RESPONSI KASUS

BAGIAN/SMF PSIKIATRI RSJ PROVINSI BALI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM ALAZHAR

Oleh:
I Gst. Ngurah Rai Sandwicaksana (010.06.0060)

Pembimbing:
dr. Putu Agus Grantika, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENJALANI

KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIZAR/RSJ PROVINSI BALI
DENPASAR
0

2016
RESPONSI KASUS
RSJ PROVINSI BALI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
Pembimbing

: dr. Putu Agus Grantika, Sp.KJ

Nama Mahasiswa/NIM : I Gst Ngurah Rai Sandwicaksana

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: OPEN

No. Rekam Medis

: 027899

Baru/Ulangan

: Ulangan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 16 tahun

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Tingkat Pendidikan

: SMA

Agama

: Hindu

Bangsa/Suku Bangsa : Indonesia/Bali

Alamat

Tanggal Pemeriksaan : 29 Juli 2016

Tanggal Kunjungan

: 29 Juli 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Tidak Bisa di Kontrol (heteroanamnesis)
AUTOANAMNESIS
Pasien datang ke RSJ Provinsi Bali tanggal 29 Juli 2016 pukul 14.00
WITA diantar oleh ayah dan keluarganya. Pasien diwawancara dalam posisi
duduk berhadapan dengan pemeriksa dipisahkan oleh sebuah meja,
wawancara dilakukan menggunakan Bahasa Indonesia dan Bahasa Bali.
Pasien tampak bersih namun berpenampilan tidak wajar, ia mengenakan kaos
jersey barca dengan keadaan terbalik, celana pendek berwarna biru dan tidak
mengenakan sendal. Selama wawancara pasien tidak bisa diam, kontak visual
dan verbal kurang. Pasien tidak mampu menjawab nama, umur, dan alamat.

Pasien tidak dapat menjawab datang dengan siapa, sekarang berada dimana
dan waktu pemeriksaan, ia juga dapat menyebutkan kembali nama pemeriksa,
makanan yang dimakan tadi pagi dan kemarin malam. Pasien hanyan
mengatakan No Thanks. Gerak gerik pasien seperti merokok dengan rokok
elekrtik, menelopn teman dengan handphone dan berbicara dengan teman
yang di telpon. Pasien mengatakan bahwa dirinya sedang berada di singapura.
HETEROANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan dengan ayah pasien. Ayah pasien mengatakan
pasien susah di atur pasien sering berteriak tiba-tiba, lari menghampiri rumah
tetangga dan berteriak menginginkan duel dengan tetangganya. Pasien
dikatakan semalam pasien dapat tidur setelah minum obat lalu paginya pasien
berlari menghampiri rumah rumah tetangga dan berteriak. Pasien dikatakan
sering melempar lempar batu dan tidak mau diam di rumah.
Pasien dikatakan seperti ini sejak kelas 1 sma. Awal mula pasien seperti ini
pasien sebelumnya mengatakan telah di putuskan oleh pacarnya. Setelah itu
pasien lebih sering menyendiri di kamarnya jarang bersosialisasi. Kemudian
baru gejala berteriak dan tidak bisa di atur muncul. Ayah pasien memutuskan
membawanya ke RSJ Bangli. Pasien di rawat inap. Setelah membaik pasien
di bawa pulang. Pasien sempat melanjutkan sekolahnya seperti biasa kurang
lebih sekitar 1 tahun dari sekarang.
Sekarang pasien seperti ini karena hal yang sama yaitu di putuskan oleh
pacarnya lagi.
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA
a. Status Present:
Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 89 x/ menit

Respirasi

: 20 x/ menit

Suhu

: 36,7 0c

b. Status General:
Kepala

: normocephali

Mata

: anemia -/-, ikterus -/-

THT

: dalam batas normal

Leher

: dalam batas normal

Thoraks
Cor

: S1 dan S2 tunggal, regular, dan murmur (-)

Pulmo

:
Vesikuler + | + Rhonki - | -

Abdomen

: bising usus (+) normal, distensi (-)

Ekstremitas

: hangat + | +

Whezing - | -

+ | +
edema (-), sianosis (-)
STATUS NEUROLOGI
GCS

: E4V5 M6

Tenaga

Tropik

Reflek fisiologis

Reflek patologis

555

555

555

555

STATUS PSIKIATRI
a. Kesan umum

: Pasien berpenampilan rapi, tidak wajar, dan

roman wajah sesuai usia. Kontak verbal
kurang dan visual kurang.
Pasien menjawab No Thanks saat ditanya
dan

psikomotor

meningkat

selama

wawancara.
b. Sensorium-Kognisi

Kesadaran

Jernih

Orientasi

Buruk (waktu, tempat, orang)

Memori

: Buruk (segera, jangka pendek,

jangka panjang)

Konsentrasi dan perhatian

: Kurang baik

Berhitung

: Belum dapat dievaluasi

Pengetahuan umum

: Belum dapat dievaluasi

Berpikir abstrak

: Belum dapat dievaluasi

c. Mood / Afek

: Hipertimia

d. Proses Pikir
Bentuk Pikir

: Non logis non realis

Arus Pikir

: Miskin bicara

Isi Pikir

: Tidak ada waham

e. Pencerapan

Halusinasi

: Belum dapat di evaluasi

Ilusi

: Belum dapat di evaluasi

f. Dorongan Instingtual

Insomnia

: Ada

Hipobulia

: Tidak ada

Raptus

: Ada

h. Psikomotor

: Meningkat saat pemeriksaan

i. Insight

: Derajat I

IV. RESUME
Pasien laki-laki, 16 tahun, pendidikan terakhir SMA, tidak bekerja,
beragama Hindu, suku Bali, bangsa Indonesia, belum menikah. Pasien
berpenampilan tidak wajar, roman wajah sesuai usia pasien, pada saat wawancara
kontak verbal dan visual pasien terhadap pemeriksa kurang.
Pasien datang diantar ke UGD RSJ Provinsi Bali oleh ayah dan
keluarganya dengan keluhan tidak bisa di atur. Pasien sempat berobat jalan di RSJ
Bangli sudah hampir 1 tahun, saat ini pasien kumat lagi setelah di putusin
pacarnya.
4

Dari status psikiatri didapatkan kesan umum penampilan pasien tidak

wajar, roman wajah sesuai usia, kontak verbal dan visual kurang. Mood dan afek
adalah hipertimia. Bentuk pikir non logis non realis, arus pikir miskin bicara, isi
pikir tidak ada waham. Ada riwayat raptus, dan hipobulia tidak ada. Psikomotor
didapatkan meningkat saat pemeriksaan dengan tilikan derajat I.
V.

DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)
2. Gangguan Schizoafektif Tipe Manik (F25.0)
3. Gangguan Afektif Manik dengan Gejala Psikotik (F32.0)

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I

: Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

Axis II : Ciri kepribadian tertutup

Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Lingkungan sosial
Axis V : GAF 20-11
VII. USULAN TERAPI
1. MRS
2. Non Farmakologi
Psikoterapi suportif kepada keluarga
3. Farmakologi
- Cycozam tablet 25 mg 0 100 mg
- Risperidone 2x 1mg
- Inj lodomer 5mg (im bila gelisah)
- Inj Diazepam 10mg (im bila gelisah)
4. Monitoring
Vital sign, keluhan
VIII. PROGNOSIS
Untuk menentukan prognosis penderita ada beberapa kriteria antara lain:
1.

Diagnosis

: Skizofrenia Hebefrenik

: Buruk

2.

Onset umur

: Remaja

: Buruk

3.

Perjalanan penyakit

: Kronis

: Buruk

4.

Faktor genetik

: Tidak ada

: Baik

5.

Pendidikan

: SMA

: Buruk

6.

Status pernikahan

: Belum menikah

: Buruk

7.

Perhatian keluarga

: Cukup

: Baik

8.

Lingkungan sosial ekonomi

: Cukup

: Baik

9.

Faktor pencetus

: Percintaan

: Buruk

10. Kepatuhan terhadap terapi

: Baik

: Baik

11. Ciri kepribadian

: Tertutup

: Buruk

12. Insight

: Derajat I

: Buruk

13. Penyakit organik

: Tidak ada

: Buruk

Dari beberapa kriteria tersebut diatas, pada kasus ini prognosis penderita
adalah dubius ad malam (mengarah ke buruk).