LAPORAN KASUS

DI SUSUN OLEH :
Elsa Muslihat 2016730029

Pembimbing
dr. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
PERIODE 2 AGUSTUS 2021 – 5 SEPTEMBER 2021
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cempaka Putih
Usia : 30 tahun
Status perkawinan: Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Prostitusi
Agama : Islam
Tanggal masuk RS: 28 Juli 2021
Tanggal Wawancara : 4 Agustus 2021
 ANAMNESIS
Keluhan Utama

Alloanamnesis (didapat dari tante pasien)

Tante pasien mengaku pasien membawa
celurit dan berkeliaran di sekitar
perumahan1 minggu SMRS.

Autoanamnesis
Pasien mengaku dibawa kerumah sakit
karena sering memukuli anaknya karena
bandel.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengaku bahwa laki-laki yang menghamili pasien memiliki banyak

pacar dan tidak menafkahi, sehingga pasien memiliki kekecewaan yang besar.

1 minggu SMRS pasien keliling-keliling di komplek perumahan dan membawa

senjata tajam, pasien tidak mau dibawa ke RSIJ, penampilan tidak rapi, namun jika
ada di dekat tantenya pasien menjadi tenang dan penurut. Pasien suka mendengar
suara-suara yang membuat pasien tertawa, dan melihat sosok nenek-nenek. Omongan
pasien suka tidak jelas.

1 Bulan SMRS tante pasien mengaku bahwa pasien mengamuk, karena

mengetahui tantenya akan pindah dan meninggalkan dirinya. Sebelum-sebelumnya

pasien tenang-tenang saja dirumah
 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat psikiatri sebelumnya

Pasien belum pernah berobat.

Riwayat Medis Umum

Pasien tidak pernah punya riwayat kejang
yang berulang maupun riwayat trauma
kepala akibat kecelakaan.
  Riwayat Penggunaan Akohol Dan Napza

Keluarga pasien tidak mengetahui bahwa pasien suka minum-minum

alkohol dan menggunakan obat terlarang.

 Riwayat prenatal dan perinatal.

Pasien lahir di puskesmas di dengan lahir spontan dan cukup bulan.

 Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan

Pasien seorang pekerja prostitusi dan tidak bekerja lagi setelah

melahirkan.

Riwayat pernikahan

Pasien belum menikah dan hamil diluar nikah.

Riwayat pendidikan

 Pendidikan terakhir pasien SMA.

Riwayat agama/kehidupan beragama:

Pasien tidak pernah sholat atau ibadah lain.

Riwayat aktivitas sosial


Riwayat psikoseksual
Pasien hamil diluar nikah dan memiliki 1 anak berusia 3,5 tahun yang diurus oleh tantenya.
Pasien melahirkan normal.

Riwayat keluarga
Ibu kandung pasien menikah lagi dengan ayah tiri pasien. Ayah pasien seorang PNS dan
keluarganya tidak peduli terhadap pasien. Ibu pasien selalu bertengkar, marah-marah, dan
mengamuk dengan pasien. Pasien dikeluarkan dari rumahnya dan tidak diperbolehkan masuk
rumah, sehingga pasien diluar. Tante pasien akhirnya mengurus pasien dirumahnya dan
perilaku pasien baik-baik saja. Pasien membantu pekerjaan rumah seperti mencuci piring dan
menyapu
 STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM :
Penampilan
Seorang perempuan berusia 30 tahun, memakai pakaian RSIJ berwarna pink dan memakai alas kaki. Pasien berkulit sawo
matang, dengan tubuh kurus, dan rambut pendek tidak rapi.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien suka mondar-mandir (agitasi), garuk-garuk kepala pasien mengaku banyak kutu dikepala, perhatian mudah teralihkan.
Sikap terhadap pemeriksa
Pasien tidak kooperatif.
Pembicaraan
Kuantitas : Banyak
Kualitas : cukup baik
Volume : kecil
Irama : monoton
Kelancaran : sedikit terhambat
Kecepatan : normal
Gangguan bicara : pasien terkadang harus berpikir sebelum
berbicara
MOOD DAN AFEK
Mood : Kosong
Afek : Tumpul
Keserasian : tidak serasi
Gangguan Persepsi
Halusinasi

● Auditorik : Ada. Pasien mendengarkan suara yang membuatnya tertawa.

● Visual : Ada, melihat sosok nenek-nenek.

B. Ilusi : Ada, saat menyusui anaknya pasien merasa seperti

Keluar nanah dan terasa seperi di tusuk benda tajam

C. Depersonalisasi : Tidak ada

D. Derealisasi : Tidak ada

Proses Pikir, Isi Pikir
Proses pikir

A. Produktivitas : Pasien tidak dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa dengan baik.

B. Kontinuitas

- Blocking : Ada. Pasien tampak berpikir sejenak seperti tidak mampu mengingat kembali informasi yang diminta
oleh pemeriksa.

Isi pikir

- Preokupasi : Ada, sering memikirkan anaknya

- Waham cemburu : Ada, pasien mengatakan bahwa pacarnya meninggalkannya, dan memiliki
pacar yg banyak
Pengendalian impuls
Tidak dapat mengendalikan impuls dengan baik.

Daya nilai
Daya nilai sosial : Kurang baik, pasien jarang bersosialisasi dengan pasien lainnya.

Reality Testing Ability (RTA)

RTA terganggu
Tidak dapat dipercaya

Tilikan :
Tilikan 1
 Pemeriksaan Fisik
Status Internus dalam batas normal
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital : TD : 120/80 N: 88 RR :18 S: 36,7 ͦC
Kepala : Normocephale dalam batas normal
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Cor : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur dan gallop tidak ada
Pulmo : Vesikuler breathing sound simetris kanan kiri , tidak ada rhonki dan wheezing
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak terba
membersar
Ektremitas : Akral hangat, CRT <2”
Status Neurologis
Ransang Meningeal : Tidak ada
Mata : Pupil bulat , Isokor
Gerakan bola mata : Normal, ke segala arah
Reflek Pupil : Reflek cahaya langsung dan tidak
langsung positif
Motorik : Dalam batas normal
Tonus otot : Baik
Kekuatan : Dalam batas normal
Koordinasi : Dalam batas normal
Sensorik : Dalam batas normal
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
DAN FORMULASI DIAGNOSTIK
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap Ny. L, 30 tahun, agama Islam, tinggal di Cempaka

Putih. Pasien datang ke RS Jiwa Klender diantar oleh tantenya, keluarga mengatakan bahwa pasien
membawa senjata tajam dan berkeliaran di sekitar perumahan sejak 1 minggu yang lalu sebelum di
bawa ke rumah sakit. Keluarga mengatakan pasien dirumah terlihat sering tertawa dan sering
berbicara sendiri. Pasien mengaku bahwa pasien sering memukuli anaknya karena bandel. Pasien
tinggal bersama tantenya. Sebelum tinggal bersama tantenya, pasien tinggal bersama keluarganya.
Keluarga pasien tidak peduli terhadap pasien dan sering bertengkar dengan ibunya. Ibunya juga
memiliki gangguan jiwa dan telah berobat ke psikiatrik sejak sepuluh tahun yang lalu. Sejak
mengandung tantenya mengatakan bahwa pasien telah stres. Ketika pasien menyusui anaknya, pasien
mengeluhkan seperti ditusuk benda tajam dan keluar nanah, dan pasien hanya menyusui anaknya
sekitar 10 hari saja. Sekitar 1 Bulan yang lalu ketika tante korban mau pindah rumah dan
meninggalkan pasien, pasien mengamuk memukuli orang dan membawa clurit. Kemudian pasien
diperiksa di poli RSJIK oleh dokter spesialis kejiwaan dan diputuskan agar dirawat.
 Dari pemeriksaan status mental didapatkan Seorang perempuan berusia 30 tahun,
memakai pakaian RSIJ berwarna pink dan memakai alas kaki. Pasien berkulit sawo
matang, dengan tubuh kurus, dan rambut pendek tidak rapi. Pasien kooperatif, sopan
dan mau menjawab semua pertanyaan yang diberikan pemeriksa. Aktifitas psikomotor
selama wawancara, Pasien suka mondar-mandir (agitasi), garuk-garuk kepala pasien
mengaku banyak kutu dikepala, perhatian mudah teralihkan. kuantitas bicara banyak,
kualitas pembicaraan cukup baik, volume kecil, irama monoton, kecepatan normal, dan
terkadang pasien harus berpikir sebelum berbicara. Mood kosong, afek dangkal,
keserasian afek tidak serasi. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik
dan visual. Terdapat gangguan pada proses pikir yaitu blocking. Terdapat waham
curiga. Orientasi waktu tidak baik dan orientasi tempat dan orang baik. Konsentrasi
dan perhatian tidak baik. RTA terganggu. Status internis dan neurologis dalam batas
normal.
 Daftar Masalah
Organobiologik

- Dalam keluarga pasien ibu juga mengalami gangguan jiwa

Psikologik

- Emosi : Mood kosong, afek dangkal, tidak serasi.

- Gangguan persepsi : halusinasi auditorik dan visual.

- Gangguan pikir : proses pikir yaitu blocking

- RTA terganggu.

Lingkungan dan faktor social

- Keluarga Pasien tidak peduli terhadap pasien

- Pasien sering bertengkar dengan ibunya.

- Pasien merupakan wanita malam.

Diagnosis Multiaksial
 AKSIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
 AKSIS II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis
 AKSIS III : -tidak ada diagnosis
 AKSIS IV :
 Masalah dengan primary support group
 Masalah pekerjaan
 AKSIS V : GAF saat diperiksa : 40-31
Penatalaksanaan

Farmakoterapi
 Risperidone 2mg 2 x 1tab

Psikoterapi
Terapi supportif
Terapi edukatif
Prognosis

Quo Ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo Ad functionam : Dubia ad Malam
Quo Ad Sanationam : Dubia
TERIMA KASIH