KUESIONER MINI-PROJECT

Faktor-Faktor yang Berpengaruh Terhadap Ketidakpatuhan

Pasien Hipertensi dalam Menjalani Pengobatan
di Wilayah Puskesmas Larangan Utara

No. Kuesioner _______

Tanggal Pengambilan Data ___ / ___ / 2018
Peneliti ____________________

Lembar kuesioner penelitian ini merupakan bagian dari penelitian “Faktor-Faktor yang
Berpengaruh terhadap Ketidakpatuhan Pasien Hipertensi dalam Menjalani Pengobatan
di Wilayah Puskesmas Larangan Utara” sebagai Proyek Mini berdasarkan Program Dokter
Internsip Indonesia.

Seluruh informasi yang tertuang didalam lembaran kuesioner ini bersifat pribadi dan rahasia,
sehingga akan dijaga kerahasiaannya. Oleh karenanya, kejujuran dalam menjawab lembaran
kuesioner ini sangat dibutuhkan dan dihargai.

Dengan bertandatangan dibawah ini, saya secara sadar bersedia untuk menjadi responden
penelitian tersebut. Sekiranya informasi yang saya berikan dapat digunakan sebaik-baiknya
sesuai dengan keperluan.

Hormat Saya,

Responden

( )
Petunjuk Pengisian:
1. Responden dengan bersedia berpartisipasi sebagai responden penelitian
2. Responden menjawab pertanyaan dengan benar dan sejujur-jujurnya
3. Pertanyaan kuesioner ditujukan langsung kepada responden oleh peneliti
4. Pengisian kuesioner dilakukan oleh peneliti dengan mengisikan jawaban responden
terhadap pertanyaan yang ditujukan
5. Jawaban bersifat konfidensial dan harus dijaga kerahasiaannya

I. IDENTITAS UMUM RESPONDEN

(lingkari jawaban yang tepat)
 Nama :
 Alamat :
 Umur :

 Jenis Kelamin
o Pria
o Wanita
 Pendidikan Terakhir
o Tidak Sekolah
o Tidak Tamat SD
o SD
o SMP
o SMA/SMK
o Diploma/Sarjana
 Pekerjaan
o Bekerja
o Tidak bekerja
 Durasi Menderita Hipertensi
o  1 tahun
o < 1 tahun
II. PERTANYAAN PENELITIAN

A. KEPATUHAN PENGOBATAN BERDASARKAN METODE MMAS (MODIFIED

MORISKY ADHERENCE SCALE)
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah anda rutin melakukan pemeriksaan ulang ke
Puskesmas untuk kontrol tekanan darah setelah obat habis?
*Jika tidak sebutkan alasan: (lingkari jawaban)
a. Tidak merasa adanya keluhan yang dirasakan lagi
b. Lupa mengingat waktu kontrol
c. Memiliki kesibukan lain, contoh: Bekerja
d. Melakukan pengobatan alternatif / minum obat
tradisional
e. Takut bahaya efek samping obat
2. Apakah anda pernah merasa terganggu karena harus
menjalani pengobatan dan konsumsi obat secara rutin?
3. Apakah anda terkadang lupa minum obat?
4. Saat anda melakukan perjalanan atau meninggalkan rumah,
apakah anda membawa serta obat?
5. Ketika anda merasa kondisi tubuh mulai membaik, apakah
anda akan tetap meminum obat sampai habis?
6. Ketika anda merasa kondisi tubuh memburuk, apakah anda
akan tetap melanjutkan minum obat?
7. Apakah anda sering mengalami kesulitan dalam mengingat
penggunaan obat?
8. Apakah anda pernah mengurangi/menghentikan penggunaan
obat tanpa memberitahu dokter?

B. TINGKAT PENGETAHUAN PENGOBATAN HIPERTENSI

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
9. Apakah anda mengetahui bahwa “hipertensi merupakan suatu
penyakit dengan target pengobatan tekanan darah < 140/90
mmHg”?
10. Apakah anda mengetahui bahwa “obat-obat antihipertensi
harus diminum secara terus menurus dalam jangka waktu
panjang, meskipun sedang tidak menalami gejala ataupun
tekanan darah sudah normal kembali”?
 11. Apakah anda mengetahui bahwa “olahraga teratur dan diet
rendah garam dapat juga harus dilakukan untuk menurunkan
tekanan darah secara optimal”?

C. AKSES PELAYANAN KESEHATAN

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
12. Apakah anda memiliki jarak tempuh dari rumah ke sarana
kesehatan yang jauh (≥ 5km)?
13. Apakah anda memiliki kesulitan mendapatkan sarana
transportasi untuk mencapai pusat layanan kesehatan?
14. Apakah anda memiliki asuransi ataupun jaminan kesehatan?
*Jika Ya, sebutkan ______________________

D. DUKUNGAN KELUARGA

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
15 Apakah keluarga anda menyarankan anda untuk melakukan
pengobatan hipertensi?
16 Apakah keluarga anda mengingatkan anda untuk minum
obat?
17 Apakah keluarga anda selalu mengantarkan anda untuk
melakukan pengobatan hipertensi?

E. PERAN TENAGA KESEHATAN

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
18 Apakah petugas kesehatan (dokter, perawat, kader) pernah
menjelaskan/memberikan penyuluhan/penjelasan tentang
penyakit anda?
19 Apakah petugas kesehatan selalu mengingatkan anda untuk
periksa ulang (kontrol) tekanan darah segera setelah atau
sebelum obat habis?
20 Apakah petugas kesehatan pernah menyampaikan
bahaya yang dapat timbul apabila anda tidak minum
obat anti-hipertensi secara teratur?