotik intravena merupakan analgesic yang berpotensi dan efektif. Mereka digunakan
untuk mendorong kualitas sedasi dari intravena midazolam. Dosis intravena pethidine,
fentanyl atau pentazocine diberikan berdasarkan perubahan dan respon psikologis dari
pasien.
Bila digunakan, intravena narkotik yang diberikan sama dengan dosis intravena midazolam. Pada
orng dewasa, setelah intravena midazolam diinjeksikan 3-4mg, narkotik bisa dimasukkan.
Pethidine digunakan pada dosis 12mg untuk mengetahui reaksi pasien. Biasanya total dosis
25-30mg dari pethidine cukup untuk mengembangkan keefektifan sulemen dari intravena
midazolam. Dosis pentzocine dan fentnyl secara bersamaan dikurangi.

Prosedur pembatasan
Rentang waktu saat pasien secara aman bisa dikuasai dengan sedasi intravena merupakan
keputusan klinis. Melihat perkembangan dari pengamatan psikologis apakah prosedur bisa
dilanjutkan. Durasi prosedur dibatasi oleh anaeshtesia lokal dan reaksi psikologis.

Postoperative recovery
Recovery harus sealamiah mungkin. Suplai oksigen mungkin dibutuhkan sampai 15-30menit
setelah prosedur, hal ini untuk menjaga saturasi oksigen yang tinggi. Pada saat periode
recovery, pengamatan psikologis masih tetap diperlukan.
Amnesia biasanya baik saat recovery. Untuk menghasilkan efek amnesik sepanjang recovery,
mungkin sebaiknya jangan diberitahu kepada pasien mengenai prosedur secara detail
Selama sedasi intravena pasien harus tetap didampingi. Walaupun recovery berjalan baik,
amnesia mungkin hadir dan keputusan bergantung pada kemungkinan terjadinya kecelakaan
secara fisik.