I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Status Pernikahan
Alamat
Pasien datang ke IGD

: Indra Putra
: Laki-laki
: 25 tahun
: Islam
: Minangkabau
: Sekolah Dasar (tidak lulus)
: Petani
: Belum Menikah
: Alahan Panjang
RSJ HB Saanin Padang tanggal 24 Juli 2015 di antar

keluarga.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data di peroleh dari :
Autoanamnesa pada tanggal 01 agustus 2015
Alloanamnesa pada Tn. J ( Kakak kandung pasien) tgl 08 agustus 2015
A. Keluhan Utama
Pasien gaduh gelisah sejak 1 hari sebelum masuk RS.
B. Riwayat penyakit sekarang
- Pasien gaduh gelisah sejak 1 hari sebelum masuk RS.
- Pasien marah-marah tanpa sebab.
- Emosi labil, gampang marah, merasa curiga terhadap semua orang.
- Sebelumnya pasien pernah depresi sejak 1 tahun yang lalu dan mendapat
pengobatan. Setelah pengobatan beberapa bulan, pasien berhenti konsumsi
obat. Pasien putus obat 4 bulan sebelum masuk RS. Selama 4 bulan setelah
putus obat, pasien kembali merasa depresi, hilang semangat, mendengar
bisikan-bisikan, dan tidak bisa beraktifitas seperti biasa. Dan 1 hari
-

sebelum masuk RS pasien mulai gaduh gelisah, marah-marah tanpa sebab.

Pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan yang mengomentari tentang

dirinya, melihat bayangan di sangkal pasien.

Pasien mengaku sebelum masuk RS, pasien merasa putus asa, tidak ada

semangat, tidak ada motivasi untuk beraktifitas.

Pasien sering merasa curiga terhadap orang-orang yang membicarakan
tentang dirinya

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Psikiatri
Tahun 2014 pasien merasa sangat depresi diakibatkan tidak ada lagi teman
untuk berbagi cerita dimana pada saat itu semua teman-teman pasien telah

menikah dan sibuk dengan kegiatan masing-masing dan pasien sendiri belum
menikah. Sehingga pasien merasa tidak ada lagi orang yang bisa untuk
berbagi cerita dan berkumpul sehingga pasien merasa kesepian dan merasa
depresi. Keluarga akhirnya membawa pasien ke seorang psikiater dan
mendapat pengobatan. Selama pengobatan pasien kembali ada motivasi dan
mulai beraktifitas seperti biasa. Sekitar 4 bulan sebelum pasien masuk RS,
pasien putus pengobatan dan kembali merasa depresi dan kehilangan
motivasi. Dan 1 hari sebelum masuk RS pasien tiba-tiba marah-marah
tanpa sebab sehingga keluarga membawa pasien ke IGD RSJ HB Saanin
Padang.
2. Riwayat Medis
Pasien pernah terjatuh di kamar mandi dan trauma pada bagian kepala
sebanyak 2x pada tahun 2013.
Pasien pernah demam tinggi selama 2 hari saat lebaran dan pasien berobat
ke dokter, pasien sembuh setelah pengobatan.
3. Riwayat penggunaan alkohol dan zat adiktif lainnya
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol. Pasien
merupakan seorang perokok.

D. Riwayat Pribadi
1. Prenatal dan perinatal
Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, menangis spontan, kejang
tidak ada, biru tidak ada.
2. Masa kanak awal (sampai usia 3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
3. Masa kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Mudah
bergaul dan memiliki banyak teman.
4. Masa kanak akhir (pubertas hingga remaja)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Mudah
bergaul dan memiliki banyak teman.
5. Masa dewasa
o Riwayat pekerjaan
Pasien membantu orang tuanya sebagai petani.
o Riwayat hubungan dan perkawinan
Pasien belum menikah dan tidak memiliki hubungan khusus.
o Riwayat seksual

Pasien tidak mempunyai riwayat penyimpangan seksual, pelecehan

seksual, maupun seks bebas.
o Riwayat pendidikan
Pasien tidak selesai dalam pendidikan sekolah dasar.
o Agama
Pasien seorang muslim.
o Aktivitas sosial
Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tua dan saudaranya.
o Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum apapun.
6. Mimpi dan fantasi
Pasien memiliki mimpi untuk sembuh, keluar dari rumah sakit, dan menikah
setelah keluar dari rawatan RSJ HB Saanin Padang
E. Riwayat Keluarga

Ket : O = pasien
III. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Nafas
Suhu
Status Gizi
Status kardiovaskular
Status respiratorik
Kelainan khusus

: sakit ringan
: compos mentis coopertaif
: 120/80 mmHg
: 84x/menit
: 18x/menit
: tidak dilakukan
: baik
: dalam batas normal, tidak ada keluhan
: dalam batas normal, tidak ada keluhan
: tidak ada kelainan

IV. STATUS NEUROLOGIS

GCS
Tanda rangsang meningeal
Motorik

: 15 (E4 M6 V5)
: kaku kuduk (-)
: 555 555
555 555

V. STATUS MENTAL
Kesadaran
Kontak
Penampilan
Psikomotor
Mood
Afek
Persepsi
Proses pikir
Isi pikir
Orientasi
Daya ingat
Pengendalian impuls
RTA
Insight

: Compos mentis cooperatif

: Cooperatif, bersahabat
: Laki-laki, sesuai usia, rapi
: Tenang
: Hypertym
: Luas, serasi
: Tidak terganggu
: Flight of idea
: Tidak terganggu
: Waktu, tempat, dan personal baik
: Jangka panjang baik,
Jangka sedang baik,
Jangka pendek baik
: Baik
: Tidak terganggu
: Tidak terganggu, derajat 6

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

1. Aksis 1
Berdasarkan pemeriksaan, pada pasien tidak ditemukan adanya tanda-tanda
gangguan mental organik (F0). Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat (F1) dapat di singkirkan sebagai pencetus gangguan mental saat
ini.
Pasien memiliki gejala pembicaraan yang tidak relevan akibat gangguan
proses pikir, keadaan gaduh gelisah, waham referensi, halusinasi audiotorik,
gangguan mood, afek luas, serasi, kehilangan minat, berkurangnya energi, dan
menurunnya kinerja sosial selama kurun waktu 1 tahun. Berdasarkan gejala
tersebut maka pasien memenuhi kriteria diagnosa untuk skizoafektif tipe depresi
(F25.1) yang masih di differential diagnose dengan skizofrenia paranoid (F20.0)
dan skizofrenia hebefrenik (F20.1).
Dari perjalanan penyakit, terdapat perbaikan gejala pada episode pertama
namun masih ditemukan mood depresi dan halusinasi audiotorik. Pada episode
kedua gejala tidak hilang sepenuhnya. Pada saat pasien masuk rumah sakit,
mood pasien berubah hypertym, dengan afek yang luas, dan disertai halusinasi
audiotorik sehingga pasien di diagnosis sebagai gangguan afektif bipolar,
episode kini manik dengan gejala psikotik (F31.2) dengan differential diagnose
skizoafektif tipe campuran (F25.2) dan skizoafektif tipe manik (F25.0).
4

2. Aksis 2
Saat ini belum ada diagnosis untuk ciri atau gangguan kepribadian pada
pasien karena belum ada data yang cukup dan sesuai untuk menegakkan kriteria
diagnosisnya.
3. Aksis 3
Pasien tidak memiliki gangguan kondisi medik umum.
4. Aksis 4
Pasien memiliki masalah dalam lingkungannya dimana pasien merasa
kehilangan teman seusianya untuk melakukan aktifitas seperti biasa karena
teman-temannya saat itu sudah berkeluarga. Pasien juga memiliki riwayat putus
obat karena kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan pasien.
5. Aksis 5
Menggunakan skala Global Assessment of Functioning (GAF), GAF
Current sebesar 80 dan GAF Highest Level of The Year (HLPY) pasien yaiut
kondisi terbaik pasien selama 1 tahun terakhir sebesar 70. Hal ini menunjukkan
saat ini gejala bersifat sementara dan dapat diatasi pasien, dimana pasien dalam
disabilitas sosial yang ringan-baik. Satu tahun terakhir terdapat gejala ringan
dan menetap, disabilitas pasien ringan dalam sosial dan pekerjaan sehari-hari.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1
: Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik
(F31.2) DD/ skizoafektif tipe campuran (F25.2) dan skizoafektif tipe
Aksis 2
Aksis 3
Aksis 4

manik (F25.0).
: Belum ada diagnosa
: Tidak ada diagnosa
: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan ketidakpatuhan
meminum obat karena pasien kurangnya pengetahuan tentang penyakit

Aksis 5

dan pengobatan.
: Global Assessment of Functioning Current = 80, Highest Level of The
Year = 70

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: bonam
: bonam
: dubia ad bonam

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

a. Terapi non farmakologis
1) Kepada pasien

 Memberikan edukasi tentang penyakit dan gejala-gejala yang ada pada

pasien.
Memberikan informasi tentang obat, cara minum obat, manfaat
penggunaan obat, lama pengobatan, dan kontrol pengobatan.
Memberikan informasi tentang efek samping obat.
Memberikan motivasi kepada pasien untuk semangat dalam menjalani
kehidupan, mulai mencari tujuan hidup, mencari cita-cita yang mungkin
akan membuat pasien semangat dalam mengejar impiannya tersebut.
Menganjurkan pasien untuk tetap rajin beribadah agar emosi dalam
dirinya terjaga dan dapat di atasi oleh pasien.
2) Kepada keluarga pasien
Memberikan edukasi dan informasi kepada keluarga pasien tentang
kondisi pasien, penyakit yang diderita pasien, perjalanan penyakit yang
diderita pasien serta prognosis yang mungkin akan dicapai pasien.
Memberikan informasi tentang obat, cara minum obat, manfaat
penggunaan obat, lama pengobatan, dan kontrol pengobatan dan agar
keluarga dapat mendampingi pasien dalam kontrol pengobatannya.
Memberikan informasi tentang efek samping obat yang di dapatkan oleh
pasien.
Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya hubungan dan
dukungan di dalam keluarga terutama dalam pendampingan pengobatan
untuk mencegah kekambuhan pada pasien.
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien pentingnya motivasi dari
keluarga untuk pasien.
Memberikan edukasi kepada keluarga agar segera memberitahukan
kepada petugas kesehatan tentang gejala-gejala yang mungkin akan
timbul pada saat pengobatan.
b. Terapi farmakologi
Risperidon 2 x 2mg
Diazepam 1 x 5mg
THP 1 x 2mg
X. ANALISIS KASUS
Pasien laki-laki berusia 25 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD RSJ HB
Saanin Padang dengan keluhan gaduh gelisah 1 hari sebelum masuk RS. Saat itu
pasien marah-marah tanpa sebab dan merasa curiga ke semua orang. Pasien

mengaku mendengar bisikan yang mengomentari tentang dirinya. Pasien juga

merasa putus asa, tidak ada semangat dan motivasi untuk beraktifitas.
Sebelumnya pada tahun 2014 pasien merasa sangat depresi dikarenakan tidak
ada lagi teman seusianya yang dapat diajak untuk berbagi cerita karena semua
temannya telah menikah dan sibuk dengan kegiatan masing-masing, sementara
pasien sendiri belum menikah, yang akhirnya membuat pasien merasa kesepian,
depresi, bicara sendiri, sering merasa curiga dan mendengar bisikan yang
mengomentari tentang dirinya. Keluarga kemudian membawa pasien ke psikiater
dan mendapat pengobatan selama 8 bulan, dan pasien kembali semangat dan mulai
beraktifitas seperti biasa. Namun sekitar 4 bulan sebelum masuk RS, pasien putus
obat dan kembali kehilangan motivasi dan depresi.
Di akui oleh keluarga pasien, bahwa pasien pernah mengalami trauma kepala
sebanyak 2x pada tahun 2013 dan baru pertama kali membawa pasien k RSJ HB
Saanin Padang untuk dirawat. Pasien juga mengalami demam tinggi selama

hari saat lebaran dan sembuh setelah pengobatan. Di keluarganya, tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dengan pasien. Sehingga pada tanggal 24 Juli 2015,
didapatkan diagnosa Skizoafektif Tipe Depresi dengan differential diagnose
Skizofrenia Paranoid dan Skizofrenia Hebefrenik.
Namun pada saat diwawancara pada tanggal 7 Agustus 2015, pasien mengaku
tidak lagi merasa sedih dan depresi sejak sehari setelah masuk bangsal karena sudah
mendapat teman yang dapat di ajak cerita. Dan dari wawancara pasien hanya
ditemukan adanya afek yang luas, mood yang hypertym, banyak bicara dan flight of
idea. Diagnosa berubah menjadi Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik
dengan Gejala Psikotik dengan differential diagnose Skizoafektik Tipe Campuran
dan Skizoafektif Tipe Manik.
Prognosis pada pasien ini bonam terutama apabila pasien dapat mengatasi
masalah sosial lingkungan yang menjadi pencetus gangguan kejiwaan yang di
derita pasien.
XI.

KURVA PERJALANAN PENYAKIT

XII.

DISKUSI MASALAH
Berdasarkan hasil anamnesa (autoanamnesa dan alloanamnesa) didapatkan
gejala psikotik dan adanya mood yang menonjol. Awalnya di diagnosis dengan
Skizoafektif tipe depresi. Setelah didiagnosa lebih dalam dan berpedoman pada
rujukan ringkas dari PPDGJ III, didapatkan diagnosa akhir Gangguan Afektif
Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (F31.2) dengan pedoman
diagnostik: (a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania
dengan gejala psikotik (F30.2); dan (b) Harus ada sekurang-kurangnya satu
episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa
lampau. Hal ini didasari karena pada episode pertama pasien mendapat serangan
depresif dan adanya gejala psikotik kurang lebih 1 tahun yang lalu, dan hilang
setelah pengobatan. Dan pada episode kedua, pasien kembali mengalami
serangan depresif dengan adanya gejala psikotik kembali akibat pengobatan
yang terputus dan masalah lingkungan sosial. Setelah 1 hari dirawat di RSJ HB
Saanin Padang, tiba-tiba mood pasien mengalami perubahan dari depresif ke
mania. Sehingga syarat untuk menegakkan diagnosa Gangguan Afektif Bipolar
Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik terpenuhi.
Dalam pemberian terapi farmakologis, pada salah satu sumber, lithium
carbonate merupakan obat anti-mania yang diberikan kepada pasien dengan
gejala sindrom mania. Sindrom mania yang di dapatkan pada pasien berupa :
a. Dalam jangka waktu paling sedikit 1 minggu, hampir setiap hari terdapat
keadaan afek (mood, suasana perasaan) yang meningkat, ekspresif atau
iriitabel.
b. Keadaan tersebut disertai 4 gejala berikut :
Lebih banyak berbicara dari lazimnya
Flight of idea
Rasa harga diri yang melambung
Mudah teralih perhatian

c. Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam

gejala : penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial, dan
melakukan kegiatan rutin
Dan lama pemberian Lithium Carbonate harus diteruskan sampai lebih dari
6 bulan setelah gejala-gejala mereda. Namun pada pasien ini, tidak diberikan
lithium carbonat, padahal gejala sindrom mania akut telah terpenuhi.
XIII.

SARAN
Untuk terapi farmakologis yang dianjurkan adalah
- Mood stabilizer : Carbamazepine 2x200mg
- Anti-psikotik
: Risperidon 2x1mg

DAFTAR PUSTAKA
1.

Elvira, Sylvia D. Hadisukanto, Gitayanti. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas

2.

Kedokteran Universitas Indonesia; Jakarta.2013.Hal:199-227

Maslim, dr Rusdi Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika
Atmajaya; Jakarta.2001.Hal 44-58

3.

Maslim, dr Rusdi Sp.KJ. Panduan Praktis Pengunaan Klinis Obat Psikotropik

Edisi Ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya;
Jakarta.2007.Hal 31-35

10