MORNING REPORT

Oleh:
Raisah Hulaimah N.
(I4061222054)

Stase Penyakit Dalam

RS Abdul Aziz
Pontianak
2023

1
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. G
• Usia : 49 tahun
• Pekerjaan : IRT
• MRS : 22 Oktober 2023
• Penjamin : BPJS
• Waktu masuk : 01.00 WIB
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA: SESAK

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak dan
batuk berdahak sejak 3 hari SMRS. Pasien juga
mengeluhkan demam sejak kemarin sore.

Pasien rutin melakukan HD setiap 2 kali seminggu

3
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sering dirawat di RS sebelumnya karena CKD
dan anemia. Riwayat CKD on HD (+)

Riwayat Penyakit keluarga

Keluhan serupa (-)
Hipertensi (-)

Riwayat Alergi
Alergi makanan dan obat-obatan disangkal

Riwayat Pengobatan
Obat-obatan HD
 PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN Composmentis
KEADAAN BB: 43 Kg TB 148 BMI 19,6 (normal)
UMUM cm
TANDA VITAL TD 60/30 mmHg SUHU 36,7 oC
HR 60 x/menit SpO2 97% NK 3Lpm
RR 28 x/menit
KEPALA MATA Conjungtiva
Anemis (+/+)
Sklera ikterik (-/-)

BIBIR : Sianotik (-), kering (+)

LEHER : pembesaran KGB (-), Peningkatan
JVP (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

JANTUNG
INSPEKSI Ictus cordis tak tampak
PALPASI Ictus cordis tidak teraba
AUSKULTASI S1-S2 reguler, murmur (-) gallop (-)

PARU
INSPEKSI Simetris saat statis dan dinamis
PALPASI fremitus kanan = kiri
PERKUSI redup di seluruh lapangan paru
AUSKULTASI Vesikuler di kedua lapangan paru.
Ronkhi +/+ wheezing (-/-)
 ABDOMEN
INSPEKSI Permukaan perut rata, massa (-), scar(-)
AUSKULTASI Bising usus (+) normal 12x/mnt
PALPASI

PERKUSI “
Nyeri tekan (-)
Timpani di seluruh lapang perut, ascites (-)

EKSTRIMITAS
ATAS BAWAH
EDEMA -/- +/+
AKRAL DINGIN + / + + /+
Natrium: 1311,67 mmol/L ↓
Kalium: 2,92 mmol/L ↓

Ureum: 60,3 mg/dL ↑

Kreatinin: 7,98 mg/dL ↑

Hb: 7,7 g/dL ↓

Ht: 22,4 % ↓

Eosinofil: 13% ↑
Limfosit: 21% ↓
Monosit: 11% ↑
Rontgen Torax AP
Soft tissue : Normal
Tulang : Intak
Sudut costofrenikus : kanan
(lancip), kiri (lancip)
Diafragma : licin, kanan
lebih tinggi dari kiri
Trakea : tidak
terdapat deviasi
Pulmo : tampak
infiltrat di kedua lapang paru
Cor : CTR <50%

Kesan : bronkopneumonia
 Diagnosis Kerja

1. Anemia mikrositik
2. CKD on HD
3. Bronkopneumonia
4. Hiponatremi
5. Hipokalemia
TATA LAKSANA AWAL UGD
• Pemasangan Venflon
• Transfusi PRC 3 kolf  1 kolf/hari
• Moxifloxacin 1x400 mg (p.o.)
• N-Ace 3x1 tab (p.o.)

• Monitoring: TD, DR post HD, Rh

11
TERIMA KASIH