RSUD SYEKH YUSUF

STATUS PASIEN INTERNA

Nama Pasien : Nn. Ayuni .R. Tanggal MRS : 10/09/2023 No. RM : 422965

Umur : 21 Tahun 7 Bulan Jam : 16:13 WITA Ruangan : Baji Nyawa

DPJP : dr. Umar Said, Sp.PD

Status Pasien Tanda Vital

1. Composmentis 1. TD : 102/86 mmHg
2. Sakit Sedang 2. Nadi : 88x/menit
3. TB : 154 cm 3. Pernapasan : 20x/menit
4. BB : 58 kg 4. Suhu : 38,0C
5. LP : - cm 5. SpO2 : 99%
6. IMT : 24,46 kg/m2
7. SG : Normal
Anamnesis

List Pertanyaan Keterangan

Keluhan Utama Demam ± 5 Hari
Anamnesis Terpimpin Pasien masuk kerumah sakit dengan keluhan demam, menggigil,
nyeri kepala sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit
dengan demam yang tidak mengalami penurunan dan konstan di
suhu 38-39C selama dirumah. Pasien juga mengeluhkan hidung
tersumbat, batuk disertai dahak berwarna putih dan nyeri pada
tenggorokan, sesak (-), mual yang dirasakan selama dirumah, dan
penurunan nafsu makan. Pasien mengeluhkan bercak berwarna
kemerahan di dada dan dilengannya. Bab dan BAK dalam batas
normal. Riwayat mengonsumsi obat paracetamol namun tidak
membaik.

RPS Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Keganasan (-)

Pemeriksaan Fisis

Kepala Leher
1. Anemis : -/- 1. DVS : R-4
2. Ikterus : -/- 2. Pembesaran kelenjar : -
3. Conjunctivitis : +/+ 3. Pembesaran kelenjar tiroid : -
4. Edema : -/- 4. Deviasi Trachea : -
5. Hidung : Rhinorrhea (+), Epistaksis (-)
 6. Bibir : Pucat, dan kering
7. Mulut : Koplik spot (+), Hiperemis (+),
Stomatitis (+)
8. Tonsil : T1-T1 Hiperemis
9. Lidah : berwarna sedikit pucat.

Thorax Jantung
Inspeksi : Simetris lapang paru, Massa (-), Scar (-), Inspeksi : Ictus Cordis Tidak Tampak
Bintik berwarna kemerahan.
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba, Thrill (-)
Palpasi : Vocal Fremitus dikedua lapang paru,
nyeri tekan (-) Perkusi : Terlampir di resume

Perkusi : Sonor kedua lapang paru, batas hepar Auskultasi : Bunyi Jantung ½ murni reguler, bising
ICS VI jantung (-)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),

Wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Supel mengikuti gerak pernapasan,
pembesaran (-), Distensi (-), Scar (-), Ruam Merah
(+)
Auskultasi : Peristaltik kesan normal
Palpasi : Massa (-), Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Timpani (+), Ascites (-)
1. Anggota gerak
Kanan: Pergerakan dalam batas normal,
ruam merah (+) akral dingin (-) pitting
udem (-)
Kiri: Pergerakan dalam batas normal, ruam
merah (+) akral dingin (-) pitting
udem (-)
Ket: -
2. Effloresensi
Kanan : Papul eritema dan makulopapular
Kiri : Papul eritema dan makulopapular

3. Tanda perdarahan
Kanan : -
Kiri : -

Diagnosis Sementara : Diagnosis Banding :

Morbili (Measles) Dengue Hemorragic Fever

Pemeriksaan penunjang : Rencana pemeriksaan :

10/09/2023
- Darah Rutin
WBC 5.39 4.79 - 11.34 10^3/uL - SGPT
RBC 4.75 4.11 - 5.55 10^6/uL - SGOT
HGB 12.5 10.85 - 14.90 g/dL - Ureum
HCT 38.9 * 39.90 - 51.10 % - Kreatinin
MCV 81.9 * fL - Foto Thorax
MCH 26.3 22.60 - 31.00 pg
PLT 290 216.0 - 415.0 10^3/uL Tatalaksana :
10/09/2023
14/09/2023 - Ringer Laktat 24 tpm
- Paracetamol 1 gram/drips
WBC 9.17 4.79 - 11.34 10^3/uL - Inj. Ranitidin 1 Ampul/intravena
 RBC 4.46 4.11 - 5.55 10^6/uL 11/09/2023
HGB 11.6 10.85 - 14.90 g/dL - Ringer Laktat 24 tpm
HCT 36.3 * 39.90 - 51.10 % - Inj. Ranitidin/12 jam/intravena
MCV 81.4 * fL - Paracetamol Tab (KP) 3 X 1
MCH 26 22.60 - 31.00 pg - Acetylcysteine 3 X 1
PLT 310 216.0 - 415.0 10^3/uL - Eflin 1 X 1
- Cefixime 200 mg 2 X 1
SGOT 254 * < 38 U/L - Maxprinol 500 mg/12 jam/Oral (H-0)
SGPT 179 * 7 - 32 U/L - Vit. C 500 mg/12 jam/Oral
Ureum 11 < 50 mg/dl 12/09/2023
Kreatinin 0.63 0.6 - 0.9 mg/dl - Terapi kemarin lanjut dan penambahan
Cetirizine tablet 1 X 1
Foto Thorax 13/09/2023
- Ringer Laktat 24 tpm
Kesan : Normochest - Cefixime 200 mg 2 X 1
- Acetylcysteine 3 X 1
- Paracetamol Tab (KP) 2 X 1
14/09/2023
- Dextrose 5% 24 tpm
- Acetylcysteine 3 X 1
15/09/2023
- Aff Infus
- Acetylcysteine 2 X 1

Makassar, 16 September 2023

Pembimbing Klinik Dokter Muda (Co-assistant)

Fuji Irianti Wardani, S.Ked

Resume :

S/ pasien masuk ke RSUD Labuang Baji pada tanggal 10 September 2023 dengan keluhan demam sejak 5
hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit disertai menggigil dan diukur dengan thermometer selama
dirumah mencapai 38-39C. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih yang dialami sejak
hari pertama demam, disertai nyeri tenggorokan, dan flu. Pasien mengeluhkan nyeri kepala, tidak didapatkan
sesak ataupun nyeri dada, mual dan muntah frekuensi 3 kali saat hari pertama dirawat diruang perawatan.
Penrunan nafsu makan, buang air kecil dalam batas normal, buang air besar kesan baik. Riwayat meminum
obat penurun panas namun tidak ada perbaikan.
Riwayat Penyakit Sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga (-)
O/ Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
Keadaan Umum : Sakit Sedang

Suhu : 38,0C
TD : 102/86 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 20x/menit
SpO2 : 99%
Kepala
Mata : Anemis (-/-) , Ikterus (-/-) , Conjunctivitis : (+/+) , Edema : (-/-)

Hidung : Rhinorrhea (+), Epistaksis (-)

Bibir : Pucat, dan kering
Mulut : Koplik spot (+), Hiperemis (+), stomatitis (+)
Tonsil : T1-T1 Hiperemis
Lidah : berwarna sedikit putih dan berwarna sedikit pucat.
Thorax
Inspeksi : Simetris lapang paru, Massa (-), Scar (-), Bintik berwarna kemerahan.
Palpasi : Vocal Fremitus dikedua lapang paru, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor kedua lapang paru, batas hepar ICS VI
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis Tidak Tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba, Thrill (-)
Perkusi : Batas Jantung
- Atas : ICS II Linea Parasternalis sinistra
- Kanan : ICS IV Linea Parasternalis dextra
- Kiri : ICS IV Linea Midclavicula sinistrs
- Bawah : ICS V Linea Midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung ½ murni reguler, bising jantung (-)

A/ Morbili
- P/ Ringer Laktat 24 tpm
- Inj. Ranitidin/12 jam/intravena
- Paracetamol Tab (KP) 3 X 1
- Acetylcysteine 3 X 1
- Eflin 1 X 1
- Cefixime 200 mg 2 X 1
- Maxprinol 500 mg/12 jam/Oral (H-0)
- Vit. C 500 mg/12 jam/Oral