MORNING REPORT

Oleh:
Raisah Hulaimah N.
(I4061222054)

Konsulen:
dr. Freddy Panjaitan, Sp. PD
Stase Penyakit Dalam
RS Abdul Aziz
Pontianak
2023

1
IDENTITAS
PASIEN
• Nama : Tn. R
• No. RM : 522***
• Usia : 68 tahun
• Pekerjaan : PBI (APBN)
• Status perkawinan : Sudah menikah
• MRS : 12 November 2023
• Penjamin : BPJS
• Waktu masuk : 21.45 WIB
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA: NYERI PERUT KIRI
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RS Abdul Aziz dengan keluhan nyeri
perut sebelah kiri sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus
menerus tanpa ada penurunan rasa nyeri. Nyeri terasa
seperti ditusuk dan tertarik. Tidak ada faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri. Nyeri menjalar
hingga ke belakang. Pasien tidak ada mengkonsumsi obat
untuk mengurangi keluhan yang dirasakan.

Keluhan lain yang dirasakan: tidak BAB sejak 3 hari yll,

sesak hilang timbul disertai demam sejak 1 minggu SMRS
3
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat diabetes melitus tipe 2 sejak 1
tahun yang lalu. Pernah menjalani operasi usus 11
tahun yang lalu. Riwayat maag

Riwayat Penyakit keluarga

Tidak ada keluhan serupa pada keluarga pasien

Riwayat Alergi
Alergi makanan dan obat-obatan disangkal

Riwayat Pengobatan
Metformin 2 x 500mg
 PEMERIKSAAN FISIK
KESADA Composmentis KEADAAN UMUM : TSB
RAN
STATUS BB: 58 Kg TB 160 BMI 22,7 (normal)
GIZI cm
TANDA TD 160/90 mmHg SUHU 38,3 oC
VITAL HR 103 x/menit SpO2 93% room air
RR 24 x/menit SpO2 99% NK 3 lpm
KEPALA Conjungtiva pucat (-/-)
MATA
Sklera ikterik (-/-)
BIBIR : Sianotik (-), kering (-)
LEHER : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
JANTUNG
INSPEKSI Ictus cordis tak tampak
PALPASI Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)

PERKUSI Si: SIC VII, 6 cm lat. dari LMC (s)

At: SIC VI, 4 cm dari LMSternalis (s)
Dex: SIC V, 2 cm dari LMSternalis (d)
Kesan: Kardiomegali
AUSKULTASI S1-S2 reguler, murmur (-) gallop (-)

PARU
INSPEKSI Simetris saat statis dan dinamis
PALPASI fremitus kanan = kiri
PERKUSI sonor di seluruh lapangan paru
AUSKULTASI Vesikuler di kedua lapangan paru.
Ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
 ABDOMEN
INSPEKSI Permukaan perut rata, massa (-), scar (+ umbilical-
suprapubis)
AUSKULTASI Bising usus (+) normal 10x/mnt
PALPASI Nyeri tekan Epigastrium (+), massa (-), teraba keras

“
daerah hipokondria dan lumbar kiri
PERKUSI Timpani: seluruh lapang abdomen, ascites (-)

EKSTRIMITAS
ATAS BAWAH
EDEMA -/- -/-
AKRAL DINGIN -/- -/-
CRT <2 s <2 s
Nadi Kuat angkat Kuat angkat
Clubbing fing. -/- -/-
 Saran Pemeriksaan Penunjang

▸ GDS
▸ Ro. Torax
▸ Ro. Abdomen 2 posisi
▸ USG abdomen
▸ Darah Rutin
▸ Kimia klinik (HbA1c, Transaminase, Ur, Cr)
▸ Urin lengkap
▸ Elektrolit
HbA1c >14,0 % ↑↑

Na 126,1 mmol/L ↓
Ur 71,5 mg/dL ↑
Cr 1,81 mg/dL ↑

Leu 22610 /uL ↑↑

Rontgen Torax PA
Soft tissue : Normal
Tulang : Intak
Sudut costofrenikus : kanan
(lancip), kiri (lancip)
Diafragma : licin, kanan
lebih tinggi dari kiri
Trakea : tidak terdapat
deviasi
Pulmo : tampak infiltrat
di kedua lapang paru
Cor : CTR >50%

Kesan : Pneumonia bilateral,

kardiomegali
Rontgen Abdomen 2 posisi (Supine-
LLD)

Terlihat vacuum phenomenon di DIV

L2-L3

Kesan: Hernia Nukleus Pulposus

Irama: Takikardi Gel. T: 0,08 s
Frekuensi: 112x/mnt V1/V2: LVH
Gel. P: 0,08 s V5/V6: LVH
Interval PR: 0,16 s Aksis: Normoaxis
Komp. QRS: 0,08 s
Seg. ST: 0,12 s Interpretasi: Irama takikardi dengan frekuensi
112x/menit, aksis normal, dengan kesan
hipertrofi ventrikel kiri pada lead V1,V2,V5,V6
CUE and CLUE PL IdX PDx PTx PMo Ped
Tn. R/ 68 th 1. 1.1 Tirah baring VAS,
Konstipasi AKI Diet lunak konstipasi,
S/ nyeri perut kiri sejak 2 e.c. HNP 1.2 Fisioterapi Ur, Cr
hari SMRS, terus CKD
menerus. Tidak BAB sejak Inf. Paracetamol
3 hari yll Riw. Operasi 3x1 gr
usus 11 thn yll. Eperisone 3x50
mg (p.o)
O/ NT abd reg. hipokondria
dan lumbar kiri. VAS: 6-7 Konsul dr. Sp.S

Ur 71,5 mg/dL
Cr 1,81 mg/dL

Ro. Abd: kesan HNP L2-L3

S/ sesak hilang timbul 2. 2.1 O2 NK 3 lpm Sesak,
sejak 1 mgg SMRS Pneumonia PPO SpO2 99% SpO2,
disertai demam. Riw. K Leukosit
Merokok 11 thn yll Inf. Moxifloxacin
1x400mg
O/ Paru: ves (+/+), rh (-/-), N-ACE 3x1 p.o
wh (-/-). SpO2 93% room
air. T: 38,3 oC

Leu 22610 /uL

Ro. Thorax PA: kesan

pneumonia bilateral
CUE and CLUE PL IdX PDx PTx PMo Ped
Tn. R/ 68 th 3. KAD e.c 3.1 Urin Diet rendah gula GDS
DMT2 tdk HHS lengkap
S/ Riw. DMT2, minum terkontrol Inj. Novorapid
metformin 2x500mg sesuai GDS
Pioglitazone 2x15
O/ HbA1c >14% mg
S/ Tidak ada riw. HT 4. HT stg 2 Diet rendah garam Tekanan
dg Darah
O/ TD: 160/80 mmHg Kardiomegali Candesartan
1x8mg p.o
Ro. Thorax PA: kesan Amlodipine 1x5mg
kardiomegali p.o
EKG: kesan LVH
S/ nyeri ulu hati. Riw. 5. Dispepsia Inj. Pantoprazole VAS
Maag synd. 1x40 mg

O/ NT abd. Epigastrium
(+).
VAS: 5
TERIMA KASIH