Laporan Kasus Depresi

Ringan
Oleh :
Ahmad Febrian Ramadhan Ely, S.Ked

Pembimbing :
Dr. Agustina Sjenny, Sp.KJ
Identitas pasien

• Nama : Tn. A
• Usia : 30 tahun
• Jenis kelamin : Laki-Laki
• Agama: Islam
• Pendidikan : S1
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Swasta
• Tanggal Pemeriksaan : 29/02/2020 pukul 11.23 WIB
Auto-Anamnesa

• 1 minggu terakhir ini sering setres dan marah-marah sendiri

• Diawali dengan kejadian pasien curiga istri selingkuh 2 bulan yang
lalu, karena perubahan perilaku dari sang istri selama 6 bulan
terakhir
• 5 minggu yang lalu pasien memergoki sang istri selingkuh
• 2 minggu terakhir pasien mulai berubah kepribadiannya menjadi
pendiam
Riwayat Gangguan Sebelumnya

• Riwayat gangguan psikiatri : pasien tidak pernah datang ke

psikolog atau dokter lainnya sebelum ke poli jiwa rsud blambangan
• Riwayat gangguan medik : tidak ditemukan
• Riwayat penggunaan zat psikoaktif atau alkohol : tidak ditemukan
Riwayat Kehidupan Pribadi

• Riwayat prenatal : lahir normal dan berat badan normal

• Riwayat tumbuh kembang : sesuai dengan usia dan perkembangan
baik
• Riwayat masa kanak pertengahan : pertumbuhan dan
perkembangan baik
• Riwayat masa remaja : Setelah tamat SD pasien melanjutkan
sekolah ke SMP. Pasien saat remaja berkembang menjadi remaja
pada normalnya
Riwayat Kehidupan Pribadi

• Riwayat dewasa muda : pasien menyelesaikan pendidikan SMA dan

Sarjana lalu bekerja pada perusahaan swasta
• Riwayat pendidikan : pasien terakhir menyelesaikan pendidikan
sarjana
• Riwayat pekerjaan : pasien sudah bekerja pada perusahaan swasta
selama 9 tahun
• Riwayat pernikahan : pasien telah menikah dan berkeluarga
selama 7 tahun
Riwayat Kehidupan Pribadi

• Riwayat kehidupan beragama : pasien memiliki agama islam

• Riwayat psikoseksual : fungsi seksual tidak terganggu
• Riwayat pelanggaran hukum : pasien tidak memiliki jejak rekor
palnggaran hukum
• Aktifitas sosial : Pasien sebelumnya sering berinteraksi dengan
lingkungan sekitar, bahkan kepada teman sekantornya karena
perasaan sedih jika teringat kejadian perselingkuhan istrinya
Riwayat keluarga & Genogram

• Di keluarga pasien tidak terdapat  keluarga yang memiliki keluhan

serupa dengan pasien.
• Kurang informasi. Namun pasien merupakan anak ke-3 dari 3
bersaudara dan dalam keluarga pasien tidak pernah mengalami
keluhan atau gejala seperti pasien dan tidak ada riwayat penyakit
kejiwaan sebelumnya.
Situasi kehidupan sekarang

• Pasien tinggal bersama istri dan anak pasien yamg berusia 3 tahun.
Pasien juga mengaku bahwa kehidupan di rumah pasien awalnya
sangat bahagia dan akur. Tetapi setelah terjadi kejadian
perselingkuhan dari sang istri, keadaan dirumah pasien menjadi
sangat tidak akur. Pasien sering marah-marah kepada istri dan
sering menyendiri bahkan kurang memperhatikan anak pasien.
 Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan
Lingkungannya

• Pasien mengakui bahwa dirinya saat ini sedang mengalami

masalah. Pasien mengaku sangat sayang keluarga, sehingga ia mau
menyelesaikan masalah ini dan ingin keluarganya kembali seperti
sedia kala. Pasien merasa jika hal ini didiamkan berlarut-larut
akan mengganggu aktivitasnya sehari-hari sehingga pasien
berusaha mencari pemecahan masalah dari masalah keluarganya
sekarang.
Pemeriksaan Stasus Mental

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 29 Februari 2020, pada pukul

11.23
• Penampilan : Laki-laki berusia 30 tahun, paras wajah terlihat
sesuai usia dan postur tubuh tinggi, kesan gizi cukup. Pasien
memakai baju batik dan celana warna hitam serta sepatu vantoefl.
• Kesadaran : compos mentis
• Perilaku dan psikomotor : keadaan pasien bingung dan tampak
sedih.
Pemeriksaan Stasus Mental

• Pembicaraan : kuantitas  pasien dapat menjawab seluruh

pertanyaan dengan baik dan jelas. Kualitas  pasien menjawab
pertanyaan jika ditanya dan spontan. Tetapi pasien kurang
bercerita tentang keinginannya saat ini dengan spontan
• Sikap terhadap pemeriksa : pasien cukup kooperatif, kontak mata
adekuat, pasien juga melihat ke arah pemeriksa saat menjawab.
• Keadaa Afektif : mood  euthimia; afek  terbatas, sesuai
• Gangguan persepsi : tidak ada halusinasi dan ilusi
Pemeriksaan Stasus Mental

• Proses berfikir
• Bentuk pikir : realistik
• Arus pikir : koheren, mampu memberikan jawaban yang sesuai dengan
pertanyaan dan dijawab dengan spontan
• Isi pikir : tidak didapatkan kelainan
• Fungsi intelektual atau kognitif
• Taraf pendidikan : pasien lulus pendidikan sarjana
• Daya konsentrasi dan perhatian : baik, pasien bisa berkonsentrasi saat menjawab
tanpa ada pengalihan sama sekali
 Pemeriksaan Stasus Mental

• Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu wawancara dilakukan yaitu pagi hari.
• Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di RS Blambangan Banyuwangi, tanggal 29
Februari 2020
• Orang : Baik, pasien mengetahui nama ibu. Selain itu pasien juga mengetahui dirinya diwawancarai
oleh siapa
• Daya ingat
• Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih mengingat tanggal lahir pasien pasien dan nama
teman pasien saat di Sekolah Dasar
• Daya ingat jangka menengah : baik, pasien dapat mengingat umur berapa pasien awal kuliah dan
usia berapa lulus
• Daya ingat jangka pendek : pasien dapat mengingat kegiatan apa saja hari ini yang sudah dilakukan
• Daya ingat segera : pasien dapat mengingat nama pemeriksa dan benda yang di ucapkan oleh
pemeriksa
Pemeriksaan Stasus Mental

• Kemampuan baca tulis : baik, tidak ditemukan kelainan

• Kemampuan visuospasial : baik, tidak ditemukan kelainan
• Berfikir abstrak : baik, pasien dapat menjelaskan persamaan jeruk
dan apel
• Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat merawat
diri sendiri (seperti mandi, makan, minum)
• Daya nilai sosial : baik
• Uji daya nilai realitas pasien : baik
Pemeriksaan Stasus Mental

• Pengendalian impuls : baik, selama wawancara dapat

mengendalikan emosi dan tampak tenang selama wawancara
• Tilikan : Tilikan derajat 4. Menyadari penyakitnya, tetapi tidak
mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya
maupun solusi dari penyakitnya
• Taraf dapat dipercaya : Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya
cukup kurang, karena meskipun pasien berkata dengan jujur
mengenai peristiwa yang terjadi tetapi belum ada cross check dari
sang istri pasien yang mana juga terlibat dan membetulkan apa
yang dibicarakan dari pasien
 Formulasi Diagnosis

Aksis I
• Laki-laki berusia 30 tahun, paras wajah terlihat sesuai umur pasien dengan postur tubuh
yang tinggi, kesan gizi cukup. Pasien memakai gamis abu-abu dan berkerudung abu-abu serta
menutup aurat. Kebersihan cukup baik. Pasien tampak bingung dan cukup kooperatif saat
diwawancara.
• Pada pasien tidak terdapat gangguan/ kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak,
sehingga pada pasien ini gangguan mental organik disingkirkan
• Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien tidak memilki riwayat pengunaan zat psikotropika
atau zat adiktif lainnya, sehingga pada pasien gangguan perilaku akibat penyalagunaan zat
dapat disingkirkan.
• Pada pasien tidak didapatkan gangguan persepsi dari halusinasi maupun ilusi.
• Berdasarkan gambaran klinis dan hasil wawancara dan pemeriksaan status mental pasien
tergolong dalam Episode Depresi Ringan (F 32.0)
 Formulasi Diagnosis

Aksis II
• Berdasarkan uraian diatas dan berdasarkan data yang didapat bahwa pasien tidak
memiliki mengalami retardasi mental maupun gangguan kepribadian (Z 03.2)
Aksis III
• Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
Aksis IV
• Pasien memiliki masalah primary support group atau keluarga inti, sang istri
Aksis V
• GAF Scale 80-71: gejala sementara dan dapat di atasi, disabilitias ringan dalam
sosial, pekerjaan, sekolah dll.
 Diagnosis Multiaksial

Axis I F32.0 Depresi Ringan

Z03.2 Tidak mengalami retardasi mental maupun

Axis II gangguan kepribadian

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit

Axis III sebelumnya

Pasien memiliki masalah primary support group

Axis IV atau keluarga inti, sang istri

Axis V GAF Scale 80-71: gejala sementara dan dapat di atasi, disabilitias ringan

dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll
 Prognosis

Faktor yang memberikan pengaruh baik :

• Pasien menyadari ada yang salah dengan dirinya dan mau berkonsultasi
• Pasien mempunyai keinginan untuk menyelesaikan masalahnya
Faktor yang memberikan pengaruh buruk :
• Tidak adanya keinginan dari sang istri datang bersama menemani pasien atau tidak
adanya bantuan keluarga

Secara umum pasien memiliki prognosis yang baik

Tatalaksana

1. Psikoterapi suportif
• Edukasi mengenai penyakit pasien
• Menyarankan pasien untuk mengalihkan pikiran pasien kepada hal-
hal yang lebih positif
• Mengubah defense mechanism pasien
2. Psikoterapi reedukatif
• Meningkatkan pengetahuan pasien untuk mendukung kesembuhan
pasien
 Tatalaksana

3. Psikoterapi rekonstruktif
• Mengembalikan kepercayaan diri pasien
• Menghindari pikiran yang negatif
• Memberikan beberapa pengetahuan tentang kegiatan yang bisa dilakukan pasien agar selalu
berfikir positif
4. Edukasi
• Menyarankan pasien untuk datang kembali bersama istri pasien untuk melalukan diskusi lebih
lanjut dan mencari jalan keluar bersama untuk masa depan kelangsungan keluarga pasien
• Berkonsultasi dengan konsultasi pernikahan yang sangat tepat untuk masalah seperti ini
• Memberikan pasien inspirasi agar pasien selalu bersemangat dan selalu mengingatkan untuk
berdoa agar diberikan yang terbaik oleh Tuhan Yang Maha Esa
Tatalaksana

5. Family Therapy
• Pengembangan rapport
• Pengembangan apresiasi emosional
• Pengembangan alternatif modus perilaku
• Fase membina hubungan konseling
 Rangkuman Status Psikiatri
• Laki-laki usia 30 tahun proses pikir
• 1 minggu ini sering setres dan marah- • Bentuk : realistik
marah
• Kesan umum : rapi, wajah sesuai umur • Arus : koheren
dan penampilan sesuai usia • Isi: tidak ditemukan kelainan
• Kontak verbal : sesuai, non verbal : sesuai • Orientasi :tempat : Baik, waktu : baik, Orang
• Psikomotor : sedih dan bingung : baik
• Bicara : spontan, volume : sedang, • Insight : 4
respons : sedang, jawaban sesuai
• Mood : eutimia
• Dx : Depresi Ringan
• Afek : terbatas, sesuai DDx :
• Persepsi : ilusi dan Halusinasi tidak • F38.8 Gangguan afektif lainnya YDT
ditemukan • F20.0 Skizofrenia