4 April

DATA DASAR PASIEN : Tn. HIS/23thn;60kg;170cm

DIAGNOSIS : Vulnus laceratum regio digiti II manus sinistra ec trauma benda tajam

TINDAKAN MEDIS : Cuci luka, jahit luka

DATA PENATALAKSANAAN :
Terapi awal IGD: Hecting, wound toilet, Injeksi ATS
Obat rawat jalan :
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg PO
Cefadroxil tab 2 x 500 mg PO

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Luka dan nyeri pada telunjuk kanan kiri dan jempol tangan kanan setelah menghaluskan kayu dan
terkena alat gerinda sejak 2 jam SMRS. Pasien mengatakan pada luka terdapat perdarahan aktif, namun
pasien sudah ke Klinik untuk mendapatkan pertolongan pertama. RPD, RPO dan riwayat alergi disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
KU : sedang Kesadaran : compos mentis
TD: 100/70 HR 65 x/menit kuat angkat, reguler, isi cukup RR 22 x/menit SB 36,5 SpO2 99%
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), kaku kuduk (-), racoon eye (-)
THT: faring hiperemis (-),T1-T1
Thoraks : simetris, kuat angkat, retraksi (-)
Paru : SP vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, bising usus (+) normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, ADP teraba kuat angkat
St.Lokalis :
Regio digiti II manus sinistra : luka terbuka (+), ROM baik, nyeri (+), perdarahan aktif (+), bekas jahitan (+)
dari Klinik
Regio digiti I manus dextra : luka terbuka (+), perdarahan aktif (-)
DATA DASAR PASIEN : Tn. ST;66 thn;170cm;70kg

DIAGNOSIS : Dispepsia dengan GEA

TINDAKAN MEDIS : Infus

DATA PENATALAKSANAAN :
Terapi awal IGD : Loading NaCl 0,9% 300 cc (TD 92/54 mmHg), Inj. esomeprazole 40 mg
Advis SpPD :
IVFD Asering 20 tpm
Inj. Levofloxacin 1x500 mg
Inj. esomeprazole 2 x 40 mg
Sucralfat syr 3 x C 1
New diatab 3 x 2 tab

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 11 jam SMRS. Muntah 1 kali berisi air. BAB berwarna
coklat dan disertai kehitaman 6 jam SMRS, namun saat BAB terakhir cair dan warna kuning kecoklatan.
Pasien mengeluh pusing dan lemas sejak 11 jam SMRS. Makan terakhir 11 jam SMRS. BAK tidak ada
keluhan. Demam (-), mual (-).
RPD : penyakit lambung, HNP lumbal (riwayat fisioterapi terakhir agustus 2019), OA (thn 2018). Pasien
mengaku sering meminum jamu pegal linu sejak september 2019 sampai maret 2020.
RPO : sucralfat sirup (dari klinik muara jawa)
Riwayat alergi : disangkal
Pemeriksaan fisik :
KU : sedang, Kesadaran : CM
TD : 80/50, HR : 72 x/menit, kuat angkat, reguler RR : 22, SB: 38,4
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (+)
RT : TSA cekat, melena (-), feses cair kecoklatan
Pemeriksaan Penunjang :
Lab darah : Leuko 20.840 Trombo 103.000
HJL : Eos 0,04 Neu 16,41 Mono 2,57
Elektrolit dan SGOT/SGPT : dbn
Fungsi ginjal : Ur 79 Cr 1,9
X-foto thorax : dbn
EKG : normosinus rhytm, normoaxis, HR 77
DATA DASAR PASIEN : Ny.K /66 thn

DIAGNOSIS : Dermatitis alergi

TINDAKAN MEDIS :

DATA PENATALAKSANAAN :
1. Obat penanganan awal di IGD : Inj dexametason 5 mg, Inj difenhidramin 10 mg
2. KIE : Rujuk ke Poli Kulit dan Kelamin di RS atau dokter spesialis kulit dan kelamin bila gejala tidak
membaik
3. Obat rawat jalan : Betason zalf 3 x 1 ue, cetirizine tab 2 x 10 mg, Caviplex 1 x 1 tab

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang dengan keluhan kulit bengkak dan gatal disertai perih sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan
perih dirasakan hilang timbul. Keluhan muncul tidak didahului oleh makan makanan tertentu maupun
minum obat tertentu. Demam (-), mual (-), batuk (-), pilek (-), muntah (-), nyeri dada (-), sesak nafas (-).
BAB dan BAK normal seperti biasa
RPD : disangkal
RPO : obat penghilang gatal (dari Bidan)
Riwayat alergi : ikan tongkol
Pemeriksaan fisik :
KU : sedang, Kesadaran : CM
TD : 120/80, HR : 84 x/menit, kuat angkat, reguler RR : 20 x/menit, SB: 36,8
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
THT: faring hiperemis (-),T1-T1
Thoraks : simetris, kuat angkat, retraksi (-)
Paru : SP vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, bising usus (+) normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
St.lokalis regio femoral, peroneal, poplitea sinistra et dextra : eritema (+), papul milier (+), bula (-)
Pemeriksaan Penunjang :
EKG : normosinus rhytm, normoaxis, HR 84
DATA DASAR PASIEN : Ny.RR /Pr/24 thn

DIAGNOSIS : Dispepsia

TINDAKAN MEDIS :

DATA PENATALAKSANAAN :
Terapi awal IGD : Inj. Metoklopramide 10 mg, Inj. esomeprazole 40 mg
Obat rawat jalan : domperidone tab 3 x 10 mg, sucralfat syr 3 x 1 C, braxidin tab 3 x 1
KIE : Kontrol poli penyakit dalam bila gejala tidak membaik

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 jam SMRS, nyeri menjalar ke umbilikus. Nyeri hilang
timbul dan mengganggu aktivitas. Muntah > 5 kali sejak 3 jam SMRS. Mual (+) sebelum muntah, disertai
BAB cair 2 kali sejak 3 jam SMRS. Demam (-), batuk (-), pilek (-), BAK normal seperti biasa. Pasien
mengaku keluhan muncul setelah memakan empek-empek disertai cuka dan nasi kuning.
RPD : penyakit lambung
RPO : obat lambung sirup
Riwayat alergi : disangkal
Pemeriksaan fisik :
KU : sedang, Kesadaran : CM
TD : 113/80, HR : 86 x/menit, kuat angkat, reguler RR : 22, SB: 36,5
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
THT: faring hiperemis (-),T1-T1
Thoraks : simetris, kuat angkat, retraksi (-)
Paru : SP vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, bising usus (+) normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan umbilikus (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan
DATA DASAR PASIEN : Ny.NBH/Pr/59 thn

DIAGNOSIS : Vertigo perifer ec SNH 1st attack

TINDAKAN MEDIS : Infus

DATA PENATALAKSANAAN :
Terapi awal IGD : Asering 5 tpm, Inj Ondancentron 4 mg, Captopril 25 mg tab sublingual
Advis dr. Theodora, SpS :
1. Rawat inap
2. Cek GDP dan GD2PP besok
3. Aspilet saat ini 2 tablet, besok aspilet 1 x 1 tab
4. IVFD Asering 5 tpm
5. Inj Citicolin 500 mg/8 jam
6. Captopril 3 x 12,5 mg bila TDS ≥ 180 mmHg
7. Neurobion 1 amp/24 jam
8. Betahistin tab 3 x 6 mg
9. Inj Ondancentron 4 mg k/p

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak pk 10.00 WITA, pasien merasa nyaman dengan
menutup mata. Pasien merasa berat sebelah kanan sejak pk 10.00 WITA, selain itu muntah > 5 kali
setiap kali makan. Bicara pelo sejak tadi pagi pk 10.00 WITA. Pasieng mengaku tidak pernah memiliki
keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat BAB dan BAK seperti biasa tidak ada keluhan. Makan terakhir
setelah sholat azhar.
RPD : hipertensi tidak terkontrol
RPO : obat hipertensi dari mantri namun tidak tahu nama obatnya
Riwayat alergi : disangkal
Pemeriksaan fisik :
KU : sedang, Kesadaran : compos mentis
TD : 190/110, HR : 72 x/menit, kuat angkat, reguler RR : 21 x/menit, SB: 36,5
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor 3mm/3mm, kaku kuduk (-)
THT: faring hiperemis (-),T1-T1
Thoraks : simetris, kuat angkat, retraksi (-)
Paru : SP vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : soefl, bising usus (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)
5−5
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik, Kekuatan motorik ,
5−5
¿
Refleks fisiologis ↑+ ↑+ ¿¿ ¿ , Refleks patologis −−¿ ¿
−−¿ ¿
Pemeriksaan Penunjang :
X-Foto thorax : kardiomegali (CXR 0,67)
CT-Scan Kepala non kontras : kesan stroke iskemik
Laboratorium :
- DL : Hematokrit 40,5
- HJL : Neutrofil 7,27
- Elektrolit : Kalium 3,2
- GDS : 216
DATA DASAR PASIEN : Tn.I/Lk/20 thn

DIAGNOSIS : Kolik abdomen ec BSK dd ISK

TINDAKAN MEDIS :

DATA PENATALAKSANAAN :
Pemeriksaan urin lengkap
Obat rawat jalan : Urotractin 3 x 1 tab, Nadic 2 x 50 mg, Furosemide tab 1 x 40 mg
KIE : Rujuk ke Poli Bedah

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang tembus ke pinggang kiri dan kanan sejak 3hari yang lalu.
Nyeri sifatnya hilang timbul, selain itu keluhan muntah 2 x setiap kali makan, mual (-), demam (-),
menggigil (-). BAK nyeri dan terasa panas sejak 5 jam yang lalu, sering menahan kencing (-), mengedan
bila BAK (-), BAK lancar bila berubah posisi (-). BAB seperti biasa tidak ada keluhan
RPD : tidak ada
RPO : tidak ada
Riwayat alergi : disangkal
Pemeriksaan fisik :
KU : sedang, Kesadaran : compos mentis
TD : 120/70, HR : 87 x/menit, kuat angkat, reguler RR : 21 x/menit, SB: 36,9
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
THT: faring hiperemis (-),T1-T1
Thoraks : simetris, kuat angkat, retraksi (-)
Paru : SP vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : soefl, bising usus (+) normal, timpani, nyeri tekan regio iliaca sinistra (+), nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang :
Urin lengkap :
- Kejernihan : agak keruh
- Protein : +1
- Darah : +2
- Sedimen urin : eritrosit 35-38
DATA DASAR PASIEN : Tn.YBS/Lk/35 thn

DIAGNOSIS : Kolik abdomen ec BSK dd ISK

TINDAKAN MEDIS :

DATA PENATALAKSANAAN :
Pemeriksaan urin lengkap
Terapi awal IGD : Inj Ketorolac 1 x 30 mg,
Obat rawat jalan : Urotractin 3 x 1 tab, Scopamin plus 3 x 1 tab, Furosemide tab 1 x 40 mg, Ciprofloxacin
2 x 500 mg
KIE : Rujuk ke Poli Bedah untuk pemeriksaan lebih lanjut

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah sejak 7 jam yang lalu. Nyeri sifatnya seperti
ditusuk-tusuk, selain itu keluhan muntah 2 x setiap kali makan, mual (-), demam (-), menggigil (-). BAK
nyeri dan terasa panas sejak 7 jam yang lalu, BAK berpasir (+), BAK tidak lampias (+), BAK tersendat (+),
sering menahan kencing (+), mengedan bila BAK (-), BAK lancar bila berubah posisi (-). BAB seperti biasa
tidak ada keluhan
RPD : TB selesai pengobatan 2004
RPO : tidak ada
Riwayat alergi : disangkal
Pemeriksaan fisik :
KU : sedang, Kesadaran : compos mentis
TD : 140/90, HR : 80 x/menit, kuat angkat, reguler RR : 20 x/menit, SB: 36,6
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
THT: faring hiperemis (-),T1-T1
Thoraks : simetris, kuat angkat, retraksi (-)
Paru : SP vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : soefl, bising usus (+) normal, timpani, nyeri tekan regio iliaca sinistra dan suprapubik (+),
nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang :
Urin lengkap :
- Kejernihan : keruh
- Protein : +2
- Darah : +3
- Sedimen urin : eritrosit 50-55, kristal calcium oxalat, bakteri (positif +)
DATA DASAR PASIEN : Tn.EN/Lk/35 thn

DIAGNOSIS : Vulnus laceratum regio pinna auricula sinistra

TINDAKAN MEDIS : Cuci luka, jahit luka

DATA PENATALAKSANAAN :
Terapi awal IGD: Hecting dan wound toilet
Obat pulang : Gentamicin zalf 2 x 1 ue, Cefadroxil tab 2 x 1 PO, Paracetamol tab 3 x 500 mg
KIE : kontrol untuk rawat luka 3 hari lagi ke faskes terdekat poli Bedah atau puskesmas

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Luka akibat terjatuh dari sepeda motor sekitar 3-4 jam SMRS. Pada saat itu pasien sedang naik motor
dari Samarinda menuju Samboja. Pasien masih mengingat seluruh kejadian, muntah (-), mual (-), nyeri
kepala (-). Riwayat penyakit dahulu, riwayat pengobatan dan riwayat alergi disangkal.
KU: sedang Kes: compos mentis
TTV : TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit kuat angkat, reguler, isi cukup RR 20 x/menit SB 36,8
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), kaku kuduk (-), racoon eye (-)
THT: faring hiperemis (-),T1-T1, rhinore (-), otore (-)
Thoraks : simetris, kuat angkat, retraksi (-)
Paru : SP vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : jejas (-), bising usus (+) normal, soefl, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
St.Lokalis Regio pinna auricula sinistra : luka ukuran 3 cm, perdarahan aktif (-)