Tn.

Abdul Halim / L / 17 thn / MR : 9547 / Umum

MRS : 31-03-2018 Pukul : 13.47wib
INA-CBG : G-4-24-I & M-1-80-II
DPJP : Agung Budi, dr., Sp.BS, Rani Septrina, dr., Sp.BP-RE(K)
Abdul Kadir, dr., Sp.OT

KU : Nyeri dan luka di wajah

AK :

Dua jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh timbul nyeri dan luka di wajah yang
timbul setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di daerah Pamentasan. Saat itu pasien
sedang mengendarai motor dengan kecepatan tinggi tanpa menggunakan helm, namun pasien tidak
ingat mekanisme trauma yang terjadi padanya. Riwayat mual (-), muntah (+), pingsan (-), kejang (-).
Riwayat perdarahan dari telinga (-), hidung (-) dan mulut (+).

Karena keluhannya, pasien dibawa ke RS Mata Cicendo dan disarankan untuk di rujuk ke
RSHS.
 PEMERIKSAAN FISIK
Survey Primer :
A : Clear dengan c-spine control
B : RR : 20x/mnt, Bentuk dan gerak simetris, VBS ki = ka, Rh -/-, Wh -/-
C : N : 100x/mnt, TD : 140/90 mmHg, CRT<2”
D : GCS : E4M6V5 = 15 ; Pupil : bulat, isokor Ø 3/3 mm, RC +/+, Motorik : Parese (-)
Survey Sekunder :
• a/r thorax : Jejas (-), Bentuk dan Gerak simetris, VBS ka=ki, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
• a/r abdomen : Jejas (-), datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-)
• a/r frontal :
I : Edema (+) VE (+), VL uk 2cm x 1cm x 0.5cm dasar otot, tepi tidak rata, jarinan nekrotik (-), perdarahan aktif (-),
benda asing (-)
P : Diskontinuitas (-), NT (-), hipoestesi (–)
• a/r orbita:
I : Tampak parsial avulsi pada palpebra inferior, laserasi tarsus (+), uk 3x2cm, ujung distal flap hitam suhu lebih dingin
dari area sekitar kesan avital dasar otot, tampak skin loss pada palpebra superior uk. 2x1 cm, dasar otot, edema -/-,
hematom periorbita -/-,
P : diskontinuitas (-/-), NT -/-, Visus dan gerak bola mata kesan baik
 PEMERIKSAAN FISIK

• a/r clavicula sinistra : L : Deformitas (+), edema (+), vulnus eskoriasi (+), bruishing (-)
F : Nyeri tekan (+), sensibilitas distal (+)
M : ROM terbatas karena nyeri
• a/r manus sinistra : L : Edema (+), bruishing (-)
F : Nyeri tekan (+), distal sensibilitas (+) normal
M : ROM terbatas karena nyeri
• a/r ankle sinistra : L : Vulnus laceratum (+) uk.3x1x5cm, dasar subkutis, tepi irregular, edema (+)
deformitas (-)
F : Nyeri tekan (+), distal sensibilitas (+) normal
M : ROM dalam batas normal
FOTO KLINIS
FOTO POLOS KEPALA
RSHS, 31/03/2018
FOTO THORAKS & CLAVICULA
RSHS, 31/03/2018
 LABORATORIUM
Laboratorium 31/03/2018 Laboratorium 31/03/2018
PT/APTT/INR 19.3/35/1.84 AGD
Hemoglobin 7.3
pH 7.457
Hematokrit 23.1
Leukosit 13.850 pCO2 28.9

Trombosit 184.000 pO2 97.5

Na / K 135/4.1
HCO3 20.6
Ur / Cr 19/0.18
SGOT/SGPT 15/10 BE -1.5
Amilase / Lipase 25/32 SO2 98.3
GDS 44
TCO2 21.5
Albumin/protein total 1.8/3.1
Diagnosis Kerja
Cedera kepala ringan + Vulnus laceratum a/r palpebra inferior + skin avulsi + Soft tissue kontusio a/r
clavicula sinsitra

Terapi
• Observasi GCS dan Tanda Vital
• Head up 30 o
• Oksigenasi
• Antibiotik, Analgetik, Tetanus Profilaksis
Orthopaedi
• Debridement & suture primer untuk luka laserasi
Bedah Plastik
• FTSG
• Mustarde Flap

G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.791.557

M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.232.339
ISS : 21 RTS : 7.841 TRISS : 98.9%
Temuan Intra Operatif (31 Maret 2018)
dr.agung, dr.Sitha, dr.Ani :
• Terdapat defek a/r palpebra inferior sinistra uk 2cm x 0,5 cm
• Terdapat defek pada palpebra superior sinistra uk 2x1 cm (skin loss)
• Terdapat defek regio supralabium oris uk 1 x 0,5 cm (skin loss)

Diagnosa Post Operatif

Cedera kepala ringan + Vulnus laceratum a/r palpebra inferior + skin avulsi +
Soft tissue kontusio a/r clavicula sinsitra + Physeal plate injury a/r proksimal
phalang digiti V yang telah dilakukan FTSG dan Mustarde Flap
G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.791.557
M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.232.339
ISS : 21 RTS : 7.841 TRISS : 98.9%