44.

BEDAH

KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Nama ; Tn. H

Umur : 76 Tahun

DIAGNOSIS :

  R02 - Gangrene, not elsewhere classified -

Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan utama luka yang tidak sembuh-sembuh dan bau pada
kaki kanan, luka awalnya kecil karena terkena lama-lama menjadi besar, Nyeri (+) Terasa berdenyut
terus menerus (+). Pasien juga mengelukan kedua kaki bengkak kurang lebih 1 minggu ini. Keluhan
Demam (-), Muntah (-) mual (-) Nyeri kepala (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan, Nafsu makan baik .

Riw . HT (+) DM (+)

RPO = amlodipin , Insulin

Vital Sign

TD = 140/ 80 mmHg

Hr : 77 x

Rr : 20x

T :36, 6

Kepala : dbn

Mata : Conj anemis -/-

Mulut :dbn

Leher : dbn

Thoraks : Cor : Hr 77 x ,murmur (-)

Pulmo : Inspeksi = Simetris

Palapsi = Stem fremitus ka=ki

 perkusi = sonor

Auskultasi = sn. vesikuler , st. Wh-/- , rh -/-

Abdomen : Inspeksi = datar

Palpasi = Soeple , nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi = tympani

Auskultasi = Bising Usus (N)

Ekstremitas : Atas= akral hangat (+)

bawah = ganggren diabetic regio pedis inferior dextra (+) , edema (+/+)

DIAGNOSIS :

  R02 - Gangrene, not elsewhere classified -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :
Advis dokter SpB :

Debridement Jika pasien setuju

IVFD RL 500cc/24 Jam

Inj. Esomeprazole 2x40mg

Inj. Ketorolac 1amp/8 jam

Inj. Ceftriaxone 1gr/12 Jam

45. KATEGORI PASIEN :

Bayi - Anak

DATA DASAR PASIEN :

An. Shakilla , 3 tahun , 20 kg

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 jam smrs . Demam dikatakan terus
menerus . Menggigil (-), Batuk pilek (-) muntah (-) mual (-) nyeri perut (-) nafsu makan baik (+) BAB dan
BAK dalam batas normal

Riw kejang (-) Alergi (-)

RPO = -

Pemeriksaan Fisik :

Vital Sign

Hr : 107 x

Rr : 20x

T :38, 3

Kepala : dbn

Mata : conj anemis (-/-)

Mulut :mukosa bibir basah

Leher : faring hiperemis (-) T1/ T1

Thoraks : Cor : Hr 98 x

Pulmo : Inspeksi = Simetris

Palapsi = Stem fremitus ka=ki

perkusi = sonor

Auskultasi = sn. vesikuler , st. Wh-/- , rh -/-

Abdomen : Inspeksi = datar

Palpasi = Soeple , nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi = tympani

Auskultasi = Bising Usus (N)

Ekstremitas : Atasdan bawah = akral hangat (+)

DIAGNOSIS :

  R50 - Fever of unknown origin -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :
Paracetamol syrp 3x cth 1,5

propyretic supp 240 mg

46.GAWAT

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

tn. nofri , 39 tahun

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan Nyeri dada sebelah kiri sejak 3 jam yang lalu dan
semakin memberat hingga saat ini, nyeri dikatakan pasien menjalar kepunggung , dagu , tangan (-) tetapi
punggung kiri terasa kebas , keringat dingin (+) . Nyeri semakin terasa jika pasien tarik napas terlalu
dalam (+). Nyeri epigastrium (+) mual (-) muntah (-) Nyeri kepala (-) . pasien juga mengeluhkan sesak
jika beraktivitas (+) dan berkurang jika beristirahat . pasien memiliki riw HT (+) Dm (-) riw penyakit
Jantung (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat pengobatan : Ranitidin tab, Sucralfat Syr

Pemeriksaan Fisik :

GCS 15

Vital Sign

TD = 140/ 90 mmHg

Hr : 98 x

Rr : 26x

T :36

SpO2 : 98

Kepala : dbn
Mata : dbn

Mulut :dbn

Leher : TVJ 8+2

Thoraks : Cor : Hr 98 x , S3 gallop (-)

Pulmo : Inspeksi = Simetris

Palapsi = Stem fremitus ka=ki

perkusi = sonor

Auskultasi = sn. vesikuler , st. Wh-/- , rh -/-

Abdomen : Inspeksi = datar

Palpasi = Soeple , nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi = tympani

Auskultasi = Bising Usus (N)

Ekstremitas : Atasdan bawah = akral hangat (+) edema -/-

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : Hb 12.6 Eri 3.42 Leu 12.000

Foto thoraks = kesan normal

EkG = Sinus Rytme , lAD

DIAGNOSIS :

  I20 - Angina pectoris -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :
Posisi setengah duduk

O2 NRM 8 l/ menit
ivfd nacl 0,9 % 10 tpm

Aspilet tab 160 mg dilanjut besok 80 mg / 24 jam

Clopidogrel tab 300 mg dilanjut 75 mg / 24 jam

captopril tab 12, 5 mg / 8 jam

simvastatin tab 20 mg / 24 jam

inj lovenox 0,6 mg / 12 jam

47.GAWAT

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. Avi, 54 tahun

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri tembus hingga ke punggung sejak 2 hari terakhir .Nyeri ulu hati (+) , mual

muntah , keringat dingin disangkal . Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 2 hari in, dialami secara tiba - tiba . Riw

HT dan DM disangkal , riwayat perokok tetapi sudah berhenti sejak 4 tahun yang lalu . BAB dan BAK tidak ada keluhan .

Pemeriksaan Fisik :

Vital Sign

Td: 213/ 112 mmHg

Hr : 90 x

Rr : 20x

T : 36,9

Kepala : dbn

Mata : conj anemis (-/-) Sklera ikterik -/-

Mulut :dbn

Leher : TVJ N

Thoraks : Cor : Hr 90 x, BJI-II Reguler

Pulmo : Inspeksi = Simetris

Palapsi = Stem fremitus ka=ki

perkusi = sonor

Auskultasi = sn. vesikuler , st. Wh+/+ , rh -/-

Abdomen : Inspeksi = datar

Palpasi = Soeple , nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi = tympani

Auskultasi = Bising Usus (N)

Ekstremitas : Atas dan bawah =akral hangat +/+ edema -/-

Pemeriksaan penunjang :

Darah lengkap= HB 12.4 Eri 4.25 Leu 10.000 Tro 267000 Ureum 21 Creatinin: 2,3

Ekg = Sinus Rhythm , HR = 90 , Normoaxis , ST Elevasi lead V1-V4

CT Scan thoraks dengan kontras = gambaran massa solid dengan nekrotik area dengan ukuran +/- 6,76 x 5,84 cm di

segmen anterior hingga posterobasal lobus inferior paru kiri

DIAGNOSIS :

  I21 - Acute myocardial infarction -

TINDAKAN MEDIS :

 MEMASANG INFUS

O2 3 Lpm nasal canul

Ivfd Nacl 0,9 % 15 tpm

Inj lansoprazole 30mg / 24 jam

Nicardipine syrine pum 50 micro / menit

Bisoprolol tab 2.5 mg / 24 jam

ISDN tab 5mg / 8 jam

Aminefron tab / 8 jam

N-ACE tab 200mg / 8 jam

48.BEDAH

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Nn. Rindiatika , 18 tahun

Keluhan Utama : Pasien Post KLL rujukan dari klinik datang dengan luka robek di dagu dan bibir dan sudah dilakukan

hecting pada daerah daerah dagu . Pada saat kejadian pasien pingsan (+) , nyeri kepala (-) muntah (-) mual (-) dan os tidak

ingat kejadian . Nyeri pada adaerah punggung (+) Pusing (+) serta pergelangan tangan kanan sulit digerakkan dan nyeri

(+), hematome (+), 3 gigi seri atas copot (+). Luka didaerah tubuh lain tidak dikeluh kan .

Pemeriksaan Fisik :

GCS 15

Vital Sign
TD = 80/ 50 mmHg

Hr : 96x

Rr : 22x

T :36

Kepala : Vulnus laceratum a/r Mandibula , Open frakture < 1 cm

Mata : Conj anemis -/-

Mulut :Vulnus Laceratum

Leher : dbn

Thoraks : Cor : Hr 96 x ,

Pulmo : Inspeksi = Simetris

Palapsi = Stem fremitus ka=ki

perkusi = sonor

Auskultasi = sn. vesikuler , st. Wh-/- , rh -/-

Abdomen : Inspeksi = datar

Palpasi = Soeple , nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi = hipertympani

Auskultasi = Bising Usus (N)

Ekstremitas : Atas = ROM terbatas , Hematom a/r manus dextra

Bawah = akral hangat (+)

DX : susp Open Frakture mandibula + Avulsi gigi + Frakture radius distal a/r Antebrachium dextra

DIAGNOSIS :

  S02 - Fracture of skull and facial bones -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

Rencana ORIF jika pasien setuju

inj ceftriaxone 2x 1gram

Metronidazole drip 3x 500 mg

Inj ketorolac 3x 30 mg

inj omeprazole 2x 40 mg

48.GAWAT

KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Ny. Jumiati , 61 tahun

Keluhan Utama : Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, semalam tiba - tiba

pasien tidak ada respon ketika diajak berbicara dan sesak. Keluhan Muntah (-), Mual (-), demam (-) . BAB dan BAK tidak

ada keluhan sebelumnya. Nafsu makan berkurang sebelumnya. Edema pada kedua tangan dan kaki sejak 6 hari yang lalu.

Terdapat ganggren pada kaki sebelah kanan.

RPt= Ht (+) DM (+) Ganggren Diabetik (+) pada kaki kanan

Pemeriksaan Fisik :

GCS 13

Vital Sign

Td = 100/70

Hr : 96 x

Rr : 28x

T :36

Kepala : dbn

Mata : Conj anemis -/- , sklera Ikterik -/-

Mulut : dbn

Leher : dbn

Thoraks : Cor : Hr 96 x , murmur (-)

Pulmo : Inspeksi = Simetris

Palapsi = Stem fremitus ka=ki

perkusi = sonor

Auskultasi = sn. vesikuler , st. Wh-/- , rh -/-

Abdomen : Inspeksi = datar

Palpasi = Soeple

Perkusi = Tympani

Auskultasi = Bising Usus (N)

Ekstremitas : Atas = akral hangat (+) Edema (+)

Bawah = ganggren diabetic (Pedis dextra ) Edema (+)

Pem. penunjang :

Laboratorium : Hb 13.4 Eri 3.12 Leu 13.000 GDS 200 Natrium 112 kalium 3.5 Clorida 98

DIAGNOSIS :

  E87 - Other disorders of fluid, electrolyte and acid-base balance -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

  MEMASANG KATETER

  MEMASANG NGT

DATA PENATALAKSANAAN :

ivfd nacl 3% 10 tpm setelah selesai pemberian cek elektrolit lalu lanjut IVFD NaCl 0.9% 20tpm

inj ceftriaxone 2x 1 gram

metronidazole drip 2x 500 mg

inj omeprazole 1 vial

49.GAWAT

KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Tn. Morata , 79 tahun

Keluhan utama : Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 3 jam sebelum masuk rumah. Penurunan kesadaran

secara tiba - tiba , Sebelum nya dirumah os berbicara melantur (meracau). kemudian pukul 00.30 pasien tidak sadarkan diri

, Muntah (-) Mual (-) demam (-) kelemahan anggota gerak (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwyt HT (+) stroke (-) DM (-)

RPO =-

Pemeriksaan Fisik :

Vital Sign

Td = 197/100

Hr : 98x

Rr : 28x

T :36

Kepala : dbn

Mata : Conj anemis -/- , sklera Ikterik -/-

Mulut : dbn

Leher : dbn

Thoraks : Cor : Hr 98 x , murmur (-)

Pulmo : Inspeksi = Simetris

Palapsi = Stem fremitus ka=ki

perkusi = sonor

Auskultasi = sn. vesikuler , st. Wh-/- , rh -/-

Abdomen : Inspeksi = datar

Palpasi = Soeple

Perkusi = Tympani

Auskultasi = Bising Usus (N)

Ekstremitas : Atas dan bawah = akral hangat (+)

Pemeriksaan penunjang :

GDS =10

DIAGNOSIS :

  E15 - Nondiabetic hypoglycaemic coma -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

Bolus D 40% 2 fls

IVFD D 10% 10 tpm

inj omeprazole 1 vial

Nicardipine 10 cc/ jam

50.GAWAT

KATEGORI PASIEN :

Bayi - Anak

DATA DASAR PASIEN :

An. Aditya , 7 Tahun epi

DIAGNOSIS :

  G40 - Epilepsy -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD d5 1/4 NS 18 tpm

inj cefotaxime 2x 500 mg

diazepam supp 10 mg (2kli)

Fenitoin drip 30mg / kgBb (5 amp ) dalam nacl 0,9 % habis dalam 30 menit

Diazepam IV 4,2 mg IV lambat

Paracetamol drip 3x 200 mg

Pasien datang dengan keluhan Demam sejak 2 jam smrs . Demam terus menerus (+). Menggigil (-). Pada kedua

ekstremitas bawah tampak sianosis (+). 10 menit kemudian , Pasien tiba- tiba kejang (+), kejang tonic klonik (+). Kejang

terus menerus > 30 menit tanpa pulih kesadaran.

Riwayat epilepsi sejak umur 4 tahun.

Riwayat Alergi (-)

RPo = Asam Valproat , Paracetamol.

Pemeriksaan Fisik :

Vital Sign

Hr : 96x

Rr : 20 x

T :37,9

Kepala : dbn

Mata : Conj anemis -/- , sklera Ikterik -/-

Mulut : dbn

Leher : dbn

Thoraks : Cor : Hr 96 x

Pulmo : Inspeksi = Simetris

Palapsi = Stem fremitus ka=ki

perkusi = sonor

Auskultasi = sn. vesikuler , st. Wh-/- , rh -/-

Abdomen : Inspeksi = datar

Palpasi = Soeple , nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi = Tympani

Auskultasi = Bising Usus (N)

Ekstremitas : Atas = akral hangat (+)

bawah = akral dingin (+) Sianosis(+)

Pemeriksaan Lab:

Leukosit 57.000
DX : Status epilepticus