Shift 1 Jevon (08.00-14.

00)

Ny. NKN, 22 th, 152 cm, 52kg

S : S: pasien datang rujukan puskesmas baturiti 1 dengan diagnosa G1P0A0 UK 38-39 Preskep puka T/H/I
dengan RKA.pasien datang dengan keluhan keluar air dari kemaluan dari jam 06.00 wita kemarin, Nyeri
perut hilang timbul (+),keluar lendir darah (-). Pasien mengatakan gerak janin dirasa aktif. Ibu
mengatakan ini kehamilan yang pertama, tidak pernah keguguran.

Riwayat kehamilan

Hamil I : ini

HPHT: 06/02/2021

TP : 13/11/2021

TP USG: 10/11/2021

Riwayat penyakit : asthma

Riwayat penyakit keluarga : asma,DM (ibu)

Riwayat alergi obat : tidak ada

Alergi makanan : tidak ada

O : KU: cukup Kes : CM

TD: 110/70 mmhg S: 37,3 C

N: 84 x/menit ` RR : 20 x/menit

TB: 152 cm BB: 52 kg

Tfu 3 jari bawah px

Mcd 27 cm, Tbbj : 2.325 gram

Tbbj USG : 2.698

His : 1x dalam 30 menit durasi 15 detik

Djj: 160 x/mnt

Leopold I : dibagian fundus ibu 3 jari dibawah px, teraba bagian bundar lunak seperti bokong

Leopold II : bagian perut kanan ibu teraba keras datar memanjang, di bagian kiri ibu teraba bagian kecil
janin

Leopold III : pada perut ibu bagian bawah teraba bulat keras melenting, tidak dapat digoyangkan

Leopold IV : tangan pemeriksa sejajar

VT : v/v taa, pembukaan 1 cm

A : G1P0A0 UK 38-39 minggu preskep puka T/H IU dengan KPD > 24 jam

P : - MRS

- Konsul DPJP

- Miring kanan dan kiri

th/ dr. Ary Ratih, Sp.OG

- Rencana USG

- Rencana OD mulai pukul 09.30 WITA dari 8 tpm s.d 20 tpm

- Evaluasi saat OD di 20 tpm

- Pasien boleh makan saat ini dan boleh makan siang ini

Tn. IPA, 28 th, 185 cm, 92 kg

S : Pasien datang sadar dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS disertai nyeri pada persendian, batuk
kering, nyeri kepala, mual tidak sampai muntah dan nafsu makan berkurang.

BAB: biasa, coklat kehitaman

BAK: biasa

Keluhan perdarahan spontan (-) nyeri tenggorokan (-) sesak (-) gangguan penciuaman (-) perasa (-)

RPD: typhoid

RPO: paracetamol, amoxcicilin

Alergi: -

Riwayat vaksin: 2 x dengan sinovac

Pekerjaan: dosen (WFH)

O : KU: cukup, Kes: CM

TD: 123/84 mmhg, N:94 x/m, R: 18x/m, S: 38.3 C, SpO2:99 %

Kepala : Normocephali,

Mata : An-/-, Ikt -/-, Isokor +/+

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor: S1S2 Tunggal, reg,m (-)
Abdomen : Soepel, BU (+) normal, NT (-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2', ptekie (-)

A : Febris H4 ec

P : 2 FASIDOL FORTE TAB 2 x 1

1 OMEPRAZOL 20 MG TAB 1 x 1

1 ONDANSENTRON 4 MG TAB 1 x 1

4 ACETYLCYSTEIN TAB 3 x 1

4 CEFADROXYL 500 MG 2 x 1

4 DOMPERIDON TAB 3 x 1

6 PARACETAMOL 500 MG TAB 3 x 2

Tn. INPA, 61 th, 160 cm, 60 kg

S : Pasien datang dengan keluhan luka pada telapak kaki kanan sejak 2 minggu SMRS. Awalnya luka
timbul kecil dan tidak disadari kemudian semakin melebar dan tidak kering.

Pasien juga mengeluh telapak tangan dan kakinya selalu kesemutan.

RPD: DM tipe II sejak 5 tahun

RPO: Insulin

Alergi: -

Riwayat vaksin: 2x dengan astra

O : KU: cukup, Kes: CM

TD: 129/79 mmhg, N: 83 x/m, R: 20 x/m, S: 36.3 C, SpO2: 99%

Kepala : Normocephali,

Mata : An-/-, Ikt -/-, Isokor +/+

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor: S1S2 Tunggal, reg,m (-)

Abdomen : Soepel, BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2'

Status lokalis pedis dextra: luka (+) pus (+) necrotic digiti II

A : DMDF pedis dextra - necrotic digiti II + DM tipe II

P : 1 3 WAY STOPCOCK EKOR 1 x 1

1 VEMPLON 18 1 x 1

3 METRONIDAZOLE 100 ML INFUS 3 x 1

3 PARACETAMOL INFUS 3 x 1

1 RL SANBE INFUS 1 x 1

2 CEFTRIAXONE INJ 1 GR 1 x 2

1 SPUIT 1 CC TOP 1 x 1

1 SPUIT 10 CC TOP 1 x 1

1 ABOCATH 18 1 x 1

1 GELANG DEWASA BIRU 1 x 1

Konsul dr. Aussie Sp. B, advice:

- MRS

- IVFD RL 18 tpm

- Ceftriaxone 1 x 2 gram iv (skintest)

- Metronidazole 3 x 500 mg iv

- Paracetamol 3 x 1 gram

- Cek lab lengkap

- Transfusi PRC 1 kolf

- Planning amputasi digiti II

- Regulasi GDS

- konsul penyakit dalam

Konsul dr. Dewa Sp. PD

Advice:

- regulasi gula darah cepat beri novorapid dengan syringe pump 4 IU/ jam, cek gula darah tiap jam,
laporkan GDS pada DPJP

Ny. NKR, 54 th, 158 cm, 67 kg

S : pasien datang dengan keluhan pusing berputar disertai mual, muntah 5 x dari kemaren malam,
demam (-),

RPO: -

RPD: vertigo

O : KU: cukup, Kes: CM, Skala nyeri: 5

TD: 100/60 mmhg, N: 76 x/m, R: 20 x/m, S: 36.5 C, SpO2: 99%

Dix hellpike test (+)

A : Benign paroxysmal vertigo

P : 1 ONDANSENTRON INJ 4 MG 1 x 1

2 BETAHISTINE 6 MG TAB 1 x 2

1 FASIDOL FORTE TAB 1 x 1

1 FLUNARIZIN 5 MG TAB 1 x 1

1 SPUIT 3 CC TOP 1 x 1

10 BETAHISTINE 6 MG TAB 3 x 1

10 FASIDOL FORTE TAB 3 x 1

5 FLUNARIZIN 5 MG TAB 1 x 1

10 ONDANSENTRON 4 MG TAB 3 x 1

Terapi IGD:

- Ondansentron 4 mg iv

- beta histin 12 mg po

- flunarizin 5 mg po

- Observasi keluhan, keluhan berkurang, BPL

- Kontrol poli saraf

Tn. IMS, 68 th, 170 cm, 60 kg

S : pasien datang kontrol luka post operasi dengan dr Rama Sp.B. Pasien mengeluh luka bekas
operasinya membengkak disertai nanah. Pada luka juga terasa nyeri dan kemerahan

RPD:-

RPO : ciprofloxacin dan cetrizine

alergi : cefixime (mencret setelah konsumsi)

O : KU : cukup, Kesadaran : CM

Tensi : 156/97 mmHg

N: 87 x/m,

R: 18 x/m,

S: 36,5 C,

SpO2: 99%

Status lokalis : regio cruris dextra

-Look : terdapat luka kemerahan berukuran 5x8 cm disertai pus

- Feel : nyeri tekan (+)

- Move : ROM (N)

Kepala : Normocephali,

Mata : An-/-, Ikt -/-, Isokor +/+

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor: S1S2 Tunggal, reg,m (-)

Abdomen : Soepel, BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2'

A : Open wound of lower leg + Cellulitis

P : 6 LEVOFLOXASIN 500 MG 2 x 1

10 PARACETAMOL 500 MG TAB 3 x 1

BPL

Kontrol ke poli bedah

Tn. IMM, 43 th, 170 cm, 70 kg

S : Pasien datang dengan keluhan luka pada ibu jari kiri sejak 30 menit SMRS. Luka akibat tertusuk paku
sejauh 4 cm. Pasien tertusuk paku saat sedang bekerja. Vaksin pernah disuntik tetanus 10 tahun yang
lalu
RPD:-

RPO:-

alergi obat disangkal

O : KU: cukup Kes: CM

TD : 120/80

N: 80 x/m,

R: 18x/m,

S: 36.5C,

SpO2: 99%

Status lokalis : regio manus digiti 1 sinistra

- Look : vulnus ictum (+), perdarahan aktif

- Feel : nyeri tekan (+)

- Move : ROM (+) N

Kepala : Normocephali,

Mata : An-/-, Ikt -/-, Isokor +/+

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor: S1S2 Tunggal, reg,m (-)

Abdomen : Soepel, BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2'

A : Open wound of wrist and hand

P : 1 MESS 11 1 x 1

1 SPUIT 1 CC TOP 1 x 1

1 SPUIT 3 CC TOP 1 x 1

1 LIDOCAIN HCL INJ 1ML 1 x 1

1 SPUIT 3 CC TOP 1 x 1

1 ATS INJ 1 x 1

6 CEFIXIME 200 MG 2 x 1
4 DEXKETOPROFEN TAB 2 x 1

Perawatan di IGD :

- Injeksi ATS

- Eksplorasi

BPL, kontrol luka 2 hari lagi di FKTP

Shift 3 Adi (20.00-08.00)

NI LUH PUTU YULIAWATI,Ny, 49 th, 165 cm, 65 kg

S:

pasien datang dengan keluhan pusing berputar dirasakan sejak tadi siang disertai mual dan muntah,
kepala teras nyeri di bagian belakang. pasien juga mengeluh sulit tidur saat malam hari.

R.sosial: pasien memiliki masalah dengan keluarga (anak-anaknya), menurut keterangan pasien, pasien
tidak dihiraukan.

RPD: vertigo (+), LBP (+), hipertiroid (+) on terapi

O:

Kepala : Normocephali,

Mata : An-/-, Ikt -/-, Isokor +/+

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor: S1S2 Tunggal, reg,m (-)

Abdomen : Soepel, BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2'

A:
- vertigo perifer

- insomnia

- hipertiroid on terapi

DD: anxietas disorder

P:

1 ONDANSENTRON INJ 4 MG 1 x 1

1 BETAHISTINE 6 MG TAB 1 x 1

1 FASIDOL FORTE TAB 1 x 1

1 SPUIT 3 CC TOP 1 x 1

kontrol Sp.S

terapi sebelumnya lanjut

RIVANDHAR SENOPATI,Tn, 4 bulan, 55 cm, 6.4 kg

S:

Pasien datang sadar, dikeluhkan oleh keluarga nya perut seperti kembung setelah minum susu. Mual (+),
muntah (-), Pasien riwayat epilepsi

RPD: epilepsy

O:

KU: cukup, Kes: CM

N: 102 x/m, R: 24 x/m, S: 36.3 C, SpO2: 99%

Kepala : Normocephali,

Mata : An-/-, Ikt -/-, Isokor +/+

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor: S1S2 Tunggal, reg,m (-)
Abdomen : Soepel, BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2'

A:

Nausea and vomiting

Epilepsy

P:

5 L-BIO SACHET 1 x 1

Kontrol poli anak

NI WAYAN YONIASIH,Ny, 50 th, 165 cm, 68 kg

S:

Pasien datang sadar, dikeluhkan pusing berputar sejak tadi sore disertai mual dan muntah 10x. Nyeri
dada (-), pingsan (-), jatuh (-)

RPD : Maag, vertigo

RPO : tidak ada

Vaksin covid-19 2x

O:

KU: cukup, Kes: CM

TD: 136/69 mmhg, N: 61 x/m, R: 20 x/m, S: 36 C, SpO2: 98%

Kepala : Normocephali,

Mata : An-/-, Ikt -/-, Isokor +/+

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor: S1S2 Tunggal, reg,m (-)

Abdomen : Soepel, BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2'

A:
Benign paroxysmal vertigo

Dyspepsia

P:

Terapi IGD:

- Omeprazol 20 mg

- Ondansentron 4 mg

- Betahistine 12 mg

- Observasi di IGD

- BPL

1 OMEPRAZOL 20 MG TAB 1 x 1

2 SPUIT 3 CC TOP 1 x 2

1 ONDANSENTRON INJ 4 MG 1 x 1

2 BETAHISTINE 6 MG TAB 1 x 2

10 BETAHISTINE 6 MG TAB 2 x 2

5 MECOBALAMIN CAPSUL 1 x 1

10 OMEPRAZOL 20 MG TAB 2 x 1

10 ONDANSENTRON 4 MG TAB 3 x 1

10 SCOPMA PLUS KAPLET 3 x 1

KADEK DEA DWIPRADNYANTHI,Ny 17 th, 170 cm, 60 kg

S:

Pasien datang sadar, dikeluhkan oleh keluarga muntah. Muntah sejak 1 jam SMRS. Muntah dikatakan 3x
berisi ampas makanan. Pagi hari ini pasien mengatakan mata berkunang-kunang saat selesai olahraga,
hanya makan roti dan susu, dikatakan sering begadang. Mual (+), demam (-), BAB dan BAK dbn, makan
dan minum dbn

RPD: tidak ada

RPO : paracetamol

O:

KU: cukup, Kes: CM

TD: 104/74 mmhg, N: 82 x/m, R: 20 x/m, S: 36.3 C, SpO2: 99%

Kepala : Normocephali,

Mata : An-/-, Ikt -/-, Isokor +/+

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor: S1S2 Tunggal, reg,m (-)

Abdomen : Soepel, BU (+) normal, NT (+), regio epigastrium

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2'

A:

Dyspepsia

P:

1 SPUIT 3 CC TOP 1 x 1

1 ONDANSENTRON INJ 4 MG 1 x 1

1 OMEPRAZOL 20 MG TAB 1 x 1

10 ANTASIDA DEON TAB 3 x 1 ac

6 OMEPRAZOL 20 MG TAB 2 x 1 ac

10 ONDANSENTRON 4 MG TAB 3 x 1 prn mual muntah

5 VIT B COMPLEX/COMBIPLEX 1 x 1

Terapi IGD :

- Injeksi ondansentron 4 mg

- Omeprazol 20 mg

- Observasi di IGD

- Keluhan membaik, BPL

I KETUT GALIH FEBRIANTA, 8 bulan, 65 cm, 8 kg

S:

Pasien datang sadar, dikeluhkan oleh ibunya sesak nafas. Sesak dikatakan sejak 2 jam sebelum MRS.
Disertai batuk dan pilek sejak 1 hari sebelum MRS. Kakek pasien memiliki riwayat asma. Demam (-),
muntah (-), makan dan minum baik, BAB dan BAK dbn.

RPD: asma

RPO : antibiotik tetapi lupa namanya

O:

KU: cukup, Kes: CM

N: 65 x/m, R: 36 x/m, S: 36.3 C, SpO2: 80%

Kepala : Normocephali

Mata : An-/-, Ikt -/-, Isokor +/+

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : vesikular +/+, Rh -/-, Wh +/+ Cor: S1S2 Tunggal, reg,m (-)

Abdomen : Soepel, BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2'

A:
Asthma

P:

Terapi IGD :

- Nebulisasi ventolin

- Observasi di IGD

1 MASKER NEBULIZER ANAK 1 x 1

1 SPUIT 3 CC TOP 1 x 1

1 VENTOLIN NEBULES (ASKES) 1 x 1

1 AMBROXOL 30 MG SYRUP 3 x cth1

1 CETIRIZINE SYR 2 x cth1

1 VICALCIN SYR 1 x cth1

nebu pertama wh minimal

kie opname

keluarga menolak