Perempuan 23 Tahun dengan Diagnosa

Gangguan Depresi Berulang Episode Kini

Berat dengan Gejala Psikotik

d r. F i t t a D e s k a w a t y, S p . K J

Muhammad Rifsan Almalik

Identitas Pasien
Nama : Nn. H
No. RM : 01-37-43
Tanggal lahir : 25 Desember 1999
Usia : 23 tahun
Agama : Islam
Suku : Melayu
Status : Belum menikah
Alamat : Batam
Tanggal wawancara : 21 Mei 2022
Jenis wawancara : Autoanamnesis
I. Pemeriksaan Psikiatri
A. Keluhan utama
Pasien datang ke poliklinik psikiatri Rumah Sakit Hj. Bunda Halimah di dampingi ibu
kandung dengan keluhan cemas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien perempuan datang ke poliklinik psikiatri Rumah Sakit Hj. Bunda Halimah
dengan keluhan cemas, sulit berkonsentrasi, perasaan hampa, sulit engontrol
emosi, waham/ ide bunuh diri dan waham/ide mesum. Pasien juga merasa sulit
tidur.
• Keluhan tersebut berlangsung semenjak pasien pindah dari Jogjakarta ke Batam.
C. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatrik Sebelumnya
Pasien sebelumnya pernah didiagnosa dengan gangguan afektif bipolar
pada saat tinggal di Jogjakarta. Setelah diobati keluhan tersebut
berkurang, namun setelah pasien pindah ke Batam keluhan tersebut
kembali muncul.
Pasien memiliki riwayat melukai diri sendiri.
2. Riwayat Medik Sebelumnya
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
3. Riwayat penggunaan alkohol atau zat lainnya
Tidak ada riwayat konsumsi alcohol sebelumnya.
D. Riwayat perkembangan
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan usia kehamilan ibu yang cukup bulan, lahir secara normal
spontan di rumah sakit, tampak sehat dan normal. Pasien juga lahir dari ibu
yang sehat dan normal. Tidak ada kelainan pada masa prenatal dan perinatal.
2. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)
Pasien diberi ASI sampai usia 2 tahun dan makanan pendamping sesuai usia.
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia dan pasien merupakan
anak yang aktif.
3. Masa anak-anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien menjalani hidup selayaknya anak-anak pada usia tersebut, senang
bermain bersama-sama teman sebayanya. Pasien memperoleh kasih sayang
yang cukup dari kedua orang tua dan keluarga serta tidak ada masalah berarti
yang terjadi antara pasien dengan teman-teman dan keluarganya. Pasien
menjalani pendidikan SD dengan baik sehingga berhasil menyelesaikan
pendidikan dan tidak terdapat masalah yang berarti selama di sekolah.
D. Riwayat perkembangan
4. Masa anak-anak akhir (pubertas sampai masa remaja)
Pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang selanjutnya yaitu SMP. Pada masa
Pasien menjalani pendidikan SMP dengan baik sehingga berhasil
menyelesaikan pendidikan dan tidak melanjutkan jenjang pendidikan SMA.

5. Riwayat Keluarga
Pasien dan keluarga hidup kondisi ekonomi yang cukup. Pasien semat tinggal
di Jogjakarta selama beberapa tahun lalu pindah kembali ke Batam.
E. Pemeriksaan saat ini
Status Internus :
• Berat badan : 50 kg
• Tinggi badan : 160 cm
• Tekanan Darah : 108/77 mmHg
• Nadi : 105 x/menit
• Suhu : 36,1 C
• RR : 18 x/menit
• Fungsi organ : Saluran cerna, pernafasan, kardiovaskular (dbn)
 II. Pemeriksaan status mental
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
• Pada saat diwawancara tanggal 21 Mei pukul 13.00 WIB di RS Hj. Bunda
Halimah. Kondisi pasien tampak bingung, berperawakan normal, penampilan
tampak sesuai dengan usianya, kulit sawo matang, pasien memakai kaos
berwarna putih, bercelana jeans dan perawatan diri cukup.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotorik
• Cara berjalan pasien tampak normal. Selama proses wawancara berlangsung
pasien tampak sangat bersemangat dan antusias dalam menjawab pertanyaan.
c. Sikap terhadap pemeriksa
• Kooperatif, pasien selalu menjawab pertanyaan dengan melihat kearah lawan
bicara dan pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik.
II. Pemeriksaan status mental
2. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan lancar dan banyak bicara, volume suara
pasien keras, intonasi tinggi, artikulasi cukup jelas, dan isi pembicaraan cukup.
3. Emosi
• Mood : Hipotimia
• Afek : Depresi
• Keserasian : Serasi
 
 II. Pemeriksaan status mental
4. Pikiran dan Persepsi
• Proses atau bentuk pikiran : Autistik
• Isi pikir : konsentrasi berkurag (+), percaya diri berkurang (+)
• Gangguan pikiran : Waham (mesum dan bunuh diri) (+), obsesi (-), fobia (-)
• Gangguan persepsi : Depersonalisasi (-), derealisasi (-), ilusi (-), halusinasi
berupa audio (-), visual (-), olfaktori (-), gustatori (-)
5. Sensorium dan Kognitif
a. Kesadaran : Sadar penuh (compos mentis)
b. Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mampu mengetahui hari, tanggal, bulan dan
tahun saat pemeriksaan
• Tempat : Baik, pasien mampu mengetahui tempat dimana dia berada
saat pemeriksaan
• Orang : Baik, pasien mengenali orang disekitarnya
• Situasi : Baik, pasien mengetahui dia sedang diwawancarai
II. Pemeriksaan status mental
c. Daya ingat
• Daya ingat jangka panjang (remote memory) : Baik, pasien dapat
menceritakan masa remajanya
• Daya ingat jangka pendek (recent past memory) : Baik, pasien dapat
menceritakan apa yang dilakukan pasien kemaren
• Daya ingat segera (immediate retention and recall) : Baik, pasien mampu
mengulangi dan mengingat kata-kata yang diucapkan
d. Konsentrasi dan Perhatian : Baik, pasien mampu menjawab pertanyaan
matematika sederhana dan mendengarkan dengan seksama
e. Kapasitas Membaca dan Menulis : Baik
f. Kemampuan Visuospasial : Baik
g. Pikiran Abstrak : Baik
h. Sumber informasi dan Kecerdasan : Baik dengan memperhitungkan tingkat
pendidikan pasien
II. Pemeriksaan status mental
6. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien kurang, selama wawancara pasien tampak
sangat bersemangat dan tidak mampu mengendalikan bicara yang terlalu
banyak
7. Tilikan dan Daya nilai
• Derajat tilikan : Tilikan 6, menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya
• Daya nilai
• Daya nilai sosial : Baik
• Penilaian realita : Buruk
• Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Tidak dilakukan 
IV. Formulasi Biopsikososial
Pasien seorang perempuan berusia 23 tahun. Pasien dibesarkan dalam
kultur budaya melayu dan dalam ajaran agama Islam. Saat ini pasien
tinggal di Batam bersama orangtuanya.
 
V. Ringkasan Penemuan

Pasien seorang perempuan berusia 23 tahun, pasien memiliki 2 orang anak.

Pasien dibesarkan dalam kultur budaya melayu dan dalam ajaran agama
Islam. Saat ini pasien tinggal di Batam bersama orangtuanya. Pasien datang
dibawa ibunya ke poliklinik psikiatri RS Bunda Halimah dengan keluhan
cemas, sulit berkonsentrasi, perasaan hampa, sulit engontrol emosi,
waham/ ide bunuh diri dan waham/ide mesum. Pasien juga merasa sulit
tidur.
 
VI.Diagnosa multiaxial
• Axis I
F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala Psikotik.
• Axis II
F60.3 Gangguan Emosional tidak stabil
• Axis III
Tidak ada diagnosis
• Axis IV
Tidak ada diagnosis
• Axis V
GAF (Global Assesment of Functioning) scale saat ini adalah 80 – 71 gejala sementara & dapat
diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.
VII. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
• F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik
• F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
• F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia
 
VIII. DAFTAR MASALAH
• Organobiologik
• Tidak ditemukan kelainan fisik yang berarti.
• Psikologik
• Ditemukan gangguan psikis berupa halusinasi sehigga memerlukan
psikoterapi
• Psikosial
• Ditemukan adanya kendala dalam bersosialisasi perlu dilakukan sosioterapi.
IX. Rencana terapi
• Medikamentosa
R/ Risperidon 2 mg tablet no.VII
ò 2 dd 1/2 tab p.o (1/2 – 0 - 1/2)

• Non Medikamentosa Edukasi :

• Memberikan infromasi dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya sehingga pasien mengetahui kondisi dirinya sendiri
• Berdiskusi terhadap pentingnya pasien untuk minum obat teratur dan
kontrol ulang
• Mengajak pasien untuk bergembira, melakukan aktivitas positif yang
disukai pasien dan menjauhi hal-hal yang dapat meningkatkan stressor
• Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya
sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
berkala.
X. Prognosis
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH