Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Refleksi Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

SKIZOFRENIA

Oleh
Indah Permata Sari
NIM. 1910017029

Pembimbing
dr. H. Jaya Mualimin, Sp. KJ., M. Kes., MARS

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Januari 2021
I. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Identitas Pasien
Nama : MB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 25 tahun
Agama : Katolik
Suku : Dayak
Status Marital : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kutai Barat

Autoanamnesis (tanggal 12 Januari 2021)

A. Keluhan Utama
Suka mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku dibawa ke RSJD Atma Husada diantar pamannya
sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan dirinya sering mengamuk tanpa
sebab yang jelas dengan orang sekitar. Saat mengamuk, timbul perasaan
dalam diri pasien untuk mengambil Mandau dan membunuh orang. Hal ini
disebabkan pasien mendengar bisikan dan melihat sesosok bayangan. Pasien
mengaku setelah melihat bayangan tersebut, langsung timbul masalah.
Kemudian, pasien mengatakan pada tahun 2013, pasien sempat
berkuliah di Unmul selama 3 semester sambil bekerja sebagai pelayan
hotel namun tidak berlangsung lama karena pasien merasa tertekan setelah
diputus pacar dan kondisi ekonomi yang memburuk. Setelah itu, pasien
berangkat ke Banjar Baru untuk menemui kerabat dekat. Pasien mengaku
saat berada di sana, ia sering membentak dan mengamuk ke semua orang
sehingga sempat dimasukkan ke RSJ Banjar Baru oleh saudaranya.
Pasien juga mengancam jika keinginannya tidak dituruti, maka ia
akan bunuh diri. Hal ini pernah juga dilakukan saat pasien SMA. Pasien

1
 mengancam akan bunuh diri jika tidak dibelikan motor. Sehari-hari pasien
tinggal dengan pamannya di Sempaja, dan sering berkelahi dengan
pamannya. Pasien juga mengaku sulit tidur dan biasanya akan merokok
serta minum kopi seharian.

C. Heteroanamnesis
Paman pasien (Tn.R)
Pasien dibawa ke rumah sakit tanggal 25 Desember 2020 karena
penyakitnya kambuh kembali. Pasien sering bicara sendiri, berteriak serta
mengamuk dengan membawa Mandau untuk bunuh orang. Awalnya tahun
2014, pasien dibawa oleh kakak ipar ke RSJ Atma Husada karena keluhan
yang sama. Kemudian pasien keluar rumah sakit, tinggal dengan tante di
kampung dan jarang minum obat. Sekitar tahun 2016-2017, pasien
menunjukkan gejala yang sama seperti mengamuk dan ingin melukai orang
lain dan berlanjut hingga sekarang. Menurut pamannya, kemungkinan hal
ini disebabkan faktor ekonomi dan kurangnya perhatian dari orang tua.
Orang tua pasien bercerai saat pasien berada di sekolah dasar dan pasien
ikut ayahnya. Ibu pasien menikah lagi di Kalimantan Tengah.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit jiwa sejak tahun 2014 dan sering
keluar masuk. Tidak ada riwayat diabetes, hipertensi dan alergi.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien sudah meninggal karena komplikasi penyakit jantung.

2
F. Genogram

Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara, ayah pasien telah meninggal
tahun 2000.

G. Riwayat Hidup Pasien

1. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
 0 – 1 tahun : lahir normal, cukup bulan, tidak tahu berat badan saat
lahir, langsung menangis setelah lahir, dan tidak ada kecacatan waktu
lahir.
 1 – 3 tahun : pasien mendapatkan asi selama dua tahun, tidak memiliki
gangguan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Masa Kanak Pertengahan (3-5 tahun)
 Masa Kanak Pertengahan (3 – 5 tahun) : tidak memiliki gangguan
pertumbuhan dan perkembangan. Termasuk anak yang pendiam
dibandingkan anak seusianya.
3. Masa Kanak Akhir (5 – 13 tahun) : pasien sering berkelahi dengan teman
sebayanya.
4. Masa Remaja (13 – 21 tahun) : pasien putus kuliah karena masalah
ekonomi dan suka mengamuk sambil membawa Mandau. Pasien juga

3
 berhenti dari tempat kerja sebagai pelayan hotel
5. Dewasa : Pasien belum menikah dan sekarang tinggal bersama pamannya
di Samarinda

Riwayat pekerjaan: saat ini pasien tidak bekerja

Riwayat Perkawinan: pasien belum menikah

H. Status Fisik
Tanda Vital
T = 120/80 mmHg N= 72x/mnt RR= 18x/mnt
Keadaan Gizi : dalam batas normal
Kepala : dalam batas normal
Toraks
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Abodemen : dalam batas normal
Ekstrimitas : dalam batas normal

I. Status Neurologik
GCS : E4V5M6
Refleks Fisiologis :+
Refleks Patologis :-

J. Status Psikiatrik
Keadaan Umum : tampak sehat
Sikap / Tingkah Laku : kooperatif, pembawaan tenang
Kesadaran : komposmentis
Kontak / rapport : normal
Atensi / Konsentrasi : normal
Orientasi : Waktu normal; Tempat normal; Orang normal
Mood / Afek : Mood eutimia, afek sempit

4
 Proses Berfikir : arus pikir asosiasi longgar
Persepsi : halusinasi (+), waham (-)
Intelegensi : kecerdasan sesuai taraf pendidikan
Psikomotor : tidak ada gerakan repetitif
K. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Laboratorium : dalam batas normal
2. Assesment Tools
 BDI / HDRS / Zung
 Geriatrik Depression Scale (GDS )
 PANSS
 MMSE

L. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated)
Diagnosis banding:
F 31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan
Gejala Psikotik
F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan keluarga
Aksis V : GAF Scale 70-61, gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik

J. Penatalasanaan
1. Psikofarmaka : Haloperidol 5-15 mg/hari 2x/hari po
Triheksipenidil 2 mg/hari 2x/hari po
2. Psikoterapi :
- Terapi kognitif-perilaku
- Terapi suportif

K. Usul Pemeriksaan : tidak ada usul pemeriksaan

5
L. Prognosis : bonam karena masih ada paman kandung yang mau merawat
pasien.
M. Diskusi / Saran : tidak ada