Tn.

Wintoro/ L /22 thn / 0002068023 / Umum

MRS : 14-08-2022 Jam : 15.30 WIB
INA CBG : G-4-24-II
DPJP : dr. Euis Maryani, Sp.B, Sp.BTKV
Prof. Dr. dr. Ahmad Faried, Sp.BS(K)
dr. Gibran Tristan Aplharian, SpOT(K)
DPJP plastik

MECHANISM:
Lima jam sebelum masuk Rumah Sakit saat pasien sedang duduk di dalam mobil di
daerah Purwodadi dengan posisi duduk dibelakang penumpang depan. Tiba-tiba mobil
menabrak pembatas jembatan dan membuat mobil hilang keseimbangan, dari arah
berlawanan mobil ditabrak oleh motor dengan kecepatan tinggi sehingga menabrak sisi kiri
mobil.
INJURY:
Setelah kejadian pasien tidak sadarkan diri. Perdarahan dari mulut dan hidung (+),
perdarahan dari telinga (-). Riwayat muntah (-)
 SIGN & SYMPTOM
SURVEI PRIMER :
A: Clear terpasang ETT with C-Spine Control
B: Jejas (-), RR: 28 x/menit on ventilator mode PCV, PEEP 6, FiO2 60%, VBS kanan menurun, Rh +/-, Wh -/-, perkusi
sonor/sonor
C: N : 112 x/min, TD : 140/90 mmHg on vascon 0.1mcg/KgBB/min, CRT <2, akral hangat
D: GCS E2M4Vett, pupil bulat anisokor, diameter 3mm/4mm, reflex cahaya menurun

SURVEI SEKUNDER :
Ar Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), hematom palpebra (-/+)
Ar Thorax : Jejas (-), Bentuk dan gerak dada simetris, VBS kanan menurun, rhonki +/-, wh -/-, BJ 1-2 murni reguler,

krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Tapping Hemithoraks Dextra : Kesan Berat
Ar Abdomen : Jejas (-), datar, lembut, BU (+) Normal, NT, NL sulit dinilai
 SIGN AND SYMPTOM
STATUS LOKALIS
a.r frontal :
• I: luka lecet -/+, luka robek -/-, edema -/+, hematom -/-, deformitas -/-
• Palp : Diskontinuitas -/-, NT sulit dinilai, hipoestesi sulit dinilai

a.r orbita:
• I: luka lecet -/+, luka robek -/-, hematom periorbita -/+, edema periorbita -/+, distopia -, diplopia sulit dinilai, perdarahan
subkonjungtiva -/-, injeksi konjungtiva -/-, ptosis -/-
• Palp: Diskontinuitas -/+ rima orbita inferior, NT sulit dinilai, hipoestesi sulit dinilai, visus ODS sulit dinilai, gerak bola mata ODS sulit
dinilai

a.r zigoma:
• I: luka lecet -/+, luka robek -/-, edema -/+, hematom -/-, depresi malar -/-
• Palp: Diskontinuitas -/+, krepitasi -/-, NT sulit dinilai, hipoestesi sulit dinilai
 SIGN AND SYMPTOM
STATUS LOKALIS
a.r maksila:
• I: luka lecet -/-, luka robek -/-, edema -/-, hematom -/-
• Palp: Maxilla goyang -, Diskontinuitas -/+, NT sulit dinilai, hipoestesi sulit dinilai
Fungsi
• Trismus sulit dinilai
• CN V sulit dinilai
• CN VII sulit dinilai
TREATMENT:

Setelah kejadian pasien dibawa ke IGD Puskesmas Purwodadi dan

diberikan oksigenasi dengan nasal kanul lalu di rujuk ke RS Siloam Purwakarta
dilakukan intubasi dan stabilisasi tanda-tanda vital, lalu pasien di rujuk ke IGD
RSHS untuk tatalaksana lebih lanjut.
FOTO KLINIS
FOTO KLINIS
FOTO POLOS CERVICAL, THORAKS DAN PELVIS
RSHS, 14/08/2022
FOTO POLOS CRURIS DEKSTRA
RSHS, 14/08/2022
 FAST
RSHS 14/08/2022

KESAN :
Tidak terdapat koleksi cairan pada hepatorenal, splenorenal, dan
retrovesica.
CT-SCAN KEPALA NON KONTRAS
RSHS, 14/08/2022
CT SCAN KEPALA NON KONTRAS
RSHS, 14/08/2022

KESAN:
• Pembengkakan jaringan lunak (+) pada
frontotemporal kiri
• Diskontinuitas tulang (+) linear pada rima orbita
superior kiri dan frontal kiri
• Sulkus dan girus tidak terkompresi
• Fissura Sylvii tidak terkompresi
• Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks pada
frontal kiri dengan volume + 5cc
• Salt and pepper appearance (+) pada bilateral
frontal
• Midline shift (-)
 LABORATORIUM LENGKAPI
Laboratorium 14-08-2022 Laboratorium 14-08-2022

PT/APTT 17.7/34.90 Asam Laktat 2,1

Hemoglobin 10.2 AGD

Hematokrit 31.4 pH 7,483

pCO2 37.9
Leukosit 7270
pO2 42.6
Trombosit 231000
HCO3 28.8
GDS 145
tCO2 30.0
Na/K 139
BE 5.6
Ur/Cr 28.8/1.02
SO2 65.5
DIAGNOSIS KERJA :

Cedera kepala berat + Kontusio cerebri ar frontal bilateral + Kontusio paru bilateral + Fraktur tertutup costae 4, 5, 6, 7, 8, 9 aspek posterior
hemitoraks dextra ec trauma tumpul toraks + Fraktur tertutup tibia dextra 1/3 proximal displaced + Fraktur tertutup rima orbita floor
sinistra + Maxila bilateral
TS Bedah Plastik :
TS Bedah Saraf : - Kompres dingin pada area wajah yang bengkak
TATALAKSANA :
• Head up 30° dalam 24 jam pertama, selanjutnya kompres
- Obsevasi tanda-tanda vital
• Observasi ketat hangat
- Oksigenasi NRM 10 lpm
• Rawat Semiintensif - Wound toilette dengan NaCl 0.9% dan
- IVFD RL 1500 cc/24 jam
clorhexidine. Rawat luka lecet dengan tulle,
- Ceftriaxone 1x2 g IV
kassa, hypafix. GV per 3 hari atau bila rembes
- Ketorolac 3x30 mg IV
-Observasi gangguan fungsi (visus, GBM,
- Omeprazole 2x40 mg IV
diplopia, hiposmia, obstruksi nasal, maloklusi,
- Nebulizer Combivent / 8 jam
hipoestesi, paresis, trismus) dan bentuk
- N-Asetyl sistein 3 x 200 mg PO
- Methylprednisolon 3 x 125 mg (asimetris, depresi malar, distopia, depresi
- Sucralfat 4x1C per NGT nasal) saat GCS 15
- Cek AGD + RO Thoraks / 6jam - Pro ORIF kraniofasial elektif bila ada gangguan
bentuk dan/atau fungsi
TS Orthopedi : - Observasi hematoma pada femur sinistra dan
- Immobilization with posterior slab demarkasi
- Pro ORIF elektif - Lain- lain sesuai TS terkait
INA CBG : J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR Rp. 27.009.628
ISS 41 RTS 5.9672 TRISS 72.13