RSUD SYEKH YUSUF

STATUS PASIEN INTERNA

Nama Pasien : Tn. Syamsuddin Tanggal MRS : 03/09/2023 No. RM : 422732

Umur : 55 Tahun 6 Bulan Jam : 18:37 WITA Ruangan : Baji Nyawa

DPJP : dr. Umar Said, Sp.PD

Status Pasien Tanda Vital

1. Composmentis 1. TD : 156/84 mmHg
2. Sakit Sedang 2. Nadi : 92x/menit
3. TB : 160 cm 3. Pernapasan : 20x/menit
4. BB : 61 kg 4. Suhu : 37,0 C
5. LP : - cm 5. SpO2 : 98%
6. IMT : 23,83 kg/m2
7. SG : normal
Anamnesis

List Pertanyaan Keterangan

Keluhan Utama BAB Berwarna hitam
Anamnesis Terpimpin Pasien rujukan dari RS Lanto Daeng Pasewang Jeneponto dengan
keluhan BAB berwarna hitam sejak 2 hari yang lalu disertai nyeri ulu
hati dan tidak disertai nyeri dada. Demam (-), Nyeri kepala (-), Sesak
(-), Batuk (-), Flu (-), Nyeri tenggorokan (-), Mual (+), Muntah (+)
sejak masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati (+), dan rasa tidak nyaman
pada perut, bab hitam dengan konsistensi padat dan BAK lancar.
Pasien Riwayat rutin mengkonsumsi obat peredan nyeri, jamu-jamuan
dan obat herbal dalam jangka waktu 6 bulan.

RPS Hipertensi (-), DM (-), Keganasan (-)

Pemeriksaan Fisis

Kepala Leher
1. Anemis : +/+ 1. DVS : R-4
2. Ikterus : -/- 2. Pembesaran kelenjar : -
3. Edema : -/- 3. Pembesaran kelenjar tiroid :-
4. Hidung : Rhinorrhe (-), Epistaksis (-) 4. Deviasi Trachea :-
5. Bibir : kering dan pucat
6. Mulut : Stomatitis (-)
7. Telinga : Otorrhea (-)
8. Tenggorokan : T1-T1, Hiperemis (-)
 9. Lidah : kotor (-)
Thorax Jantung
Inspeksi : simetris lapamg paru, massa (-), scar (-) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : vocal fremitus kedua lapang paru, nyeri Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
tekan (-)
Perkusi : terlampir di resume
Perkusi : sonor kedua lapang paru, batas hepar ICS
VI Auskultasi : bunyi jantung ½ murni regular, bising
jantung (-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : supel mengikuti gerak pernapasan, 1. Anggota gerak
pembesaran (-), distensi abdomen (-), Scar (-) Kanan: pergerakan dalam batas normal,
pitting udem (-)
Kiri: pergerakan dalam batas normal, pitting
Auskultasi : Peristaltik kesan normal udem (-)

2. Effloresensi
Palpasi : Nyeri tekan regio epigastric dan umbilicus Kanan : -
(+), Massa (-) Kiri : -

3. Tanda perdarahan
Perkusi : Timpani (+), Ascites (-) Kanan :-
Kiri :=

Diagnosis Sementara : Diagnosis Banding :

Gastropati Obat GERD, Gastritis

Pemeriksaan penunjang : Rencana pemeriksaan :

03/09/2023
- Darah Rutin
WBC 11.43 * 5.07 - 11.10 10^3/uL - SGPT
RBC 2.10 * 4.74 - 6.32 10^6/uL - SGOT
HGB 6.4 * 13.40 - 17.30 g/dL
- Ureum
HCT 18.6 * 34.0 - 45.10 %
MCV 88.6 80 - 96.1 fL - Kreatinin
MCH 30.5 24.20 - 31.20 pg - Endoskopi
PLT 84.20 * 185 - 398 10^3/uL
Tatalaksana :
SGOT 11 6 - 30 U/L 03/09/2023-04/09/2023
SGPT 15 7 - 32 U/L - RL 28 tpm
Albumin 3.67 3.5 - 5.0 g/dl - Ceftriaxon 1 gr/12 jam IV
Ureum 30 < 50 mg/dl - Pantoprazole vial/12 jam IV
Kreatinin 1.09 0.7 - 1.1 mg/dl - adona/tgc drips
Glukosa Sewaktu 126 < 200 mg/dl - PCT tab 3 x 1, klu demam
- Transfusi PRC 2 unit
HBsAg non reaktif - Premedikasi transfusi : - diphendramin 1 cc
Anti HCV (Rapid) non reaktif IM
05/09/2023 05/09/2023
- Pantau darah rutin
WBC 13.08 * 5.07 - 11.10 10^3/uL - RL 28 tpm
RBC 2.86 * 4.74 - 6.32 10^6/uL - Ceftriaxon 1 gr/12 jam IV
HGB 8.7 * 13.40 - 17.30 g/dL - Pantoprazole vial/12 jam IV
HCT 25.4 * 34.0 - 45.10 % - adona/tgc drips
MCV 88.8 80 - 96.1 fL
MCH 30.4 24.20 - 31.20 pg 06/09/2023
PLT 167.20 * 185 - 398 10^3/uL - Transfusi PRC 1 Unit
- RL 28 tpm
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam IV
07/09/2023 - Pantoprazole vial/12 jam IV
- adona/tgc drips
WBC 10.69 5.07 - 11.10 10^3/uL - Premedikasi transfusi : - diphendramin 1 cc
RBC 3.39 * 4.74 - 6.32 10^6/uL IM
HGB 10 * 13.40 - 17.30 g/dL
HCT 29.4 * 34.0 - 45.10 % 07/09/2023
MCV 86.7 80 - 96.1 fL - Rebamipide 100 mg 3X1 sesudah makan
MCH 29.5 24.20 - 31.20 pg - Rencana pulang besok
PLT 244 185 - 398 10^3/uL - Obat pulang : Lansoprazole 2X1 selama 3
hari diminum sebelum makan
Endoskopi 07/09/2023
- Gastritis erosive grade 2
- Tukak bulbus duodenum fase healing

Makassar, 08 September 2023

Pembimbing Klinik Dokter Muda (Co-assistant)

 Resume :

Pasien rujukan dari RS Lanto Daeng Pasewang Jeneponto dengan keluhan BAB berwarna hitam sejak 2 hari
yang lalu disertai nyeri ulu hati dan tidak disertai nyeri dada. Demam (-), Nyeri kepala (-), Sesak (-), Batuk
(-), Flu (-), Nyeri tenggorokan (-), Mual (+), Muntah (+) sejak masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati (+), dan
rasa tidak nyaman pada perut, bab hitam dengan konsistensi padat dan BAK lancar. Pasien Riwayat rutin
mengkonsumsi obat peredan nyeri, jamu-jamuan dan obat herbal dalam jangka waktu 6 bulan.

Riwayat Penyakit Sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga (-)
O/ Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
Keadaan Umum : Sakit Sedang

TD : 156/84 mmHg

Nadi : 92x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 37,0 C

SpO2 : 98%

Kepala

Anemis : +/+
Ikterus : -/-
Edema : -/-
Hidung : Rhinorrhe (-), Epistaksis (-)
Bibir : kering dan pucat
Mulut : Stomatitis (-)
Telinga : Otorrhea (-)
Tenggorokan : T1-T1, Hiperemis (-)
Lidah : kotor (-)
Thorax
Inspeksi : simetris lapang paru, massa (-), scar (-)

Palpasi : vocal fremitus kedua lapang paru, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor kedua lapang paru, batas hepar ICS VI

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis Tidak Tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba, Thrill (-)
Perkusi : Batas Jantung
- Atas : ICS II Linea Parasternalis sinistra
- Kanan : ICS IV Linea Parasternalis dextra
- Kiri : ICS IV Linea Midclavicula sinistrs
- Bawah : ICS V Linea Midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung ½ murni reguler, bising jantung (-)

A/ Gastropati obat
P/
- RL 28 tpm
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam IV
- Pantoprazole vial/12 jam IV
- adona/tgc drips
- PCT tab 3 x 1, klu demam
- Transfusi PRC 3 unit
- Premedikasi transfusi : - diphendramin 1 cc IM
- Rebamipide 100 mg 3X1