IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Y
Usia
: 62 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen
Pendidikan
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Tidak bekerja
: SMA
B.
yang
semua
tetangga
hidup
sendiri
tanpa
banyak
2.
3.
Riwayat Pranatal
Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat cacat bawaan.
2.
3. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SLTA.
3
4. Riwayat Pekerjaan
Sebelumnya pasien berdagang celana jeans, memiliki angkutan
umumu dan rental mobil.
5. Riwayat Agama
Pasien beragama Kristen Protestan dan sudah tidak ikut ibadah
minggu lagi.
6. Aktivitas sosial
Pasien sudah tidak dapat bersosialisasi lagi dengan lingkungan
rumahnya.
7. Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah 1 kali dan memiliki 3 orang anak.
E. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan anak anaknya terjalin dengan cukup
baik. Pasien masih berhubugan baik dengan istrinya.
F. Riwayat Keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga pasien yang memiliki gejala
serupa dengan pasien.
G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien seorang pria berusia 62 tahun. Pasien merupakan anak ke
enam dari sembilan bersaudara. Pasien sudah menikah dan memiliki 3
orang anak. Saat ini pasien tinggal bersama istri dan 3 orang anaknya
dirumah pribadi milik mereka. Pasien sudah tidak bekerja lagi. Sosialisasi
pasien dengan orang lain sudah tidak dapat pasien lakukan karena pasien
hanya mengurung diri dirumah. Secara ekonomi pasien merasakan sisa
hasil dagangnya dan ke tiga anaknya masih mencukupi kebutuhan sehari
harinya. Pasien merasa lelah dengan penyakit penyakitnya dan kesedihan
yang dideritanya dan
kembali.
4
Penampilan
Pria berusia 62 tahun dengan penampilan tampak sesuai dengan
usianya, berpakaian rapih. Baju kemeja lengan pendek, berkancing
dan mengenakan celana berwarna hitam, warna kulit sawo matang,
perawatan diri baik dengan ekspresi tenang.
2. Kesadaran
Kesadaran
: Compos Mentis.
Kontak psikis
Cara berjalan
: Baik.
Aktifitas psikomotor
Kuantitas
Kualitas
5.
Pasien kooperatif.
J. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood
2. Afek
: Depresi/hipotim
3. Keserasian
4.
Empati
K. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Baik, pendidikan terkahir pasien adalah SLTA
Pengetahuan umum
Baik, pasien alat menjawab dengan tepat ketika ditanya tentang
presiden RI saat ini.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal
sampai dengan selesai. Ketika di tanya 100-7 dengan pengurangan 7
sebanyak 5 kali pasien dapat menjawab dengan benar.
3. Orientasi
Waktu :
Baik, pasien mengetahui hari saat wawancara yaitu senin.
Tempat
Orang :
Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.
Situasi :
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berobat dan konsultasi
dengan dokter.
4.
Daya ingat
5.
Pikiran abstrak
Optimal, pasien mengerti persamaan buku dan pulpen adalah alat tulis.
Pasien juga mengerti makna dari pribahasa tong kosong nyaring
bunyinya.
6.
Bakat kreatif
Pasien memiliki bakat bernyanyi.
7.
Depersonalisasi
Derealisasi
M. PROSES PIKIR
1.
Arus Pikir
Produktivitas
Kontinuitas
Baik, koheren.
Hendaya
Isi Pikiran
Preokupasi
Gangguan pikiran
N. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan
wawancara dengan baik dan tidak terdapat gerakan involunter.
O. DAYA NILAI
dengan
alamat
lengkap
dan
perangko,
pasien
akan
Penilaian realitas
Kurang baik, tidak terdapat gangguan dalam menilai realita pada
pasien ini karena tidak ditemukan adanya waham dan halusinasi.
P.
Q. TILIKAN / INSIGHT
Tilikan derajat 5, dimana pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit
dan ingin sembuh.
R. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban
pasien dapat dipercaya, karena pasien dapat menilai realita dan konsisten
terhadap setiap pertanyaan yang diberikan.
III.PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1.
Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda vital
Tekanan darah
: 160/90 mmHg
Frekuensi nadi
: 92 x/menit
9
Frekuensi napas
: 22 x/menit
Suhu
: afebris
4.
Bentuk badan
5.
Sistem kardiovaskular
6.
7.
Sistem gastrointestinal
8.
Sistem urogenital
9.
Gangguan metabolik
B. Status Neurologis
1.
Saraf Craniale
2. Saraf Motorik
3. Sensibilitas
5. Fungsi Luhur
6. Gangguan Khusus
Saat
ini
pasien
kegembiraan
dan
merasakan
gairah
sangat
untuk
sedih,
hidup,
kehilangan
pasien
tidak
minat,
dapat
Fungsi kognitif pada pasien masih cukup baik, begitu pula dengan
pengendalian impuls masih baik. Orientasi waktu, tempat, orang, dan
10
situasional masih baik. Daya ingat jangka pendek, segera, dan panjang
masih baik.
Pasien beragama Kristen Protestan dan sudah tidak aktif lagi untuk
ibadah di hari Minggu.
V. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah
dilakukan pada pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang
11
Pada pasien, saat ini tidak ditemukan mood meningkat, aktivitas fisik dan
pembicaraan yang meningkat, maka pasien ini bukan mania. Pada pasien
terdapat afek depresi, pasien merasakan mood menurun, kehilangan minat
dan kegembiraan, mudah lelah/kehilangan energi, karena pasien menderita
gangguan mood (depresi) maka pasien ini menderita gangguan suasana
perasaan (mood/afektif) (F3). Adanya gagasan untuk membahayakan diri
dan halusinasi auditorik maka pasien ini menderita gangguan depresi
berat dengan gejala psikotik (F32).
Diagnosis Aksis II
12
Diagnosis Aksis V
Pada pasien pasien ini didapatkan gejala berat dan menetap,
terdapat disabilitas dalam sosial dan pekerjaan. Maka pada aksis V
didapatkan GAF Scale 50 41.
13
Aksis I
Aksis II
Aksis III :
Aksis IV :
Terdapat masalah primary support group dan masalah pekerjaan
Aksis V
VII. DAFTAR
1.
PROBLEM
Organobiologik
2.
Psikologis
VIII. PROGNOSiS
Prognosis ke arah baik
Adanya faktor fisik yaitu diabetes mellitus dan hipertensi yang tidak
terkontrol.
Kesimpulan
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
: dubia
: ad bonam
: dubia
IX. TERAPI
Psikofarmaka :
Actazolam
1 x 0, 5 mg
Luften
1 x 6 mg
Cipralex
1 x 10 mg (pagi)
Amlodipin
1 x 10 mg (malam)
Psikoterapi :
a. Pada pasien
Menyarankan pasien untuk tidak tidur saat siang hari agar dapat tertidur
pada malam hari.
Menyarankan
pasien
untuk
memperbanyak
aktivitas
agar
dapat
dan
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi
Ketiga. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
16