Case Based Disscusion

And
Book Reading

NPSLE dengan Infeksi TB

23 Februari 2023

Oleh:
dr. I Ngurah Ardhi Wiratama

Pembimbing:
dr. Deddy Nur Wachid Achadiono, Sp.PD-KR
IDENTITAS

• Nama : Ny. S
• Usia : 47 tahun
• Pendidikan : S1
• Pekerjaan : IRT
• MRS : 5 Februari 2023
ANAMNESIS
KU : Sesak nafas
1 tahun SMRS pasien sering mengeluh lemas dan mudah lelah. Pasien peernah rawat inap 1 kali di RSUD Bina Riwayat terapi saat rawat inap di RSUD Rembang:
Rembang dikatakan anemia sehingga ditransfusi. Pasien rutin kontrol di Poli Dalam namun keluhan lemas belum - Inf RL 20 tpm
membaik.
- Inj omeprazole 1A/24 jam
6 bulan SMRS pasien mengeluh muncul ruam di wajah terutama jika terkena sinar matahari. Ruam semakin lama - Inj paracetamol 1gr/8 jam
semakin menghitam. Keluhan rambut rontok (+) dan sariawan di mulut (+) hingga saat ini. Riwayat kejang dan nyedi - Inj methylprednisolon 62.5mg/12 jam
sendi (-). - Inj levofloksasin 750 mg/24 jam
- Curcuma 3x1 tab

*Riwayat Penyakit Lain*

- DM (-)
HMRS
Keluhan Utama: - Hipertensi (-)
Lemas memberat (Rujukan dari RSUD Rembang) - Penyakit ginjal (-)
- Penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Sekarang - Stroke (-)
20 hari SMRS pasien mengeluh lemas yang dirasakan semakin memberat. Pasien sulit diajak komunikasi. Kedua kaki - Terkonfirmasi Covid-19 (-), vaksin (+) 2x
lemah dan sulit digerakkan. Pasien juga mengeluh demam, batuk berdahak, dan sesak nafas. Keluhan mual, muntah,
dan nyeri perut disangkal. BAB dan BAK normal. Pasien kemudian memeriksakan diri ke RSUD Rembang dan rawat
inap dikatakan ada kecurigaan Lupus dan Hb rendah. Pasien diberi transfusi 1 kantong dan dilakukan CT scan kepala
dengan hasil curiga Fahr syndrome. Pasien kemudian dirujuk ke RSS untuk pelacakan dan tata laksana lebih lanjut.
PEMERIKSAAN FISIK
Paru
KU: Apatis, lemah I : Simetris, retraksi (-)
TD 161/103 mmHg P : Fremitus hemithorax kanan = kiri Kepala
N 87 x/menit, reguler, P : sonor +/+ Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ekual, isi cukup A : Vesikuler +/+, Crackles (+/+), rales ikterik, malar rash (+), alopesia (+),
R 20 x/menit (-/-), wheezing -/-, crackles (-/-) stomatitis (+)
S 36.6 °C
SpO2 99% RA
Leher
Abdomen JVP 5+2 cmH2O, lnn.tidak teraba
I : Datar
BB 40 kg
A : bising usus (+) 12x/menit
TB 150 cm
P : Timpani (+), hepatomegaly (-_,
BMI 17.8
splenomegaly (-) Jantung
P : supel, nyeri tekan (-), shifting dullnes I : Ictus cordis Tidak terlihat
(-) P : Batas atas: SIC II parasternalis kiri,
Batas kanan : SIC II parasternal kanan,
Batas kiri : SIC VI linea axilaris anterior
kiri
Ekstremitas P : apex teraba di SIC V linea
Akral hangat, nadi kuat, crt<2dtk, edema midclavicularis sinistra, thrill -
(-/-), A : S1-S2 normal, murmur -, gallop (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap 05/02/2023 Satuan Rujukan Hemostasis 05/02/2023 Satuan Rujukan
Eritrosit 10^6/µL 4.60 - 6.00 PPT 13 detik 9.4 - 12.5
Hemoglobin 9.4 g/dL 14.0 - 18.0 INR 1.17 0.90 - 1.10
Hematokrit % 40.0 - 54.0 APTT 22.6 detik 25.1 - 36.5
MCV 93.7 fL 80.0 - 94.0
MCH 29.7 pg 26.0 - 32.0 Darah Lengkap 05/02/2023 Satuan Rujukan
MCHC g/dL 32.0 - 36.0 Albumin 2.02
Leukosit 14.0 10^3/µL 4.50 - 11.50 SGOT 70
Netrofil % 95.1 % 50.0 - 70.0 SGPT 121
Limfosit % 1.9 % 18.0 - 42.0 GDS 104
Monosit % 2.9 % 2.0 - 11.0 BUN 26
Eosinofil % 0.0 % 1.0 - 3.0 Creat 0.41
Basofil % 0.1 % 0.0 - 2.0 CCT
Trombosit 139 10^3/µL 150 - 450 Na 144
K 3.3
Cl 112
Mg 1.2
Lab RSUD Rembang (30/2/23) Ca 1.86
ANA IF 8.8 Osm
PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG 05/02/2023

Frekuensi: 89 x/ menit
Irama: reguler
Aksis: Normoaxis
Transisi zone: V3-V4
Interval PR: 0.12 s
Interval QRS: 0.08 s
Gel P: normal
QRS complex: normal
QT interval: 0.18 s
T: T inverted di V1-V6

Kesimpulan: Sinus rhytm, HR 89x/m,

normoaksis, T inverted V1-V6, PRWP
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RSUP Dr. Sardjito
Ro 2

Rontgen Thorax 19/07/2022

- Pneumonia bilateral
- Loculated pleural effusion dextra
- Efusi pleura sinistra minimal
- Cardiomegali, elongatio aorta
 RESUME DAN ASESMEN
Anamnesis Pemeriksaan Penunjang
• Pasien mengeluh lemas yang dirasakan semakin memberat. Pasien
sulit diajak komunikasi. Kedua kaki lemah dan sulit digerakkan. Hb 9.4
Pasien juga mengeluh demam, batuk dan sesak nafas. AL 14 *Röntgen thoraks tgl 4/2/23*
• 1 tahun SMRS pasien sering mengeluh lemas dan mudah Lelah. AT 139 - Pneumonia bilateral
Dari RS perujuk, dikatakan anemia sehingga ditransfusi. Alb 2.02 - Loculated pleural effusion dextra
SGPT 121
• Keluhan nyeri perut masih sering muncul meski - Efusi pleura sinistra minimal
SGOT 70 - Cardiomegali, elongatio aorta
membaik, badan masih tampak kuning. Saat kontrol di ANA IF 8.8
poli Paru direncanakan Tindakan bronkoskopi K 3.3 *CT scan kepala tanpa kontras 24/1 di RSUD
• 6 bulan SMRS pasien mengeluh muncul ruam di wajah terutama Ca 1.86 Rembang*
- Kalsifikasi pada corina radiata kanan dan kiri,
jika terkena sinar matahari. Ruam semakin lama semakin Mg 1.2
nucleus lentiformis kana kiri, dan nucleus dentata
menghitam. Keluhan rambut rontok (+) dan sariawan di mulut (+) cerebellum kana kiri
Pemeriksaan Fisik - Global atrophy cerebri curiga Fahr syndrome
KU, Kes: Lemah, Apatis, E3VxM5 - Tak tampak infark, perdarahan, maupun tanda
Vesikuler +/+, Crackles (+/+), rales (-/-), wheezing -/-, ASESMEN peningkatan tekanan intracranial
• SLE aktivitas berat dengan manifestasi konstitusional,
crackles (-/-)
mukokutan, muskuloskeletal, serositis, NPSLE dan hematologic
Kepala • CAP CR IV dd TB paru dengan efusi pleura bilateral
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, malar rash (+), • Afasia motorik cum tanda lesi UMN bilateral ec susp Fahr
alopesia (+), stomatitis (+) Syndrome dd Fahr disease dd NPSLE
• Peningkatan enzim transaminase
• Malnutrisi ringan
FOLLOW UP BANGSAL
 06/2/23 7/2/23 8/2/23 9/2/23 6/2/23
Plan :
Plan 6/2
- Cek Anti DS-DNA, C3, C4
- Cek urinalisa dan PCR
- Cek ks sputum, BTA sputum dan TCM
- Usul MRI brain kontras + volumetrik sesuai
neuro
- Evaluasi albumin post koreksi
n

7/2/23
Terapi lanjut
Lacak anemia hemolitik
Pelacakan TB
MRI sesuai Neuro

ASSESSMENT : Lemas lemas (+) lemas (+) lemas (+) 8/2/23

• SLE aktivitas berat dengan Kontak (-) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Terapi lanjut
manifestasi konstitusional, Demam (-) Kontak (+) Kontak (+) Kontak (+) Lacak PCR
Demam (-) Demam (+) Demam (+) -MRI sesuai neuro
mukokutan, muskuloskeletal,
Sledai 2k:
serositis, NPSLE dan hematologic 12 Sledai 2k Sledai 2k Sledai 2k 9/2/23
• CAP CR IV dd TB paru dengan 12 12 12 Terapi lanjut
efusi pleura bilateral Lacak retikulosit dan coomb test
Terapi Usul neuro untuk pelacakan encephalitis TB
• Afasia motorik cum tanda lesi
- Oksigenasi NK 3lpm
UMN bilateral ec susp Fahr - Diet lunak TKTP 1500 kkal/hari
Syndrome dd Fahr disease dd - Inf NaCl 0.9%:Aminofluid 20 tpm
NPSLE - Inj Ceftazidime 1gr/8 jam
• Peningkatan enzim transaminase - Inj Azitromisin 1x500 mg
• Malnutrisi ringan - Inj Methylprednisolon 62.5mg/24jam
- Inj citicolin 2x500mg
- PO Asam Folat 2x1mg
- Candesartan 1x16mg
- Adalat oros 1x30mg
 10/2/23 11/2/23 10/2/23
13/2/23 14/2/23 - Lacak ks sputum
- Usul MRI brain kontras + volumetrik sesuai
neuro (belum acc dr. Deddy SppD KR)

11/2/23
- Konfirmasi paru terkait hasil ks Sputum
(ceftazidim resisten)
- Usul MRI brain kontras sesuai leader
- Usul evaluasi urinalisa, Albumin OT PT,elektrolit
13/2/23
Terapi lanjut
Usul MP pulse setelah konfirmasi paru dan
neuro infeksi teratasi
Lacak hasil MRI brain kontras
HCQ1x200mg
Lacak TB Scan
ASSESSMENT : Demam (-) Demam (-) lemas (+) Demam (-)
• SLE aktivitas berat dengan Lemas (+) Lemas (+) Batuk (+) lemas (+) 14/2/23
manifestasi konstitusional, batuk (+), batuk (+), Kontak (+) batuk (+) Terapi lanjut
sesak (-) sesak (-) Demam (+) sesak (-) - Tunda MP pulse dan imunosupresan lain ->
mukokutan, muskuloskeletal,
Kontak (+) Kontak (+) kontak (+) dari paru masih mulai terapi OAT
serositis, NPSLE dan hematologic tidak tidak Sledai 2k komunikasi -HCQ 1 x 200 mg lanjut
• TB Parudengan efusi pleura adekuat, adekuat, 12 terbata-bata, - Observasi kejang
bilateral komunikasi komunikasi nyeri
• Afasia motorik cum tanda lesi terbata-bata terbata-bata, sendi(+)
UMN bilateral ec susp Fahr Sledai 2k: nyeri
12 sendi(+) Sledai 2k Terapi
Syndrome dd Fahr disease dd - Oksigenasi NK 3lpm
12
NPSLE SLEDAI 2k 12 - Diet lunak TKTP 1500 kkal/hari
• Peningkatan enzim transaminase - Inf NaCl 0.9%:Aminofluid 20 tpm
• Malnutrisi ringan Amikasin 200mg/8jam
- Inj Methylprednisolon 62.5mg/24jam  16mg
-0-0 (20/2)
- Inj citicolin 2x500mg
- PO Asam Folat 2x1mg
- Candesartan 1x16mg
 Pemeriksaan Penunjang – Laboratorium
RSUP Dr. Sardjito
MRI KEPALA NON KONTRAS 13/2/23 ETHAMBUTOL SCAN 16/2/23

- Atrofi cerebri
- Leukoariosis sesuai Fazekas III
- Pada sekuens post kontras, pasien kurang kooperatif Gambaran demikian mendukung adanya infeksi bakteri mycobacterium
sehingga tampak motion artefak tuberculosis pada proyeksi paru kanan atas.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
5/2 6/2 8/2 11/2 14/2 20/2

Hb 9.4 9.2 8.0

5/2 6/2 8/2
AL 14.0 12.7 11.0
Anti Ds >200
AT 139 131 103 DNA
Alb 2.02 2.73 2.01 C3 163

SGOT 70 125 76 C4 23.1

SGPT 121 170 82 CK 155

Comb’s (-)
BUN 26 17 21
test Direk
Creat 0.41 0.26 0.51
Comb test (-)
Na 144 139 indirek
K 3.3 4.2
Prot Urin 182
Cl 1.88 100
PCR 8.67
Procal 1.76
BTA -
TCM Not
detected
PEMERIKSAAN PENUNJANG
6/2 15/2 20/2

Urinalisa

bil - - +1

Keton - - -

Glukosa - +- -

Protein +3 +1 +2

pH 6.0 6.5 6.0

Nitrit - - -

LE +3 - -

Erit 290 10.7 21.8

Leu 94.4 10.9 10.9

CAST 3.83 0.26 3.96

Bac 1433.2 4197.5 72.5

Yeast 2011.9 1.9 3.8

 Book Reading

NPSLE dengan infeksi TB

MEX SLEDAI SCORE :
8
NEUROPSIKIATRI SLE (NPSLE)

• NPSLE adalah komplikasi SLE yang melibatkan sistem saraf

dan psikiatri yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
• Manifestasinya melibatkan sistem saraf pusat dan perifer
dengan manifestasi yang jelas hingga manifestasi yang
tidak jelas seperti gangguan kognitif
• Prevalensi 21-95%
• 50-60% terjadi pada tahun pertama setelah awitan SLE.
(Perhimpunan Rematologi Indonesia, 2019)
DIAGNOSIS NPSLE
• Sangat kompleks karena manifestasi beragam dan
tidak mudah membedakannya dengan kelainan yang
bukan NPSLE.
• Dilakukan dengan menyingkirkan penyebab lain (pre-
exclusion) dan utamanya berdasarkan atas
pertimbangan ahli karena tidak adanya baku emas.
(Perhimpunan Rematologi Indonesia, 2019)
PATOGENESIS
TATALAKSANA NPSLE
1. Kortikosteroid dan imunosupresan : akibat proses imun atau inflamasi. (ACS, meningitis aseptic, neuropati, dan psikosis)
2. Antiplatelet atau antikoagulan: APS, thrombosis
3. Simptomatik (antidepresan, antiepilepsi) dan terapi faktor pemicu (Infeksi, sindrom metabolic)
4. Bila tidak respon terhadap imunosupresan: rituximab, plasmafaresis, dan IVIG
(Perhimpunan Rematologi Indonesia, 2019)
TATALAKSANA
Gejala berat:
• Kortikosteroid dosis tinggi: MP pulse iv
1g/hari selama 3 hari
• Siklofosfamide iv 500-1000mg/m2
setiap bulan selama 6 bulan

Terapi pemeliharaan selama 1 tahun:

• AZA 2mg/kg/hari
• MMF 3g/hari
• CSA 500mg/hari
• Prednison
Pasien:
MP pulse 750mg/24 jam selama 3 hari lanjut
32mg 1-1-0
Imuran 1x50mg
Prognosis of SLE
MOHON ARAHAN
TERIMA KASIH