CASE REPORT

Disusun oleh:
Katon Adi Nugroho
NIM : 1261050192

Dokter Pembimbing:
dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ, S.H.
dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ
dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
PERIODE JULI – AGUSTUS 2016
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT
CIBUBUR - JAKARTA
2016
• Nama pasiem : Tn. L.A

• Nama dokter muda : Katon Adi Nugroho, S.Ked

• Masuk RS pada tanggal : 22 Juli 2016

• Rujukan / datang sendiri / keluarga : Keluarga

 Identitas Pasien
• Nama : Tn. L.A
• Tempat, Tanggal Lahir : Makassar, 10 Agustus 1963
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Suku Bangsa : Arab- Bugis (Warna Negara Indonesia)
• Agama : Islam
• Pendidikan Terakhir : S1
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Status Perkawinan : Belum Menikah
• Alamat : Jl. Muria No.9A Menteng Atas Barat
kec. Sukabumi Jakarta Selatan
Riwayat Psikiatri
Didapat melalui:
• Autoanamnesis : 22 Juli 2016 (Poli Psikiatri)
• Autoanamnesis : 6 Agustus 2016 (Home Visit)
• Alloanamnesis : 6 Agustus 2016 (Home Visit)
Keluhan Utama
• Pasien datang untuk kontrol karena obat habis.
Pasien terakhir kontrol dari 1 bulan lalu.
Riwayat Gangguan Sekarang
• Pasien laki-laki, usia 53 tahun, didampingi oleh
keponakan datang ke Klinik Psikiatri Rumah Sakit
Ketergantungan Obat Jakarta bertujuan untuk
kontrol pada tanggal 22 Juli 2016. Pasien sudah tidak
lagi mendengar bisikan ataupun melihat sesuatu
yang orang tidak lihat.
• Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur,
gangguan makan ataupun gangguan aktivitas sehari-
hari.
• Pasien hanya mengatakan menjadi suka bermalas-
malasan dirumah.
• Selama 2 bulan terakhir pasien suka menulis buku
yang berisi tulisan mengenai rasa bersalahnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Gangguan Psikiatri

• 33 tahun yang lalu pasien mendengar suara ditelinganya

yang bersifat mengejek dan mengancam dirinya.
• Menurut keluarga pada saat itu, pasien sering berbicara
sendiri dan suka marah-marah.
• Setelah menjalani kontrol, keadaan pasien semakin
membaik.

Riwayat Gangguan Medik

• Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
• Pasien tidak pernah menggunakan zat psikoaktif.
Skema Perjalan Penyakit

1983 1984 2016

Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Perkembangan Fisik Riwayat Perkembangan Pribadi
• Pasien tidak pernah • Masa Anak-anak:
Pasien tergolong baik dalam proses
mengalami masalah tumbuh kembang, tingkah laku
pertumbuhan dan normal, dan sesuai dengan anak
seusianya. Pasien merupakan anak
perkembangan. Pasien yang ceria dan rajin beribadah.
dilahirkan secara normal • Masa Remaja:
dan cukup bulan, Pasien merupakan remaja yang
ditolong oleh dokter di ceria dan mudah bergaul. Pasien
tidak memiliki masalah dalam
rumah sakit. pergaulan dengan temannya,
maupun masalah dengan
gurunya.
Riwayat Pendidikan Riwayat Pekerjaan
• Pendidikan terakhir • Pasien belum pernah
pasien adalah Strata 1 bekerja sampai sekarang.
(S1) di Universitas
Trisakti. Namun pasien di
DO dikarenakan pasien
jarang masuk sehingga
tidak bisa mengikuti
perkuliahan. Setelah itu
pasien sempat
melanjutkan kuliah di
Malang tapi tidak selesai.
 Riwayat Psikoseksual dan
Riwayat Beragama Perkawinan
• Pasien dan keluarga • Pasien belum pernah
mengatakan bahwa menikah dan belum
pasien cukup rajin dan pernah melakukan
tepat waktu untuk hubungan seksual.
shalat, mengaji, dan • Pasien mengaku belum
berpuasa. pernah menjalin
hubungan dengan lawan
jenis.
Pohon Keluarga
Deskripsi Umum
• Penampilan
Seorang laki-laki 53 tahun dengan penampilan fisik sesuai
usianya. Rambut pendek rapih warna hitam, kulit sawo matang.
Pada saat wawancara pasien mengenakan kaos dan celana
panjang dengan sarung. Kebersihan diri dan kerapihan cukup.
Pasien berjalan dengan agak menunduk.

• Kesadaran
Kesadaran Neurologis : Composmentis.
Kesadaran Psikiatrik : Jernih, tampak tidak terganggu.
Status Mental
Alam Perasaan Gangguan Persepsi
• Mood : Hipotim Tidak ada Gangguan
• Afek : Tumpul Persepsi saat
• Keserasian: Serasi pemeriksaan.
• Ekspresi: Datar
Proses Pikir
• Arus Pikir : Baik
• Produktivitas : Pasien menjawab sesuai
pertanyaan
• Kontinuitas Pikir : Koheren
• Hendaya Berbahasa : Tidak ada
• Isi Pikir : Tidak ada waham (saat
diperiksa)
Pengendalian
Daya Nilai
Impuls RTA Terganggu
Baik
Terkendali

Reliabilitas
Tilikan Derajat
Dapat
4
Dipercaya
Pemeriksaan fisik
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Composmentis
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Frekuensi Nadi : 84x/menit
• Suhu : 36 oC
• Frekuensi Pernapasan : 20x/menit
Evaluasi Multiaksial
• Aksis I : F20.5 Skizofrenia Residual
• Aksis II : Tidak ada diagnosis
• Aksis III : Tidak ada diagnosis
• Aksis IV : Masalah pendidikan: Pasien tidak
menyelesaikan kuliahnya
• Aksis V : GAF Scale 70
 Penatalaksanaan
Farmakoterapi
• Risperidone 2 x 2mg
• Trihexyphenidyl 2 x 1mg
Psikoterapi
• Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur
• Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalah dan
meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi masalah tersebut.
Sosioterapi
• Memotivasi pasien untuk terus mencoba bersosialisasi dengan orang lain
• Memotivasi untuk mencari teman baru yang bisa memberikan dampak positif bagi
pasien.
Terapi Keluarga
• Memotivasi keluarga pasien untuk mengawasi pergaulan pasien
Prognosis
• Ad Vitam : Bonam
• Ad Fungsionam : Bonam
• Ad Sanactionam : Dubia Ad Malam
TERIMAKASIH