LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Metta Desvini P.S, SpKJ

Muhammad Su’adaul Maqbulin Zainul Haq

2017730146

Kepanitraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit

Jiwa Islam Klender Fakultas Kedokteran
Dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta
2021
 Identitas Pasien
• Nama : Tn.DS
• Jenis Kelamin : Laki - Laki
• Tempat Tanggal Lahir : 25 Oktober 1995
• Usia : 26 tahun
• Agama : Islam
• Alamat: Bekasi
• Suku Bangsa : Sunda
• Pendidikan: SMA
• Pekerjaan : Kurir
• Status Pernikahan : Belum menikah
• Datang ke Rumah Sakit : Kamis, 12 Agustus 2021
• Riwayat Perawatan : Belum pernah dirawat sebelumnya
 Riwayat Psikiatri
• Autoanamnesis :
jumat ​13 Agustus 2021 pukul 09.30
WIB di ruang bangsal laki-laki RS
Jiwa Islam Klender
• Alloanamnesis :
jumat ​13 Agustus 2021 via telepon
• Keluhan utama
Autoanamnesis : Pasien datang ke rumah sakit oleh
keluarganya dengan keluhan menjadi pendiam,
bengong, dan tidak nyambung saat diajak berbicara
Alloanamnesis : Bapak pasien merasa terganggu
karena pasien suka BAK sembarangan di rumahnya
sejak 1 minggu SMRS, pasien juga menjadi
pendiam, bengong, dan tidak nyambung saat diajak
berbicara.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender diantar oleh bapak dan kakaknya karena pasien suka BAK
sembarangan sejak 1 minggu SMRS.
• Dua tahun yang lalu pasien mengumpulkan biaya menikah dengan bekerja sebagai teknisi di Indihome, dikarenakan
mendapat tekanan dari keluarga pacar pasien untuk segera menikah dan mengadakan pesta pernikahan. Namun
setelah biaya terkumpul, keluarga pacar pasien menikahkan pacar pasien dengan pria lain menggunakan uang yang
telah dikumpulkan oleh pasien dan diserahkan ke ibu pacar pasien. Pasien sangat sedih dan menangis. Semenjak
kejadian tersebut pasien mulai mengkonsumsi Tramadol. Ayah pasien terkejut saat menemukan 2 strip Tramadol di
kantong celana pasien. Keluarga pasien tidak mengetahui darimana pasien bisa mendapatkan Tramadol. Setelah
kejadian tersebut, pasien beberapa kali terlihat berbicara sendiri di depan TV, menjadi sering menyendiri di kamar,
suka bengong, menjadi pendiam dan tidak nyambung saat diajak berbicara. Selama menyendiri di kamar, pasien
tidak mau membersihkan diri, mencukur rambut, dan memotong kuku. Dan hanya sesekali keluar kamar untuk
merokok. Sehari-hari makanan pasien diberikan oleh keluarga dengan cara menaruhnya di pinggir kasur pasien.
Pasien tinggal dan dirawat oleh ayah pasien dan adik bungsu pasien. (GAF 40-31).
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Satu tahun yang lalu ibu pasien meninggal dunia dan pasien tidak menyadarinya.
Kondisi pasien sudah berangsur membaik, pasien sudah tidak terlihat berbicara sendiri
di depan tv. Keseharian pasien hanya keluar kamar, merokok dan tidur. Pasien juga
sesekali dikunjungi oleh teman-teman pasien yang datang untuk melihat keadaan pasien.
Namun pasien tetap diem, bengong dan tidak nyambung saat diajak berbicara. Pasien
masih tidak mau membersihkan diri, mencukur rambut, memotong kaku. (GAF 40-31).
• Enam bulan yang lalu, keluarga pasien masih sesekali mendatangkan orang pintar dan
ustad untuk diberikan air doa. Namun keadaan pasien masih terdiam, bengong, dan
masih tidak nyambung diajak berbicara. (GAF 40-31)
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Satu minggu sebelum pasien dibawa ke rumah sakit, pasien beberapa kali
didapati buang air kecil sembarangan. Pasien menurut apabila disuruh
untuk BAK di toilet oleh bapaknya. Keluarganya mulai merasa terganggu
dengan keadaan pasien dan membawanya ke RSJI Klender. (GAF 30-21).
• Dua hari sebelum masuk rumah sakit, keadaan pasien masih terdiam,
bengong dan masih tidak nyambung saat diajak berbicara. Pasien masih
suka buang air kecil sembarangan, pasien mau untuk diajak
membersihkan diri seperti memotong rambut dan menggunting kuku.
(GAF 30-21).
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Psikiatri Sebelumnya
• Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit psikiatri sebelumnya.
Riwayat Medis Umum
• Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak dari lahir dan tidak memiliki riwayat kejang
sebelumnya, pasien tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan perawatan rumah
sakit, riwayat trauma kepala, tumor, epilepsi dan penyakit neurologis lainnya tidak ada, riwayat
DM Jantung Hipertensi disangkal.
Riwayat Penggunaan Alkohol dan Napza
• Pasien merokok dan konsumsi tramadol.
 Riwayat Hidup
Riwayat prenatal dan perinatal
- Pasien lahir dari pernikahan yang sah. Pasien
merupakan seorang anak yang diharapkan oleh
keluarganya.
- Selama kehamilan, ibu pasien dalam kondisi sehat
baik fisik maupun psikis.
- Pasien lahir cukup bulan dan dilahirkan secara
normal.
- Tidak pernah ada Riwayat kejang atau penyakit lain
yang bermakna.
- Bayi lahir dan tumbuh kembang dalam batas normal.
Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
- Pasien dirawat oleh ibu dan ayah
kandungnya dan mendapatkan ASI sampai
usia 2 tahun.
- Riwayat tumbuh kembang dan perilaku
pasien sama dengan anak-anak seusianya.
- tidak ada perilaku yang menonjol dan
berbeda dari kebiasaan anak-anak
seusianya.
 Riwayat Hidup
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
• Secara fisik, pasien tumbuh dan
berkembang seperti anak-anak seusianya.
Pasien jarang bermain dengan teman-
teman sebayanya. Menurut keluarga
pasien, pasien termasuk anak yang baik,
sopan, dan penurut namun pendiam.
Menurut keluarga pasien, pasien bisa
mengikuti pelajaran dengan baik.
Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-18
tahun)
• Pada masa remaja, pasien bergaul dengan
baik dengan teman-temannya. Pasien juga
tidak terdapat kesulitan mengikuti
pelajaran yang diberikan di sekolah. Pada
saat remaja, pasien juga masih menjadi
pribadi yang tidak terbuka dan pendiam.
Tetapi pasien masih memiliki teman
selama bersekolah.
 Riwayat Hidup
Dewasa
Riwayat Pendidikan
- Pasien menempuh pendidikan formal di tingkat SD,SMP dan SMA.
- Pasien tidak pernah tinggal kelas dan lulus tepat waktu tanpa ada kendala
Riwayat Pekerjaan
- Ekspedisi di Pelabuhan selama 2 tahun
- Teknisi indihome
Riwayat Pernikahan
Belum menikah.
Riwayat agama
Pasien beragama Islam dari kecil. Pasien jarang melakukan sholat 5 waktu hanya saat disuruh oleh
bapak pasien
 Riwayat hidup
Dewasa
Aktivitas Sosial
• Pasien masih bisa bergaul dengan tetangga atau teman walaupun pasien terkenal
pendiam.
Riwayat Pelanggaran Hukum
• Pasien tidak pernah dihukum karena perbuatan yang melanggar hukum
Riwayat Psikoseksual
• Pasien memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah
mendapatkan pelecehan seksual dan tidak pernah melakukan pelecehan seksual.
Riwayat Keluarga
• Pasien merupakan anak ke-4 dari ke-6
bersaudara dikeluarganya. Pasien
dirawat oleh kedua orang tuanya sejak
kecil. Pasien memiliki 2 kakak laki-laki
dan 1 kakak perempuan dan ketiganya
sudah menikah. Pasien juga memiliki 1
adik perempuan yang sudah menikah
dan 1 adik laki-laki yang masih sekolah
SMK
 Pemeriksaan status mental
• Deskripsi umum
1. Penampilan
- Tampak sesuai usia, perawakan tinggi,
berambut hitam, berkulit sawo matang,
dengan kebersihan dan kerapihan kurang.
- pasien memiliki tato di lengan bawah
- mengenakan pakaian RSJI Klender
bewarna hijau dan celana Panjang bewarna
hitam
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
- Saat diwawancara pasien duduk dengan tenang
- pasien sesekali melakukan kontak mata dengan
pemeriksa
- pasien menunjukan gerakan-gerakan involunter saat
diperiksa dengan menggerak-gerakkan jari tangannya
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien tidak kooperatif saat diajak bicara, tidak spontan,
lambat, dan ragu-ragu saat menanggapi pertanyaan
pemeriksa.
 Pemeriksaan status mental
Mood dan Afek
• Mood : kosong
• Afek : menumpul
• Keserasian Afek : Tidak Serasi
Pembicaraan
• Volume : kecil
• Intonasi: kurang
• Kuantitas : Kurang
• Kualitas : Kurang
• Irama : lambat
• Kelancaran : lancar, artikulasi kurang jelas
• Gangguan bicara : tidak ada afasia maupun disartria
Persepsi Pikiran
• Halusinasi
• Auditorik : Ada (tetapi tidak dapat mendeskripsikannya)
• Proses dan Bentuk Pikir
• Visual : Tidak ada • Produktivitas : pasien sesekali dapat
• Taktil : Tidak ada
menjawab pertanyaan yang diajukan
• Olfaktorik : Tidak ada
• Gustatorik : Tidak ada
kepada pasien, dan tidak menjawabnya
• Ilusi : Tidak ada
dengan detil.
• Derealisasi : Tidak ada • Arus Pikir : inkoheren
• Depersonalisasi : Tidak ada
• Hendaya Bahasa : Tidak ada
Isi Pikir
• Waham
• Waham bizzare : Tidak ada
• Waham sistematik : Tidak ada
• Waham kebesaran : Tidak ada
• Waham Nihilistik : Tidak ada
• Waham kejar : Tidak ada
• Waham rujukan : Tidak ada
• Thought echo : Tidak ada
• Thought broadcasting: Tidak ada
• Thought withdrawal : Tidak ada
• Thought insertion : Tidak ada
• Delusion of control : Tidak ada
• Delusion of influence : Tidak ada
Sensorium dan Kognisi
a. Kesadaran
• Composmentis (E4 M6 V5)
b. Orientasi dan Daya Ingat
1. Orientasi
• Waktu : Buruk, Pasien tidak mengetahui waktu, hari, tanggal, bulan dan
tahun sekarang
• Tempat : Buruk, pasien tidak mengetahui sedang berada di Rumah Sakit
Jiwa Klender
• Orang : Buruk, pasien tidak dapat mengenali pemeriksa
2. Daya Ingat
• Segera : Buruk, pasien tidak dapat mengingat tiga benda yang disebutkan
pemeriksa (TV, HP, meja)
• Jangka Pendek : Buruk, pasien tidak dapat mengingat apa yang dimakan
saat makan malam kemarin dan menyebutkan aktivitas dari bangun pagi
sampai sesaat sebelum pemeriksa datang
• Jangka Panjang : Buruk, pasien tidak dapat menceritakan tentang masa
SMP, SMA
• Konsentrasi dan Perhatian
Pengendalian Impuls
• Pasien tidak dapat melakukan penghitungan
pengurangan angka 5, dimulai dari 100, pasien juga • Pasien dapat mengedalikan impuls dengan baik.
tidak dapat mengeja D-U-N-I-A dibalik menjadi A-
I-N-U-D
Daya Nilai
• Kemampuan Membaca dan Menulis Daya Nilai Sosial
• Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien • Terganggu .
dapat menulis nama lengkap pasien dan dapat
membaca tulisan tersebut dengan baik.
Uji Daya Nilai
• Kemampuan Visuospasial • Terganggu
• Baik, pasien dapat menggambar persegi lima walau Tilikan
tidak persis seperti yang dicontohkan pemeriksa
• Tilikan derajat 1
• Pikiran Abstrak
Taraf Dapat Dipercaya
• Buruk, pasien tidak dapat mengerti makna
perbedaan bola dan apel • Tidak dapat dipercaya
• Intelegensi dan Kemampuan Informasi Reliability Testing Ability (RTA)
• Kurang baik, pasien tidak mengetahui mengapa
semua orang wajib memakai masker
• Terganggu
 Pemeriksaan Fisik
• Status Internis • Status Neurologis
• Keadaan umum : Tampak Baik
Mata
• Tanda Vital :
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg • Gerakan : normal ke segala arah
• Nadi : 80 x/menit • Bentuk Pupil : bulat, isokor
• Respirasi : 18 x/menit
• Refleks Cahaya : RCL (+/+), RCTL
• Suhu : 36,0 ˚C
(+/+)
• Kepala : Normocephal
•   Motorik
• Thorax : • Tonus : Normotonus
• Paru : vesikuler (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing(-/-)
• Kekuatan : 5555/5555 dan 5555/5555
• Jantung : S1 dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
• Abdomen : supel, nyeri tekan dan lepas (-), timpani
• Koordinasi: Normal
• Ekstremitas : Akral hangat, sianosis(-), edema(-) • Refleks : +2/+2 dan +2/+2
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
• Telah dilakukan wawancara terhadap Tn D. 26 Dari pemeriksaan status mental didapatkan:
tahun, agama islam, suku sunda, Pendidikan - mood kosong
terakhir SMA, tinggal di Rorotan Jakarta Utara
- afek menumpul
bersama bapak dan adik bungsunya. Pasien
dibawa oleh bapak dan kakaknya ke RSJI - tidak serasi
Klender pada tanggal 12 agustus 2021 dengan - halusinasi auditorik
keluhan yaitu suka BAK sembarangan sejak 1 - produktivitas tidak spontan
minggu SMRS. Keluarga pasien juga
- inkoheren
mengeluhkan pasien tidak nyambung saat diajak
berbicara, suka bengong, menjadi pendiam sejak - kemiskinan isi pikir
1 tahun yang lalu - RTA terganggu
- Tilikan derajat 1
 Formulasi Diagnostik
AKSIS I (Gangguan klinis dan kondisi yang menjadi fokus perhatian klinis)
• Berdasarkan autoanamnesa, alloanamnesa dan pemeriksaan status mental, maka kasus ini
termasuk gangguan jiwa karena menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien serta gejala
kejiwaan dalam fungsi psikososial dan pekerjaan sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa.
• Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus tidak ditemukan adanya
kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak
serta secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita saat ini: Gangguan Mental Organik dapat disingkirkan. (F.0).
• Pada riwayat penyakit sekarang pasien pernah mengonsumsi Tramadol. Namun sudah
lama sekitar 2 tahun yang lalu sehingga gangguan mental akibat penggunaan zat dapat
disingkirkan, sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku
Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F1)
• Pada riwayat penyakit sekarang pasien menjadi pendiam, suka bengong dan tidak
nyambung saat diajak berbicara. Pasien juga menarik diri dari lingkungan sekitarnya.
Pasien juga beberapa kali terlihat bicara dan tertawa sendiri dan buang air kecil
sembarangan. Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya gangguan persepsi,
yaitu halusinasi auditorik. Berdasarkan PPDGJ-III kasus ini digolongkan ke dalam
kriteria umum diagnosis F 20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II (Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental)
• Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.
AKSIS III (Kondisi medis umum)
• Tidak ada kelainan medis umum pada pasien
AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)
• Masalah dengan psikososial putus cinta dengan mantan pacarnya
AKSIS V (Penilaian fungsi secara umum )
• GAF satu tahun terakhir : 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita & komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi)
• GAF saat diperiksa : 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita & komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi)
 Penatalaksanaan
Farmakoterapi
• Risperidone 2x1 2mg tablet peroral
Non-Farmakoterapi
• Psikoterapi suportif
- pasien harus didekati secara baik dengan penuh empati, membangun hubungan yang nyaman
dengan pasien. Lalu menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya
- menjelaskan kepada keluarganya mengenai penyakit yang telah dialami oleh pasien, kemungkinan
apa saja yang dapat terjadi, pentingnya kepatuhan tatalaksana, pilihan pengobatan dan efek samping
yang dapat terjadi dan menjelaskan mengenai pentingnya minum obat dan control yang teratur
• PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Dubia Ad bonam
• Quo ad functionam : Dubia Ad Bonam
• Quo ad sanationam : Dubia Ad Bonam