Skizofrenia Paranoid

Portofolio Jiwa
Sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
Program Internsip Dokter Indonesia

Disusun oleh

dr. Qurrotun ‘Ayun Mawadatur Rohmah

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP KEMENKES

RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

KABUPATEN LAMONGAN JAWA TIMUR

2018
Nama peserta : dr. Qurrotun ‘Ayun Mawadatur Rohmah
Nama wahana: RS Muhammadiyah Lamongan
Topik: Skizofrenia Paranoid
Tanggal (kasus): 11 Agustus 2018
Nama Pasien: Ny. A No. RM: 69.93.40
Tanggal presentasi: Nama pendamping: 1.dr. Umi Aliyah, MARS
2. dr. Suhariyanto, SpBS
Tempat presentasi: RS Muhammadiyah Lamongan
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan
pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Ny. A dengan Skizofrenia paranoid
□ Tujuan: mengetahui berbagai macam manifestasi klinis yang muncul pada
skizofrenia, mendiagnosis skizofrenia, memberikan terapi farmakologi pada
skizofrenia
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi □ Email □ Pos
dan diskusi
Data pasien: Nama: Ny A Usia: 69 tahun Nomor RM:
69.93.40
Nama klinik: RS Telp: (0322) 322834 Terdaftar sejak:
Muhammadiyah Lamongan 11 Agustus 2018
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ gambaran klinis:
Pasien datang dengan keluhan gaduh gelisah. Sekitar 3 bulan
SMRS, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering terlihat bicara
sendiri dan tertawa sendiri, selain itu pasien juga susah diajak
berkomunikasi, apaila bertanya pembicaraannya tidak menyambung dan
 sulit dimengerti. Keluhan disertai dengan sering menceramahi anggota
keluarganya dan juga tetangga sekitarnya. Pasien juga sering terlihat
gelisah dan berjalan mondar-mandir tanpa tujuan. Pasien terlihat serta
mengalami perubahan dalam perilaku seperti hilangnya minat untuk
beraktivitas sehari-hari seperti jarang mandi, makan dan pasien sering
terlihat jarang tidur pada malam hari. Pasien juga mengeluh ada tetangga
yang membawa pisau dan akan membunuhnya. Pasien sudah berobat ke
Rumah sakit jiwa dan di berikan Obat. Sekitar 5 hari ini pasien tidak
meminum obat karena obat habis.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien
menyampaikan bahwa pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas. Menurut
pasien dirinya pada saat itu diberi kekuatan untuk menyembuhkan dan
mengemban tugas untuk mengajak orang ke jalan yang benar. Namun
menurut keluarganya, pasien tampak mengamuk dan memarahi orang-
orang di sekitarnya tanpa alasan jelas. Pasien mengatakan sering
mendengar bisikan bisikan ada orang yang tidak menyukai dirinya. Selain
itu, pasien melihat bayangan makhluk besar bermata merah. Pasien dibawa
ke Klinik , akan tetapi di sana tidak terdapat obat Oleh karena itu pasien di
bawa ke RSML.

2. Riwayat gangguan sebelumnya

a. Riwayat gangguan psikiatri
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (+)
b. Kondisi medis umum
Riwayat diabetes melitus dan hipertensi disangkal. Riwayat kejang
dan trauma kepala disangkal. Pasien tidak pernah mengalami sakit
berat
c. Penggunaan zat aktif dan alkohol
Riwayat memakai obat-obat terlarang, maupun minuman beralkohol
disangkal
3. Riwayat kehidupan pribadi
a. Riwayat masa kanak hingga masa dewasa muda
Pasien tidak ingat masa kanak – kanaknya. Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien menjalani pendidikan di sekolah dasar
sampai kelas 3 SD dikarenakan kesulitan ekonomi. Pada saat masa
remaja pasien memiliki banyak teman. Saat dewasa pasien bekerja
sebagai petani
b. Riwayat pendidikan
Pasien tidak lulus SD
c. Riwayat pekerjaan
Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai petani sambil memelihara
sapi. Saat ini pasien sudah tidak bekerja. Sehari-hari pasien hanya di
rumah,
d. Riwayat pernikahan
Pasien menikah 2 kali
e. Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama islam dan rajin beribadah
f. Aktivitas sosial
Saat dewasa pasien adalah orang yang tertutup, sehingga jarang
menjalin komunikasi dengan tetangga sekitar. Saat ini tetangga-
tetangga pasien sudah mengetahui kondisi pasien yang sedang sakit.
Mereka memaklumi jika pasien menghabiskan banyak waktu di
rumah dan jarang bersosialisasi dengan tetangganya
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik :
Pasien bersama anak dan menantu. Suami ke dua pasien sudah meninggal
10 tahun yang lalu, Anak pasien bekerja sebagai pedagang.
6. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya
 Pasien merasa bahwa pasien tidak sakit
7. Status Mental
Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien perempuan berusia 65 tahun berpenampilan sesuai usia.
Perawatan diri baik
b. Kesadaran
Compos Mentis
c. Perilaku dan aktivitas motorik
Tampak gelisah
d. Pembicaraan
Spontan, bicara lancar, lancar, volume kuat, artikulasi kurang jelas,
kualitas kurang, kuantitas berlebih
e. Sikap terhadap pemeriksa
Kurang Kooperatif
Mood dan Afek
Mood irritabel dan afek menyempit
Gangguan Persepsi
Halusinasi audiotorik +, adapun ilusi depersonalisasi dan
derealisasi belum di temukan
Pikiran
a. Proses pikir
Koheren, jawaban sesuai dengan pertanyaan yang diajukan dirasa
cukup, namun tidak ditemukan relevansi. Kontinuitas jawaban yang
disampaikan pasien tidak berhubungan dengan pertanyaan yang
diajukan namun masih dapat dimengerti (flight of ideas)
b. Isi pikir
Terdapat waham curiga
Fungsi Intelektual
a. Orientasi
Orietasi tempat, waktu, dan orang kesan baik
 b. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang, menengah, pendek, dan segera kesan
baik
c. Daya konsentrasi
Kesan baik, pasien dapat mempertahankan perhatian pada
pemeriksa
d. Kemampuan membaca dan menulis
Kesan kurang
e. Visuospasial
Kesan baik
f. Intelegensi dan daya informasi
Kesan baik
g. Kemampuan menolong diri sendiri
Kurang
Pengendalian Impuls
Pasien dapat tidak dapat mengendalikan impuls
Tilikan
Derajat 2, pasien sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan
membutuhkan pertolongan dan pada saat bersamaan pasien sekaligus
menyangkal penyakitnya
8. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
GCS : 456
Keadaan umum : tampak gelisah
Tanda vital: TD: 12/60 mmHg N: 80x/m RR: 20x/m S: 36,70C
Mata : sklera ikterik -/- conjungtiva anemis -/-
Leher: KGB dalam batas normal
Thoraks :
Cor: S1S2 tunggal reguler, murmur -, gallop-
Pulmo: Ves +/+, rh -/-, wh -/-
 Abdomen : flat, supel, BU + N, hepar & limpa tidak teraba, nyeri tekan
-, timpani
Ekstremitas : akral HKM, edema –

Hasil pembelajaran:
Formulasi Diagnostik
1. Aksis I
Skizofrenia paranoid
2. Aksis II
Tidak ada diagnosis
3. Aksis III
Tidak ada diagnosis
4. Aksis IV
Masalah ekonomi
5. Aksis V
GAF bernilai 40 -31

Evaluasi Multiaksial
1. Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20.1)
2. Aksis II :-
3. Aksis III :-
4. Aksis IV : Masalah ekonomi
5. Aksis V : GAF 40- 31

Rencana Penatalaksanaan
1. Farmakoterapi
Inf RL 500 cc
Inj. Miloz 2,5 mg
Inj Ranitidine 50 mg
p/o
 Resperidon 2 x 2 mg
2. Nonfarmakoterapi
Psikoterapi Suportif
Edukasi kontrol ke poli Sp. KJ

Prognosis
Faktor-faktor yang berpengaruh baik terhadap perjalanan penyakit pasien:
 Respons terhadap terapi baik
 Dukungan dari keluarga terhadap proses kesembuhan pasien
Sehingga prognosis pasien adalah sebagai berikut,
Ad vitam : bonam
Ad fungsional : bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

Pembahasan
Berdasarkan gejala yang diamati dan ditemukan, diagnosis mengarah
pada gangguan skizofrenia (F20). Adapun untuk menegakkan diagnosis
skizofrenia pasien harus memenuhi kriteria Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th Edition (DSM IV) atau International
Statistical Classification of Diseases (ICD-X ) Adapaun kriteria
berdasarkan DSM- IV, yaitu:
1. Berlangsung paling sedikit enam bulan.
2. Penurunan fungsi yang cukup bermakna, yaitu dalam bidang pekerjaan,
hubungan interpersonal, dan fungsi kehidupan pribadi.
3. Pernah mengalami psikotik aktif dalam bentuk yang khas selama periode
tersebut
4. Tidak ditemui gejala gejala yang sesuai dengan skizoafektif, gangguan
mood mayor, autisme, atau gangguan organik.
Berdasarkan kriteria diagnostik skizofrenia-F20 (PPDGJ III) harus ada
sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala
 atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) di bawah
ini: 2-3
1. “thought echo”, yaitu isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan; walaupun isinya
sama, namun kualitasnya berbeda; atau “thought insertion or withdrawal”,
yaitu isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion)
atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya
(withdrawal); dan “thought broadcasting”, yaitu isi pikirannya tersiar
keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;
2. “delusion of control”, yaitu waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatantertentu dari luar; atau “delusion of influence”, yaitu waham
tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
“delusion of passivity”, yaituwaham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar (tentang dirinya = secara jelas
merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus); “delusion perception”, yaitu pengalaman inderawi
yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat
mistik atau mukjizat;
3. Halusinasi auditorik, yaitu suara halusinasi yang berkomentar secara terus
menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien
diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau jenis
suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
4. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan
diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau
berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).
Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
1. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
 kandungan afekif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-
valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulanbulan;
2. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak
relevan, atau neologisme;
3. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduhgelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan
stupor;
4. Gejala-gejala “negatif”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi atau medikasi neuroleptika.
Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase
nonpsikotik prodormal). Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan
bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek
perilaku pribadi (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya
minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri
sendiri (selfabsorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
Gejala klinis skizofrenia secara umum dan menyeluruh telah
diuraikan di muka, dalam PPDGJ III skizofrenia dibagi lagi dalam tipe atau
kelompok yang mempunyai spesifikasi masing-masing. Berdasarkan gejala
pasien, diagnosis diarahkan ke skizofrenia dengan ciri paranoid. Adapun
ciri skizofrenia paranoid memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia. Sebagai
tambahan halusinasi dan/atau waham harus menonjol, yaitu : a) suara-suara
halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi
auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi
tawa; b) halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual,
atau lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol; c) waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau
passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka
ragam, adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/menonjol.
Pada pasien ini, keluhan-keluhan yang timbul sudah memenuhi
kriteria diagnostik untuk skizofrenia, yaitu berupa waham yang menetap,
dan adanya halusinasi auditorik dan hal ini sudah mulai dirasakan sejak
sejak 3 bulan lalu (kriteria DSM IV: 6 bulan), sedangkan kriteria ICD-X
/PPDGJ III adalah 1 bulan. Untuk skizofrenia paranoid, gejala pasien sudah
memenuhi kriteria meliputi dua hal, yaitu adanya halusinasi yang menetap
dan adanya waham, yaitu waham kebesaran di mana pasien merasa bahwa
dirinya diberi kekuatan untuk menyembuhkan dan mengemban tugas untuk
mengajak orang ke jalan yang benar.
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang
memberitahukan ada orang yang tidak menyukai dirinya. Menurut pasien,
bisikan ini sudah dia dengar sejak satu bulan sebelumnya dan bisikan ini
didengar saat pasien beraktivitas baik pagi dan siang hari, sehingga sesuai
dengan kriteria ICD-X, untuk skizofrenia (F.20. 1) adanya gejala-gejala
khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau
lebih (tidak untuk setiap fase nonpsikotik prodormal).
Untuk pemilihan obat, antipsikotik atipikal merupakan terapi pilihan
untuk penderita skizofrenia episode pertama karena efek samping yang
ditimbulkan minimal dan risiko untuk terkena tardive dyskinesia lebih
rendah. Biasanya obat antipsikotik membutuhkan waktu beberapa saat
untuk mulai bekerja. Sebelum diputuskan pemberian salah satu obat gagal
dan diganti dengan obat lain, para ahli biasanya akan mencoba memberikan
obat selama 6 minggu (2 kali lebih ama pada clozaril).
Keadaan relaps (kambuh) biasanya timbul bila penderita berhenti
minum obat. Untuk itu, sangat penting untuk mengetahui alasan mengapa
penderita berhenti minum obat. Terkadang penderita berhenti minum obat
 karena efek samping yang ditimbulkan oleh obat tersebut. Apabila hal ini
terjadi dokter dapat menurunkan dosis, menambah obat untuk efek
sampingnya, atau mengganti dengan obat lain yang efek sampingnya lebih
rendah. Pemberian obat dengan injeksi lebih mudah dalam penerapannya
untuk pasien yang tidak mau atau sulit teratur minum obat atau pada pasien
yang tidak efektif terhadap medikasi oral.Adapun obat antipsikotik yang
sering digunakan secara injeksi adalah Fluphenazine dan Haloperidol dan
sering digunakan untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan.
Adapun pada kasus ini, digunakan antipsikotik yang bersifat atipikal
seperti Risperidone dengan mekanimenya yaitu memblokade reseptor D2
sehingga menghambat aktivitas dopamine dan juga memblokade reseptor
serotonin (5-HT) sehingga sesuai untuk mengatasi simtom positif
(mesolimbik) dan juga simtom negatif (mesokorteks) Memiliki efek
samping gejala ekstrapiramidal(EPS) yang minimal dan juga memiliki
kelebihan yaitu memiliki efek antimuskarinik dan anti histaminergik.

Pembimbing Pembimbing

dr.H. Umi Aliyah, M.Kes dr. Suhariyanto, Sp.BS